，金光澤，金龍男

（吉林天平司法鑒定所，吉林 延吉 133000）

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變法醫(yī)學(xué)鑒定1例

（吉林天平司法鑒定所，吉林 延吉 133000）

法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，42歲，騎摩托車與轎車相撞致傷，當(dāng)時(shí)有短暫的昏迷史，被送到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院急診科。當(dāng)日以頭部外傷、頭皮挫裂創(chuàng)、右側(cè)股骨干閉合性骨折、右膝關(guān)節(jié)挫傷、左側(cè)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)挫傷收入院，并于次日行右側(cè)股骨干閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。外傷后第3天偶然發(fā)現(xiàn)左眼視物不清。眼科檢查：雙側(cè)眼瞼及眼前節(jié)未見明顯異常；左眼視力0.2，不能矯正，右眼視力1.2；左眼底視網(wǎng)膜水腫，后極部視網(wǎng)膜多發(fā)棉絨狀白斑和出血。外傷后兩個(gè)半月眼科復(fù)查（圖1）：左眼矯正視力0.2，右眼視力1.2；左眼后極部視網(wǎng)膜有棉絨狀白斑和出血，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜皺襞。

圖1 外傷后2月余雙眼眼底照片

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

外傷后8個(gè)月法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：左眼矯正視力0.3；眼底檢查見左眼視盤顳側(cè)后極部視網(wǎng)膜色素紊亂，血管粗細(xì)不均，視盤顏色稍淡；熒光素眼底血管造影示左眼視網(wǎng)膜多部位失灌注灶（圖2）；視野檢查示左眼管狀視野，小于15°；右眼前后節(jié)無異常。

1.3 鑒定意見

依據(jù)GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，本例被鑒定人的外傷評(píng)定為十級(jí)傷殘。

圖2 外傷后8個(gè)月熒光素眼底血管造影圖片

2 討 論

2.1 遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變?yōu)槲⒀艹鲅蜃枞圆∽?，最初?910年由奧地利眼科醫(yī)師Othmar Purtscher描述而得名——Purtscher氏視網(wǎng)膜病變（Purtscher’s retinopathy），常發(fā)生在頭部外傷或胸部擠壓傷、長(zhǎng)骨骨折等外傷后，故通常將伴發(fā)于創(chuàng)傷的稱作“Purtscher氏視網(wǎng)膜病變”，而發(fā)生在非創(chuàng)傷性系統(tǒng)性疾?。毙砸认傺祝置?，腎功能不全，氣壓性損傷，眼眶、鼻道內(nèi)或其周圍類固醇注射，眼球后麻醉，結(jié)締組織異常，以及自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板減少性紫癜等）的稱作“類Purtscher氏視網(wǎng)膜病變”[1-3]，國(guó)內(nèi)稱遠(yuǎn)距離損傷性視網(wǎng)膜病變或遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變[4]。

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變通常發(fā)生于創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)到數(shù)日間[3]，表現(xiàn)為從輕度視力下降到眼前手動(dòng)，即不同程度的突然視力受損，可伴有視野受損，表現(xiàn)為中心性、旁中心性或弓形盲點(diǎn)，而周邊視野一般存在[1]，大多病例累及雙眼，也有累及單眼[1，2，5]的情況。

眼底檢查中急性期征象包括多發(fā)、分散的片狀蒼白斑跡，棉絨狀斑點(diǎn)，視網(wǎng)膜內(nèi)出血以及視盤水腫[3，5]，晚期出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮萎縮和視盤蒼白[5]。片狀蒼白斑跡被認(rèn)為是遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的特征性病變[2-3]，是毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞的結(jié)果，其特點(diǎn)為視網(wǎng)膜小動(dòng)脈和小靜脈之間的深層視網(wǎng)膜內(nèi)蒼白改變伴有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管前小動(dòng)脈旁不受累及的清晰帶（平均寬 50 μm）[1-3，5]，但該指征對(duì)視力的恢復(fù)及預(yù)后并無判定意義[3]，除非累及黃斑部小動(dòng)脈[5]。有證據(jù)表明，視力受損嚴(yán)重并難以恢復(fù)與眼底急性期征象持續(xù)存在有關(guān)[2]。與片狀蒼白斑跡形成對(duì)比的是棉絨狀斑點(diǎn)，后者邊界不清[3]，位于更表淺的血管，熒光素眼底血管造影檢查時(shí)可顯示自視網(wǎng)膜小動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈溢漏的熒光色素，且出現(xiàn)在病情相對(duì)較輕時(shí)，而片狀蒼白斑跡一般出現(xiàn)在病情嚴(yán)重時(shí)，可見到小動(dòng)脈阻塞[3]。

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的臨床診斷主要依據(jù)創(chuàng)傷史、眼底所見及熒光素眼底血管造影檢查[1]。目前遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的報(bào)道較為少見[1-2，6]。

