国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

外傷致頭臂干內(nèi)膜損傷后閉塞合并腦梗死鑒定1例

2017-11-30 05:22:39程荷英李春曉黃建松吳榮波
法醫(yī)學(xué)雜志 2017年5期
關(guān)鍵詞:椎動脈鎖骨斑塊

程荷英,李春曉,黃建松,吳榮波

(1.常州市德安醫(yī)院司法鑒定所,江蘇 常州 213000;2.常州市中級人民法院,江蘇 常州 213000)

外傷致頭臂干內(nèi)膜損傷后閉塞合并腦梗死鑒定1例

程荷英1,李春曉1,黃建松1,吳榮波2

(1.常州市德安醫(yī)院司法鑒定所,江蘇 常州 213000;2.常州市中級人民法院,江蘇 常州 213000)

法醫(yī)學(xué);腦梗死;頭臂干;血管內(nèi)膜;頸總動脈;鎖骨下動脈;動脈夾層

1 案 例

1.1 案例摘要

王某,男,54歲,2015年2月28日因“交通事故致胸部外傷疼痛5 h伴胸悶”入院。查體:T 37.1℃,P 76 次/min,R 20 次/min,BP 16/8.8kPa(120/66mmHg)。神清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射可。抬頭時頸部疼痛,雙側(cè)胸部多發(fā)壓痛,胸廓擠壓征陰性,右上肢強迫上舉位、麻木、活動稍受限,右手溫度低、麻木、稍發(fā)紺,右手橈動脈無法捫及,余肢體活動正常。既往體健,否認有高血壓、冠心病、糖尿病史等。數(shù)小時后查體見神志清楚,語言欠流利,頸軟無抵抗,右側(cè)瞳孔較對側(cè)稍大,伸舌居中。左側(cè)肢體肌力0級,右上肢肌力4級,右下肢肌力5級,右手皮溫較對側(cè)明顯降低,伴輕度發(fā)紺。左側(cè)頸動脈搏動(++),右側(cè)頸動脈搏動(-),左側(cè)橈動脈搏動(++),右側(cè)橈動脈搏動(-),雙側(cè)股動脈搏動(++),雙足背動脈搏動(+),雙下肢無水腫,無皮溫異常。經(jīng)醫(yī)院診斷為右側(cè)頸動脈外傷后閉塞、右鎖骨下動脈外傷后閉塞、右上肢動脈缺血、左側(cè)肢體外傷后偏癱、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。于2015年3月1日行“無名動脈造影,右鎖骨下動脈、右頸總動脈取栓、球囊擴張+支架置入術(shù)”。手術(shù)經(jīng)過:游離右側(cè)頸總動脈,動脈周圍組織結(jié)構(gòu)清晰,無滲出、炎癥,動脈整體發(fā)白缺血表現(xiàn),觸之較軟,近遠端繞帶備用,阻斷斷端防止血栓脫落。游離右肱動脈,無搏動性,逆行穿刺置6F鞘,經(jīng)鞘導(dǎo)入,導(dǎo)絲導(dǎo)管配合至無名動脈分叉處受阻,多次嘗試進入主動脈弓失敗。逆行穿刺右股動脈,至升主動脈LAO 45°造影示Ⅲ型弓,弓上三處開口無明顯異常,左側(cè)頸總、左鎖骨下動脈顯影正常,右側(cè)頸總動脈未顯影,無名動脈近分叉處內(nèi)膜破裂,右側(cè)鎖骨下動脈緩慢通過右側(cè)椎動脈顯影,雙側(cè)大腦前、大腦中動脈顯影,右側(cè)大腦前、中動脈通過左側(cè)代償顯影,左側(cè)明顯優(yōu)勢椎動脈,右側(cè)椎動脈逆向血流。多處嘗試通過股動脈開通無名動脈失敗。逆行穿刺右頸總動脈,導(dǎo)入導(dǎo)絲順利進入主動脈弓,嘗試經(jīng)右頸總動脈、右鎖骨下動脈使用雙腔取栓導(dǎo)管取栓,未見明顯血栓。經(jīng)右頸總動脈導(dǎo)入覆膜支架1枚,自無名動脈開口釋放,完全覆蓋碎裂內(nèi)膜區(qū)血管至右頸總動脈,拔除右頸總動脈導(dǎo)絲、導(dǎo)管、導(dǎo)鞘,噴血佳,無血栓組織噴出。再次升主動脈造影見右頸總動脈顯影通暢,流速可,雙側(cè)大腦前、大腦中動脈顯影正常,雙側(cè)椎動脈顯影如前。2015年4月13日經(jīng)醫(yī)院診斷為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死伴出血,雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后、右鎖骨下動脈閉塞。2015年7月10日頸動脈計算機體層攝影血管造影(computed tomography angiography,CTA)+仿真血管鏡報告單示主動脈弓、左側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈及椎動脈結(jié)構(gòu)、位置、走行正常,未見明顯動脈硬化性狹窄及易損斑塊;右側(cè)頸總動脈支架置入中,支管所在的管腔尚通暢,右側(cè)椎動脈全程較左側(cè)椎動脈細,中段局部充盈不佳、顯示不清。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

