劉鵬飛，馮義朝，薛順和，王玲

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，延安 716000)

·論著·

雙氯芬酸鈉和鼻膽管引流預(yù)防內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的效果

劉鵬飛，馮義朝，薛順和，王玲

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，延安 716000)

目的觀察雙氯芬酸鈉栓劑及術(shù)后鼻膽管引流術(shù)(ENBD) 對內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的預(yù)防效果。方法將行ERCP 手術(shù)的150例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為雙氯芬酸鈉組、ENBD組和對照組，每組50例，ERCP術(shù)前15 min 分別給予3組患者肌注哌替啶50 mg、山莨菪堿10 mg及地西泮5 mg；選用35%優(yōu)維顯為造影劑，電子十二指腸鏡選用OlympusTJF260 型。對照組：給予安慰劑栓納肛，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液、抑酸等常規(guī)治療；雙氯芬酸鈉組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)前1 h及術(shù)后1 h予雙氯芬酸鈉栓劑(湖北人福成田藥業(yè)有限公司)50 mg納肛。ENBD 組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后予鼻膽管(日本 Olympus)引流管置入，并保持引流通暢，術(shù)后禁食至血淀粉酶正常且無腹痛。觀察術(shù)前，術(shù)后 2、6、24 h血清淀粉酶水平，比較三組ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率。結(jié)果術(shù)前3 組ERCP患者血清淀粉酶均正常。雙氯芬酸鈉組ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP，6.0%)及高淀粉酶血癥(4.0%)的發(fā)生率及ENBD 組PEP(4.0%)及高淀粉酶血癥(8.0%)的發(fā)生率與安慰劑組比較，均低于安慰劑組(18.0%和14.0%)(均Plt;0.05)。雙氯芬酸鈉組[術(shù)后2 h血清淀粉酶是(234.3±62.6) u/L，術(shù)后6 h檢測值是(178.3±56.6)u/L]和 ENBD 組[術(shù)后2 h血清淀粉酶(227.9±76.8) u/L，術(shù)后6 h為(189.4±52.3)u/L]在術(shù)后 2、6 h 較安慰劑組[(345.7±76.1)u/L,(298.3±58.9)u/L]低(均Plt;0.05)；但術(shù)后24 h 各組間血清淀粉酶水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均Pgt;0.05) 。結(jié)論雙氯芬酸鈉栓劑和ENBD可有效預(yù)防 ERCP 術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生。

胰膽管造影術(shù),內(nèi)鏡逆行；手術(shù)后并發(fā)癥；消炎藥,非甾類；引流術(shù)

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是診治膽胰疾病的重要手段之一，隨著適應(yīng)證范圍的擴(kuò)大[1]，也出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。其中胰腺炎是術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～5%[2]。該病在臨床上具有病情復(fù)雜、發(fā)病急、并發(fā)癥高、死亡率高等特點[3]。目前用于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的藥物主要有生長抑素、胰酶抑制劑、硝酸甘油等[4]，但價格昂貴，效果欠佳。近年來，非甾體消炎藥物(NSAIDs)在預(yù)防 PEP及高淀粉酶血癥中的作用已得到國外大規(guī)模隨機(jī)對照試驗的證實[5]。鼻膽管引流術(shù)(ENBD)可有效預(yù)防乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣所致的胰管引流障礙[6]。因此，我們采用雙氯芬酸鈉和鼻膽管引流術(shù)來預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP，評價兩者的臨床療效。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇延安大學(xué)附屬醫(yī)院2012 年2月至2016年2月擬行 ERCP治療的住院患者150例。其中男78例，女72例；年齡28～91歲，平均(68±7)歲；其中膽總管結(jié)石109例，膽管癌28例，胰腺癌13例。150例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，三組患者性別、年齡、造影劑用量等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。所有患者均簽署知情同意書，研究方案通過延安市倫理委員會審批。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;18 歲，術(shù)前血清淀粉酶在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者；嚴(yán)重膽道感染、急慢性胰腺炎、或糖尿病患者；有消化道穿孔或出血者；有NSAIDs過敏史及應(yīng)用禁忌證者；有精神障礙者。

1.3 治療方法 ERCP術(shù)前15 min 分別給予3組患者肌注哌替啶50 mg、山莨菪堿10 mg及地西泮5 mg；選用35%優(yōu)維顯為造影劑，電子十二指腸鏡選用OlympusTJF260 型。對照組：給予安慰劑栓納肛，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液、抑酸等常規(guī)治療；雙氯芬酸鈉組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)前1 h及術(shù)后1 h予雙氯芬酸鈉栓劑(湖北人福成田藥業(yè)有限公司)50 mg納肛。ENBD 組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后予鼻膽管(日本 Olympus)引流管置入，并保持引流通暢，術(shù)后禁食至血淀粉酶正常且無腹痛。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察3組患者ERCP術(shù)后 2、6、24 h血清淀粉酶變化情況；腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及腹部體征等變化情況；并結(jié)合B超及CT檢查綜合分析。參照Cotton等[7]制定的ERCP術(shù)后并發(fā)癥定義的共識意見：單純血清淀粉酶升高診斷為高淀粉酶血癥。術(shù)后急性胰腺炎指在ERCP術(shù)后血清淀粉酶高出正常上限(95 u/L)的3倍，且伴腹痛并持續(xù)最少24 h以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組ERCP術(shù)前、術(shù)后血清淀粉酶水平 見表1。

