劉菲，王曉巖，姜悅，張潤華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100050)

·論著·

急性心肌梗死院內(nèi)綠色通道的改進(jìn)措施

劉菲，王曉巖，姜悅，張潤華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100050)

目的探討改進(jìn)急性心肌梗死院內(nèi)綠色通道及爭取搶救時(shí)間的有效措施。方法選取改進(jìn)前108例(2015年1—8月，對照組)和改進(jìn)后85例(2016年1—8月，改進(jìn)組)入急診綠色通道行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死患者。采取優(yōu)化整體流程、提高診斷準(zhǔn)確率、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提高導(dǎo)管手術(shù)室效率、加強(qiáng)實(shí)時(shí)信息記錄等方法加以改進(jìn)，比較改進(jìn)組和對照組患者從入院到經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的首次球囊擴(kuò)張(DTB)的時(shí)間，評(píng)價(jià)實(shí)施效果。結(jié)果改進(jìn)組DTB時(shí)間中位數(shù)為85(71～102)min，較對照組中位數(shù)89(77～126)min縮短(Z=2.332，Plt;0.05)。結(jié)論積極采取優(yōu)化整體流程、提高診斷準(zhǔn)確率、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提高導(dǎo)管手術(shù)室效率、加強(qiáng)實(shí)時(shí)信息記錄等方法，可有效縮短DTB時(shí)間。

心肌梗死；血管成形術(shù),氣囊,冠狀動(dòng)脈;組織和管理

急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重的心血管病急癥，極大的威脅著人類的生命[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死最嚴(yán)重的一種類型。研究表明STEMI急性發(fā)病24 h內(nèi)得不到有效救治，約1/3患者會(huì)死亡[2]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流最直接、最有效的方法[3-6]，比溶栓治療更有效且安全性較好。而患者從入院到PCI治療的首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間(DTB)至關(guān)重要，與患者預(yù)后顯著相關(guān)。發(fā)病至血管重建的時(shí)間間隔越短，血管重建越容易，心肌的壞死范圍越小，可以明顯改善患者的結(jié)局[7-8]，并且可以降低醫(yī)療費(fèi)用。

急診科綠色通道是醫(yī)院為急危重癥患者提供快速高效服務(wù)的醫(yī)療系統(tǒng)。急性心肌梗死綠色通道是醫(yī)院為STEMI患者的再灌注治療而設(shè)立的安全、高速、便捷的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，目的是以最快的速度為患者提供安全有效的治療，暢通診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)和住院等環(huán)節(jié)，有效縮短入院到球囊開通的時(shí)間。國外研究證明優(yōu)化急診流程可以有效縮短DTB[9]。根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)及心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(AHA/ACCF)2013年發(fā)布的PCI治療指南，推薦急性心肌梗死患者入院至首次球囊擴(kuò)張最好在90 min內(nèi)[10]。有研究顯示STEMI 治療每延誤15 min，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加20%[11]。即使在90 min之內(nèi)，DTB時(shí)間的延遲也會(huì)提高死亡率[12]。因此，優(yōu)化綠色通道對治療STEMI患者意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1—8月、2016年1—8月急性心肌梗死綠色通道病例193例。其中2015年1—8月108例為改進(jìn)前病例，作為對照組。2016年1—8月85例為改進(jìn)組，為實(shí)施改進(jìn)措施后的病例。收集資料包括患者年齡、性別、來院方式、醫(yī)保類型、掛號(hào)時(shí)間、第1份醫(yī)囑開立時(shí)間、急診呼叫心內(nèi)科二線時(shí)間、心內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)時(shí)間、家屬簽署知情同意書時(shí)間、患者推入導(dǎo)管室時(shí)間以及DTB時(shí)間。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上；(2)STEMI急性發(fā)作，并進(jìn)入綠色通道；(3)直接行PCI 手術(shù)治療；(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非ST段抬高型心肌梗死；(2)未進(jìn)入急診綠色通道；(3)擇日或未行PCI手術(shù)治療；(4)相關(guān)資料不完整或缺失。

1.2 研究方法 對比改進(jìn)組與對照組，對改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)為：①明確診斷率；②掛號(hào)到開立第1份醫(yī)囑時(shí)間；③急診呼叫心內(nèi)科醫(yī)師到心內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)時(shí)間；④心內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)至家屬簽署手術(shù)同意書時(shí)間；⑤家屬簽字同意到患者推入導(dǎo)管室時(shí)間。結(jié)局指標(biāo)為DTB時(shí)間。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題 成立綠色通道改進(jìn)小組，包含所有相關(guān)科室人員，通過多部門、多學(xué)科協(xié)調(diào)合作，準(zhǔn)確找出影響DTB時(shí)間的關(guān)鍵問題并加以改進(jìn)。通過繪制急性心肌梗死SIPOC流程圖(圖1)，對患者從入院到球囊開通的整個(gè)流程進(jìn)行梳理和分析，找出了影響DTB時(shí)間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要包括掛號(hào)、急診醫(yī)師首診、患者繳費(fèi)、心電圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心內(nèi)科會(huì)診、家屬簽署知情同意書、導(dǎo)管室備臺(tái)。