1.2.1 體格檢查(2016年3月18日)

攙扶入診室,神志清,回答切題,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射尚可,無面癱。呼吸平穩(wěn),口唇未見發(fā)紺,雙側(cè)胸廓對稱無畸形,胸廓擠壓征(-)。左肩關(guān)節(jié)肌力3+級,左肘關(guān)節(jié)肌力3級,左腕及左手指肌力0級,左肘屈曲位畸形。左下肢肌力5-級,左下肢肌張力稍高,左膝關(guān)節(jié)屈曲尚可,伸展受限,左側(cè)肢體腱反射亢進。右側(cè)肢體肌力、肌張力尚可,右上肢橈動脈搏動較對側(cè)稍弱,生理反射存在,病理反射未引出。左上肢遠端深、淺感覺減退,其余肢體深、淺感覺均正常。

1.2.2 閱片所見

2015年2月28 日胸部增強CT片示:主動脈弓及左鎖骨下動脈和左頸總動脈顯示清晰,未見明顯動脈硬化性狹窄及易損斑塊;雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右上縱隔及胸廓入口處見高密度影,增強后頭臂干局部增粗,動脈期無造影劑充盈,見細小側(cè)支循環(huán)建立。提示右上縱隔血腫伴頭臂干損傷并閉塞(圖1)。

圖1 受傷當日胸部增強CT片

損傷當天10:45顱腦CT平掃片示:顱內(nèi)未見明顯異常(圖2A)。損傷當天23:37顱腦增強CT示:雙側(cè)對比右側(cè)顳葉皮質(zhì)中見強化細小血管影,顱內(nèi)未見新發(fā)血管梗塞征象。結(jié)合臨床提示右側(cè)顳葉異常血流,腦梗死可能(圖2B)。2015年3月19日顱腦CT平掃示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影,其內(nèi)見散在高密度出血灶,提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死伴少量出血(圖 2C)。

2015年7月10 日頸動脈CTA示:主動脈弓、左側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈及椎動脈結(jié)構(gòu)、位置、走行正常;右側(cè)頸總動脈支架置入中,支管所在的管腔尚通暢,右側(cè)椎動脈全程較左側(cè)椎動脈細,中段局部充盈不佳、顯示不清(圖3)。

圖2 顱腦CT片

圖3 術(shù)后4個月頸動脈CTA

2 討 論

頭臂干又稱無名動脈,位于胸腔內(nèi)脊柱前方,位置較深,不易被損傷[1],是主動脈弓向右側(cè)發(fā)出的第一大分支,短而粗,進一步發(fā)生右鎖骨下動脈和右頸總動脈。右鎖骨下動脈主要分支有右側(cè)椎動脈和腋動脈,右頸總動脈分為右側(cè)頸內(nèi)動脈及右側(cè)頸外動脈,腦的供血主要來源于頸內(nèi)動脈和椎動脈[2]??梢婎^臂干的狹窄或閉塞是造成腦缺血改變甚至腦梗死的重要原因,從而出現(xiàn)軀體運動、感覺及語言功能的改變;同時頭臂干閉塞會導(dǎo)致右上肢動脈供血障礙,從而出現(xiàn)右上肢的缺血表現(xiàn)[3-6]。

胸部遭受直接暴力作用做減速運動、扭轉(zhuǎn)運動,移動的心臟強力牽扯大血管,致血管壁撕裂[7]。本案中王某受傷當時有嚴重的胸部外傷史(右側(cè)上胸壁多發(fā)肋骨骨折、右上縱隔血腫形成等),手術(shù)記錄中提示頭臂干近分叉處內(nèi)膜破裂,考慮為嚴重胸部外傷史使頭臂干遭受牽扯,致頭臂干內(nèi)膜撕裂。據(jù)手術(shù)記錄記載王某經(jīng)右側(cè)頸總動脈、右側(cè)鎖骨下動脈使用雙腔取栓導(dǎo)管未見明顯血栓、經(jīng)右頸總動脈導(dǎo)入覆膜支架1枚,自頭臂干開口釋放,完全覆蓋碎裂內(nèi)膜區(qū)血管至右頸總動脈,拔除右側(cè)頸總動脈導(dǎo)絲、導(dǎo)管、導(dǎo)鞘,噴血佳,無血栓組織噴出??梢娖漕^臂干內(nèi)膜損傷后并非血栓形成而閉塞,用覆膜支架覆蓋碎裂內(nèi)膜區(qū)后,頭臂干閉塞明顯改善,考慮為頭臂干內(nèi)膜局部撕裂,受到強有力的血液沖擊,內(nèi)膜逐步剝離、擴展,損傷局部形成動脈夾層擠壓動脈管腔,有時內(nèi)膜和中層完全內(nèi)翻形成假性狹窄[7],從而導(dǎo)致頭臂干損傷處的閉塞。