表1 三組ERCP術(shù)前、術(shù)后血清淀粉酶水平比較

注:t1值、P1值為雙氯芬酸鈉組與同時段安慰劑組比較結(jié)果；t2值、P2值為ENBD組與同時段安慰劑組比較結(jié)果

2.2 三組PEP及術(shù)前、術(shù)后血清淀粉酶水平 雙氯芬酸鈉組 PEP發(fā)生率為 6.0% (3 例)，高淀粉酶血癥的發(fā)生率為4.0%(2例)，ENBD 組分別為4.0% (2例)和 8.0%(4例)，安慰劑組分別為18.0%(9例)和14.0%(7 例)；安慰劑組胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率均高于雙氯芬酸鈉組和鼻膽管引流組 (均Plt;0.05) ；雙氯芬酸鈉組與ENBD組比較，PEP及高淀粉酶血癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均Pgt;0.05) 。

3 討論

PEP 的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與以下因素有關(guān)，乳頭和胰管插管引起的機(jī)械性損傷，以及內(nèi)鏡及其配件引起的感染[6]；造影劑注射后進(jìn)入胰管引起化學(xué)或過敏性損傷；蛋白水解酶在胰管管腔內(nèi)激活引起酶損傷；使用電刀行胰膽管括約肌切開術(shù)時出現(xiàn)熱損傷。Mariani等[8]的研究顯示，導(dǎo)絲引導(dǎo)下膽管插管術(shù)、胰管括約肌切開術(shù)以及注射造影劑三者引起 PEP 的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在ERCP手術(shù)過程中，操作者應(yīng)盡量減少插管次數(shù)、降低插管難度、避免插管所致的損傷，從而降低PEP 的發(fā)生率。

當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者探索藥物對PEP的預(yù)防作用，如生長抑素、腎上腺皮質(zhì)激素、加貝酯、抗生素、肝素、白介素等。目前應(yīng)用廣泛的生長抑素及其類似物對PEP具有抗炎癥介質(zhì)及細(xì)胞保護(hù)作用，但其對預(yù)防PEP的效果還存在爭議[9]，且價格昂貴。Makela等[10]提出，非甾體抗炎藥可以有效地抑制磷脂酶A活性(PLA)，抑制急性重癥胰腺炎患者中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，抑制伴隨中性粒細(xì)胞的一系列炎癥級聯(lián)反應(yīng)。雙氯芬酸鈉是最常用的非甾體抗炎藥之一，雙氯芬酸鈉是環(huán)氧化酶和磷脂酶A2(PLA2)抑制劑。雙氯芬酸鈉能通過有效抑制PLA2，通過調(diào)節(jié)如前列腺素、IL 和血小板活性因子等炎癥前遞質(zhì)，減少早期炎癥前遞質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕炎性反應(yīng)。Ding 等[11]進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示非甾體抗炎藥可以減少胰腺炎的危險因素減少PEP的發(fā)生率。本研究結(jié)果示雙氯芬酸鈉組術(shù)后 2、6 h 血清淀粉酶水平，均明顯低于安慰劑組，但術(shù)后 24 h血清淀粉酶水平兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；雙氯芬酸鈉組 PEP發(fā)生率為6.0%(3例)，安慰劑組為14.0%(7例)；所以雙氯芬酸鈉可以有效降低急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率，對早期胰腺炎有很好的預(yù)防作用。雙氯芬酸鈉栓通過直腸給藥吸收迅速，其生物利用度是100%，避免了對胃腸道黏膜的直接損傷，減少了口服用藥引起各種并發(fā)癥的發(fā)生。

ENBD 作為臨床常用的膽道外引流之一，ENBD可支撐 Oddi′s 括約肌，減輕 Oddi′s 括約肌水腫或痙攣，有效地引流膽汁及胰液，解除膽胰管匯合區(qū)的暫時性梗阻,進(jìn)而減少造影劑、膽汁反流入胰管；同時 鼻膽管引流還能推開嵌頓于共同通道的結(jié)石，避免急性胰腺炎重癥化；碎石或膽總管結(jié)石內(nèi)鏡EST不僅可以防止殘余結(jié)石嵌入，并可將膽泥和碎石清洗，保證膽管通暢引流和膽管乳頭水腫恢復(fù)。本研究中ENBD組術(shù)后 2、6 h 血清淀粉酶水平，均明顯低于安慰劑組，ENBD組PEP和高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為4.0% (2例) 和 8.0%(4例)，安慰劑組分別為18.0% (9例)和14.0%(7 例)；安慰劑組胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率均顯著高于ENBD組；提示膽總管能起到充分引流膽汁胰液，減輕膽總管、胰管內(nèi)的壓力。

[1] 張俠，張學(xué)彥.膽胰疾病中ERCP相關(guān)診療研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22(4) :307-310.