在SIPOC流程圖的基礎(chǔ)上，建立急性心肌梗死DTB時(shí)間影響因素魚骨圖，通過頭腦風(fēng)暴找出影響DTB時(shí)間的原因。

1.2.2 實(shí)施改進(jìn)措施

1.2.2.1 優(yōu)化綠色通道流程 縮短DTB時(shí)間首先需要優(yōu)化綠色通道流程，針對急性心肌梗死制定規(guī)范、科學(xué)、具體的急診綠色通道流程。首優(yōu)化后的急性心肌梗死綠色通道流程(圖2)具體到每個(gè)環(huán)節(jié)，明確界定每個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任科室和責(zé)任人，強(qiáng)化了每個(gè)環(huán)節(jié)之間的銜接，加強(qiáng)不同科室和人員之間的配合。流程增加了心內(nèi)科預(yù)通知導(dǎo)管室的步驟，有利于導(dǎo)管室人員提前預(yù)估現(xiàn)有手術(shù)時(shí)間，為綠道手術(shù)合理安排手術(shù)間，同時(shí)提前進(jìn)行備臺(tái)，以縮短導(dǎo)管室占臺(tái)時(shí)間。

圖1 急性心肌梗死SIPOC流程圖

圖2 急性心肌梗死綠色通道流程圖

1.2.2.2 加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 急診醫(yī)師是否可以快速、準(zhǔn)確的判斷患者為急性心肌梗死并啟動(dòng)綠色通道是減少DTB時(shí)間的關(guān)鍵。培訓(xùn)急診護(hù)士，加強(qiáng)快速分診和病情評(píng)估的水平，為搶救工作提供快速、有效的銜接。

1.2.2.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 制作急性心肌梗死的宣傳片，介紹了AMI搶救時(shí)間的重要性和PCI治療方法，內(nèi)容采取形式生動(dòng)的動(dòng)畫方式，淺顯易懂，放在急診大廳為患者循環(huán)播放。另一方面，由心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師向年輕醫(yī)師進(jìn)行溝通技巧方面的培訓(xùn)，減少因醫(yī)患溝通不暢產(chǎn)生的問題。

1.2.2.4 提高導(dǎo)管手術(shù)室效率 患者家屬同意后，醫(yī)師需將患者從急診科送入導(dǎo)管手術(shù)室行PCI，等臺(tái)時(shí)間長是影響DTB時(shí)間的重要因素之一。因此導(dǎo)管手術(shù)室效率與DTB密切接關(guān)系。調(diào)整導(dǎo)管室手術(shù)安排，指定導(dǎo)管1室只做時(shí)間較短的手術(shù)，如有綠色通道手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)接臺(tái)。建立綠色通道備用導(dǎo)管室，1室占用時(shí)2室也可以在有空的前提下行PCI手術(shù)。

1.2.2.5 加強(qiáng)實(shí)時(shí)信息記錄 通過綠色通道信息平臺(tái)的時(shí)間管理實(shí)施全程質(zhì)量追蹤管理，可以真實(shí)還原綠色通道整體救治過程，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)流程中的問題并加以完善[13]。在HIS系統(tǒng)中建立了時(shí)間記錄的模塊，記錄內(nèi)容不變，只需在電腦上點(diǎn)擊一下，瞬時(shí)時(shí)間即可記錄在系統(tǒng)中，每個(gè)節(jié)點(diǎn)還可追溯到記錄人。信息系統(tǒng)的建立使時(shí)間記錄更為準(zhǔn)確、便捷，不僅減少了人為記錄誤差，也為綠色通道運(yùn)行效率的監(jiān)管提供了有力的數(shù)據(jù)支持。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 改進(jìn)組85例患者與對照組108例患者比較，在性別、年齡、來院方式(急救車/自行前往)、就診日(工作日/休息日)、就診時(shí)間(常規(guī)時(shí)間/加班時(shí)間)、醫(yī)保類型、冠心病史上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 明確診斷率改進(jìn)組為57(67.1)%，對照組為53(49.1)%；掛號(hào)到開立第1份醫(yī)囑時(shí)間中位數(shù)改進(jìn)組為6.0(4.0～10.0)min，對照組為17(10.0～39.0)min；急診呼叫心內(nèi)科醫(yī)師到心內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)時(shí)間中位數(shù)改進(jìn)組為3.0(0.0～8.0)min，對照組為5.0(5.0～5.0)min；心內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)到家屬簽字同意時(shí)間中位數(shù)改進(jìn)組為14.0(0.0～21.0)min，對照組為25.0(20.0～33.5)min；家屬簽字同意到患者推入導(dǎo)管室時(shí)間中位數(shù)改進(jìn)組為18.0(0.0～37.0)min，對照組為25.0(15.0～40.0)min。改進(jìn)后的時(shí)間較改進(jìn)前均有所縮短，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