頭臂干閉塞后直接影響右側(cè)腋動脈血供,故傷后首先出現(xiàn)了右上肢皮溫低、麻木、發(fā)紺、橈動脈搏動無法捫及等右上肢缺血癥狀。由于傷者明顯左側(cè)優(yōu)勢椎動脈,右側(cè)鎖骨下動脈起始段閉塞后,動脈內(nèi)壓明顯降低,左側(cè)椎動脈血流通過椎-基底動脈交匯處反流向右側(cè)椎動脈,最后流至遠端的右側(cè)鎖骨下動脈。正常情況下,Willis環(huán)兩側(cè)的壓力相等,前交通動脈不開放,頭臂干閉塞時右側(cè)頸總動脈和頸內(nèi)動脈壓力明顯降低,前交通動脈開放,血流從左側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈和右側(cè)大腦前動脈流向右側(cè)頸總動脈[8]。與傷者手術(shù)記錄中記載“右側(cè)鎖骨下動脈緩慢通過右側(cè)椎動脈顯影”“右側(cè)椎動脈逆向血流”“右側(cè)大腦前、中動脈通過左側(cè)代償顯影”的表現(xiàn)吻合,通過以上兩種竊血方式代償,右側(cè)大腦半球在早期未出現(xiàn)缺血表現(xiàn),故傷者傷后未立即出現(xiàn)左側(cè)偏癱情況。根據(jù)文獻[8-9]報道,若頭臂干重度狹窄或閉塞后,動脈內(nèi)壓力下降,血流達峰時間延遲,遠端顱內(nèi)小動脈及毛細血管床擴張,外周阻力下降,同時會伴有側(cè)支循環(huán)的建立。故傷后數(shù)小時(2015年2月28日23:37)增強CT雖未出現(xiàn)明顯的梗死灶,但從右側(cè)顳部異常強化的細小血管影,可以推斷右側(cè)顳部已經(jīng)存在腦血流異常表現(xiàn),故傷后數(shù)小時臨床表現(xiàn)上逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱、語言欠流利、右側(cè)瞳孔較左側(cè)稍大等腦梗死癥狀,結(jié)合傷后19d(2015年3月19日)顱腦CT顯示腦梗死的部位與其受傷數(shù)小時后(2015年2月28日23:37)頭顱CT增強的異常強化的細小血管影位置基本吻合,可以推斷其傷后數(shù)小時右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死已經(jīng)發(fā)生。

根據(jù)病史記載,王某無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史等,受傷當天(2015年2月28日)胸部增強CT示主動脈弓及左側(cè)鎖骨下動脈和左側(cè)頸總動脈顯示清晰,未見明顯動脈硬化性狹窄及易損斑塊;術(shù)后頸動脈CTA+仿真血管鏡報告單示主動脈弓、左側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈及椎動脈結(jié)構(gòu)、位置、走行正常,未見明顯動脈硬化性狹窄及易損斑塊,手術(shù)記錄中亦未發(fā)現(xiàn)有明顯的動脈斑塊及狹窄,可以排除其存在導(dǎo)致頭臂干閉塞的自身性疾病的病理基礎(chǔ)。

綜上所述,王某符合胸部遭受直接暴力作用下導(dǎo)致頭臂干內(nèi)膜撕裂,頭臂干內(nèi)膜撕裂后局部形成動脈夾層,壓迫動脈管壁導(dǎo)致頭臂干閉塞,頭臂干閉塞后導(dǎo)致右側(cè)椎動脈供血障礙,引起右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死形成,可見王某的頭臂干閉塞及右側(cè)基底節(jié)區(qū)的腦梗死與本次外傷之間存在直接因果關(guān)系。