[2] SAKAI Y，TSUYUGUCHI T，HIRATA N，et al.Can endoscopic sphincterotomy be performed safely in elderly patients aged 80 years or older with pancreatic and biliary diseases[J].Hepatogastroenterology，2013，60 (126):1251-1256.

[3] 洪玲,吳天學(xué),石立新,等.谷氨酰胺聯(lián)合亞胺培南對重癥急性胰腺炎合并感染患者炎性反應(yīng)的影響[J].中國臨床保健雜志,2017,20(1):26-27

[4] 陳小微，吳建勝，洪萬東.硝酸甘油預(yù)防 ERCP 術(shù)后胰腺炎的薈萃分析[J].中華胰腺病雜志，2010，10(3):206-208.

[5] ELMLMZMR BJ,SCHEIMAN M,LEHMAN GA,et al.A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis[J].N Engl J Med,2012,366(15):1414-1422.

[6] DONNELLAN F，BYRNE MF.Prevention of post-ERCP pancreatitis [J].Gastroenterol Res Pract，2012，20(12):746-751.

[7] COTTON PB，LEHMAN G，VENNES J，et al.Endoscopicsphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus[J].Gastrointest Endoscopy，1991，37(3)：383-393.

[8] MARIANI A，GIUSSANI A，DI LEO M，et al.Guide wire biliary cannulation does not reduce post- ERCP pancreatitis compared with the contrast injection technique in low-risk and high-risk patients[J].Gastrointest Endosc，2012，75(2) :339-346.

[9] 金夏,冀子中,陳曉琴,等.奧曲肽聯(lián)合中藥治療輕型胰腺炎的療效觀察[J].中國臨床保健雜志,2016,19(1):93.

[10] MAKELA A，KUUSI T，SCHRODER T.Inhibition of serum phospholipase-A2 in acute pancreatitis by pharmacological agents in vitro[J].Scand J Clin Lab Invest，1997，57(5):401-407.

[11] DING X，CHEN M，HUANG S，et al.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for prevention of post-ERCP pancreatitis:a meta-analysis [J].Gastrointest Endosc，2012，76 (6):1152-1159.

Theprophylacticeffectofdiclofenacsodiumsuppositoryandendoscopicnasobiliarydrainageforpost-ERCPpancreatitisandhyperamylasemia

LiuPengfei，F(xiàn)engYichao，XueShunhe，WangLing

(DepartmentofDigestion，theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000，China)

FengYichao，Email：FYC.2881001@163.com

ObjectiveTo observe the prophylactic effect of diclofenac sodium suppository and Endoscopic Nasobiliary drainage on post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia.Methods150 cases of patients undergoing ERCP surgery were randomly divided into receiving diclofenac sodium suppository (n=50), ENBD group (n=50)and no special medication (n=50),The levels of serum amylase before ERCP and 2 h,6 h,24 h after ERCP were measured,and the rate of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP were assessed among the three groups.ResultsSerum amylase levels before ERCP of three groups were all normal.The incidences of pancreatitis and amylase of diclofenac sodium suppository(6.0%,4.0%) and ENBD group(4.0%,8.0%)were significantly lower than those of control group (18.0% VS.14.0%,Plt;0.05),The mean serum amylase levels in diclofenac group[the mean serum amylase levels is (234.3±62.6) u/L 2 hours after operation,(178.3±56.6) u/L 6 hours after operation] and ENBD group [the mean serum amylase levels is (227.9±76.8) u/L 2 hours after operation,(189.4±52.3) u/L 6 hours after operation] at 2 h,6 h after ERCP were significantly lower than those in control groups [(345.7±76.1) u/L,(298.3±58.9) u/L,bothPlt;0.05)].While there was no difference among diclofenac sodium suppository,ENBD group and no special medication (Pgt;0.05).ConclusionDiclofenac sodium suppository and somatostatin can effectively reduce the incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP.

Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde；Postoperative complications；Anti-Inflammatory agents,non-steroidal；Drainage

陜西省延安市科研項目(2015HM-04-04)

劉鵬飛，副主任醫(yī)師，Email：464027645@qq.com

馮義朝，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師,Email：FYC.2881001@163.com

R57

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.023

2017-05-26)