本例有頭部外傷、四肢長(zhǎng)骨骨折，而無眼部、眶部及頜面部直接損傷改變。急性期眼底視網(wǎng)膜均有特征性的多發(fā)棉絨狀蒼白斑及出血改變，晚期有眼底黃斑區(qū)色素紊亂及視盤顏色變淡，這些均與文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道相符。

本例中被鑒定人在事故發(fā)生后3 d才出現(xiàn)左眼視力受損。由于沒有直接的眼部損傷，事故發(fā)生后臨床治療多集中在較為嚴(yán)重的頭部、軀干、肢體創(chuàng)傷，在沒有雙眼視力受累時(shí)容易忽略本病的診治。外傷初期左眼視力為0.2，8個(gè)月后法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)恢復(fù)到0.3，但視野檢查發(fā)現(xiàn)為管狀視野，小于15°，這與報(bào)道[1]所述周邊視野保存完好不完全相符。

2.2 遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的法醫(yī)學(xué)鑒定

（1）明確視網(wǎng)膜病變與外傷之間的關(guān)系。有明確的非眼部直接外傷史，如軀干部擠壓傷及四肢長(zhǎng)骨骨折等，可有頭部外傷，但為非眼部直接外傷。四肢長(zhǎng)骨骨折伴發(fā)的脂肪栓塞綜合征所致遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變，因并發(fā)肺部或腦部脂肪栓塞，不難確診。一般的交通事故中，受傷機(jī)制較為復(fù)雜，軀干部擠壓損傷是最重要的原因，軀干瞬間受到擠壓變形，可伴發(fā)不同程度的胸廓內(nèi)骨折（如單發(fā)或多發(fā)肋骨骨折、胸骨骨折），或因暴力作用迅速、軀干受壓變形后又瞬間恢復(fù)，同時(shí)因個(gè)體軀干彈性及順應(yīng)性的差異可不發(fā)生骨折，重要的是視網(wǎng)膜后極部深層血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致了血管內(nèi)皮受損。本例中雖有頭部外傷及四肢骨折，但沒有伴發(fā)脂肪栓塞綜合征，因此視網(wǎng)膜病變與四肢骨折之間存在明確因果關(guān)系的依據(jù)不足。但結(jié)合其傷后眼底改變特點(diǎn)，應(yīng)符合遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變特點(diǎn)，分析認(rèn)為可能是交通事故發(fā)生時(shí)，軀干與周邊物體碰撞過程中，軀干受到擠壓變形所致。

（2）明確診斷。眼底檢查出現(xiàn)典型的改變，如棉絨狀斑點(diǎn)及視網(wǎng)膜內(nèi)出血等；熒光素眼底血管造影檢查也有助于明確眼底蒼白區(qū)的血管病變，如阻塞、滲出等情況[1-3，5]；同時(shí)應(yīng)注意排除自發(fā)性疾病所致的類Purtscher氏視網(wǎng)膜病變。

（3）鑒定時(shí)限。由于昏迷或救治其他急性創(chuàng)傷，損傷后突然的視力和（或）視野受損被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間從外傷當(dāng)時(shí)到數(shù)天不等。雖然嚴(yán)重的視力損失預(yù)后不佳，恢復(fù)的可能性不大[2]，但較輕的視力障礙，即使不經(jīng)治療，大多會(huì)有一定的視力恢復(fù)[1]，因此法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)限以外傷后半年為宜。此外應(yīng)注意完善視力、視野及熒光素眼底血管造影等檢查，明確眼部損傷程度。本例被鑒定人外傷當(dāng)時(shí)雖然只發(fā)現(xiàn)視力受損，但法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)視力恢復(fù)好轉(zhuǎn)未達(dá)傷殘等級(jí)，最終根據(jù)其視野異常評(píng)定傷殘等級(jí)。

[1]AGRAWAL A， MCKIBBIN MA.Purtscher’s and Purtscher-like retinopathies：a review[J].Surv Ophthalmol，2006，51（2）：129-136.

[2]AGRAWAL A， MCKIBBIN M.Purtscher’s retinopathy： epidemiology， clinical features and outcome[J].Br J Ophthalmol，2007，91（11）：1456-1459.

[3]MIGUEL AI， HENRIQUES F， AZEVEDO LF， et al.Systematic review ofPurtscher's and Purtscher-like retinopathies[J].Eye （Lond），2013，27（1）：1-13.

[4]李愛紅，苗龍生，孫心銓.Purtscher視網(wǎng)膜病變（附13例報(bào)告）[J].眼科，2002，11（5）：281-284.

[5]BUCKLEY SA， JAMES B.Purtscher’s retinopathy[J].Postgrad Med J，1996，72（849）：409-412.

[6]高娟，陸曉明，陳煜峰，等.創(chuàng)傷性遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變鑒定 1 例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（3）：232-233.

2013-10-08）

（本文編輯：陳捷敏）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.029

1004-5619（2017）05-0561-02

崔彥（1964—2017），男，朝鮮族，博士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：pharmacui@hotmail.com