頭臂干位于胸腔內(nèi),位置較深,如王某這樣直接導(dǎo)致?lián)p傷的可能性較小,頭臂干狹窄或閉塞絕大多數(shù)與動脈粥樣硬化導(dǎo)致的斑塊脫落或血栓形成有關(guān)。由于主動脈特有形態(tài),頭臂干開口和主動脈峽部處于收縮期血流剪切力較低部位,易形成斑塊;在舒張期又受到高的逆轉(zhuǎn)血流剪切力影響,斑塊容易破裂、脫落或繼發(fā)血栓,導(dǎo)致卒中事件發(fā)生[10-11]。故在鑒定過程中要特別注意傷者是否有頭臂干血管病變,如頭臂干存在形態(tài)不規(guī)則的易損斑塊等,特別是對于有動脈粥樣硬化危險因素的人群要注意篩查;少數(shù)頭臂干血栓還可繼發(fā)于大動脈炎、腎病綜合征、抗心磷脂抗體綜合征等,應(yīng)注意上述病因的篩查[12]。對于存在頭臂干血管病變,又存在明確胸部外傷史的患者,要明確頭臂干狹窄或閉塞的原因,結(jié)合手術(shù)記錄、胸部血管超聲、CTA等,來確定損傷的部位與性質(zhì),排除是否存在動脈粥樣硬化性斑塊,若為血栓形式導(dǎo)致閉塞,要尋找血栓形成的原因,先分析外傷與后果的因果關(guān)系,再對損傷參與程度予以評定。

[1]王虹,王龍,張同圓.頭臂干動脈損傷的急診麻醉處理[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(2):172.

[2]柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:232-238,455-458.

[3]EISEN L K,CUNNINGHAM J D,AUFSES A J.Intussusception in adults:institutional review[J].J Am Coll Surg,1999,188(4):390-395.

[4]OLSEN K G,LUND C.Subclavian steal syndrome[J].Tidsskr Nor Laegeforen,2006,126(24):3259-3262.

[5]LUM C F, ILSEN P F, KAWASAKI B.Subclavian steal syndrome[J].Optometry,2004,75(3):147-160.

[6]KALARIA V G,JACOB S,IRWIN W,et al.Duplex ultrasonography of vertebral and subclavian arteries[J].J Am Soc Echocardiogr,2005,18(10):1107-1111.

[7]范利華,吳軍,牛新偉.損傷與疾病[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2014.

[8]張雄偉,路琦,張以善,等.鎖骨下動脈、頭臂干嚴重狹窄或閉塞的血流動力學(xué)改變及竊血方式[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(11):1155-1158.

[9]李燕,華揚,孫偉景,等.經(jīng)顱多普勒超聲檢測頸總動脈或頭臂干病變的顱內(nèi)外血流動力學(xué)變化[J].中國腦血管病雜志,2012,9(4):194-199.

[10]WENTZEL J J, CHATZIZISIS Y S, GIJSEN F J, et al.Endothelial shear stress in the evolution of coronary atherosclerotic plaque and vascular remodelling:current understanding and remaining questions[J].Cardiovasc Res,2012,96(2):234-243.

[11]TODUA F I,BERAYA M V.Hemodynamic physiology in aortic arch and trigger factors of atherosclerosis[J].Bull Exp Biol Med,2005,140(6):664-667.

[12]董靜,馬欣,郄靜媛.頭臂干血栓致腦栓塞1例報道[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014(5):481-484.

2016-08-15)

(本文編輯:王亞輝)

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.028

1004-5619(2017)05-0558-03

程荷英(1982—),女,主檢法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究;E-mail:120175527@qq.com

猜你喜歡
椎動脈鎖骨斑塊
頸動脈的斑塊逆轉(zhuǎn)看“軟硬”
自我保健(2021年2期)2021-11-30 10:12:31
一篇文章了解頸動脈斑塊
婦女之友(2021年9期)2021-09-26 14:29:36
右側(cè)鎖骨下動脈迷走并起始部閉塞致鎖骨下動脈盜血1例
中醫(yī)治療椎動脈型頸椎病的臨床探究
microRNA-146a與冠心病患者斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性
有頸動脈斑塊未必要吃降脂藥
百姓生活(2019年2期)2019-03-20 06:06:16
鎖骨中段骨折的處理
超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路與腋入路臂叢神經(jīng)阻滯效果比較
推拿配合熱敷治療椎動脈型頸椎病89例
三針刺配合直旋扳法治療椎動脈型頸椎病110例
林甸县| 新民市| 白水县| 芦溪县| 新闻| 驻马店市| 鹿泉市| 郧西县| 铁岭县| 衡山县| 和静县| 读书| 文化| 读书| 安新县| 铁岭市| 黑龙江省| 余姚市| 奉新县| 漳浦县| 江永县| 长宁县| 濮阳市| 绥化市| 沙雅县| 于都县| 临城县| 临沭县| 吉隆县| 辉县市| 哈巴河县| 成都市| 土默特左旗| 东辽县| 南漳县| 额敏县| 渭源县| 靖州| 中江县| 招远市| 灵山县|