改進(jìn)組從掛號(hào)到球囊開通時(shí)間中位數(shù)為85(71～102)min，對照組為89(77～126)min，改進(jìn)后DTB時(shí)間較改進(jìn)前縮短，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.332，P=0.020)。

3 討論

通過整體流程的優(yōu)化，進(jìn)一步明確了分診、掛號(hào)、接診、會(huì)診、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療等環(huán)節(jié)的操作程序和職責(zé)，保證了綠色通道的有序銜接和通暢。通過醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高了診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率和誤診率，加快呼叫心內(nèi)科醫(yī)師的時(shí)間，以實(shí)施針對性的專業(yè)救治。加強(qiáng)醫(yī)患溝通和宣傳工作，有效減少了醫(yī)師與患者及家屬談話時(shí)間，爭取更多的搶救時(shí)間。通過導(dǎo)管室優(yōu)化，提高導(dǎo)管手術(shù)室效率，減少了導(dǎo)管室占臺(tái)時(shí)間。同時(shí)加強(qiáng)實(shí)時(shí)信息記錄，及時(shí)獲取客觀數(shù)據(jù)，便于監(jiān)督與管理。通過上述措施的實(shí)施，有效縮短了STEMI患者從掛號(hào)到球囊開通的時(shí)間，為急性心肌梗死患者提供更高效的綠色通道服務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量和水平很大程度取決于人才隊(duì)伍建設(shè)。綠色通道的各級(jí)醫(yī)務(wù)人員需具備專業(yè)素質(zhì)，包括訓(xùn)練有素、技術(shù)熟練，有明確的崗位責(zé)任意識(shí)[14]，需要各部門、各崗位人員加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)。不僅需要定期組織參與院前急救處理的急診科、心血管內(nèi)科、急診藥房、導(dǎo)管室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與專業(yè)培訓(xùn)[15]，還需要在措施實(shí)施后，進(jìn)行強(qiáng)有力的推動(dòng)和監(jiān)管，制定合適的獎(jiǎng)懲措施，以提高人員的積極性。其中包括每個(gè)流程的完成時(shí)限、責(zé)任科室及獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員按照新流程實(shí)施。此外，每月定期對綠色通道數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和院內(nèi)公示，組織改進(jìn)小組成員召開綠色通道例會(huì)，分析新措施實(shí)施中的困難及未達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)的原因，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善。

表1 改進(jìn)組和對照組基本資料

表2 改進(jìn)組和對照組過程指標(biāo)評(píng)價(jià)比較

注：表中時(shí)間均為中位數(shù)[M(Q1～Q3)]

改進(jìn)急性心肌梗死綠色通道是一個(gè)持續(xù)的過程，需要不斷加強(qiáng)綠色通道的規(guī)范化建設(shè)和優(yōu)化設(shè)計(jì)，以滿足患者需求，提高醫(yī)院管理水平。

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Theimprovementmeasuresinvestigationofemergencygreenchannelofforacutemyocardialinfarction

LiuFei,WangXiaoyan,JiangYue,ZhangRunhua

(DepartmentofMedicalAffairsofBeijingTiantanHospital,Beijing100050,China)

WangXiaoyan,Emali：wxy18088@sohu.com

ObjectiveTo get effective measures for improving acute myocardial infarction emergency green channel and gain more rescue time.Methods85 STEMI cases with percutaneous coronary intervention(PCI) in emergency green channel from January to August in 2016 were selected as lean group,and 108 cases were selected as control group from January to August in 2015.The measures was implemented to reduce door-to-balloon time and the implementation effects were evaluated,including optimizating the whole process of emergency green channel of acute myocardial infarction,improving diagnostic accuracy,constructing harmonious physician-patient relationship increasing efficiency of catheter surgery room and improving record of real-time information.ResultsThe median values of door-to-balloon time were 85 (71-102) min in the lean group and 89 (77-126) min in control group,respectively (Z=2.332,Plt;0.05).ConclusionThe measures implemented to reduce door-to-balloon time and the implementation effects can improve green channel of acute myocardial infarction.

Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary；Organization and administration

國家“十三五”慢病重點(diǎn)專項(xiàng)(2016YF1301500)

劉菲，研究實(shí)習(xí)員，Emali：wuyeweiqiusheng@163.com

王曉巖，副主任醫(yī)師，Emali：wxy18088@sohu.com

R197.323

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.013

2017-07-16)