侯月 黃朝陽 王玉平 詹淑琴

罕見的成人睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

侯月 黃朝陽 王玉平 詹淑琴

睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙是一組以軀體大組肌群重復(fù)性、刻板性、節(jié)律性動作為特征的疾病，主要發(fā)生于開始睡眠時和睡眠中，嬰幼兒期發(fā)病常見，持續(xù)至成年或成年期發(fā)病者罕見。本文回顧分析1例成人期發(fā)病的睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙患者的診斷與治療經(jīng)過。男性患者，76歲，臨床主要表現(xiàn)為睡眠中節(jié)律性敲打前額部，發(fā)作時敲打數(shù)下至數(shù)十下不等、停頓數(shù)秒后再次發(fā)作，持續(xù)1～2 h，清醒后不能回憶。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測顯示，睡眠效率降低，夜間覺醒次數(shù)增加、覺醒時間延長，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，非快速眼動睡眠期1和2期比例增加，快速眼動睡眠期比例減少、潛伏期延長，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)為8.40；可見數(shù)次異常行為發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)3～18 s、頻率0.60～1.20 Hz，總發(fā)作時間6 min。臨床診斷為睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙，予氯硝西泮0.50 mg/晚和普拉克索0.0625 mg/晚規(guī)律服用33個月，效果良好。同時復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，有助于提高睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙的診斷與治療水平，減少漏診和誤診。

睡眠障礙； 運(yùn)動障礙； 成年人

睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙（RMD）典型表現(xiàn)為 睡眠相關(guān)重復(fù)性、刻板性、節(jié)律性運(yùn)動，病因不清，不同年齡發(fā)病率差異明顯，常見于嬰幼兒早期，在孤獨(dú)癥和精神發(fā)育遲滯兒童中多見，持續(xù)至成年或成人發(fā)病者少見［1］。由于這種節(jié)律性運(yùn)動障礙影響患者身心健康和社會功能且缺乏有效治療方法，因此，提高對該病的認(rèn)識、減少誤診即顯得尤為重要。本文回顧分析1例成年期發(fā)病的睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙患者的診斷與治療經(jīng)過，以期提高臨床醫(yī)師對該病的全面認(rèn)識。

圖1 頸椎矢狀位T2WI顯示，頸椎退行性變，生理曲度變直，骨質(zhì)增生，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎間盤不同程度突出，椎管狹窄，脊髓受壓（箭頭所示） 圖2 頭部矢狀位T1WI顯示，小腦扁桃體變尖，突入枕骨大孔（箭頭所示），脊髓未見明顯受壓，腦干未見明顯異常，提示輕度小腦扁桃體下疝可能Figure 1 Sagittal T2WI of cervical spine showed degeneration of cervical spine,the cervical curve straight?end,hyperosteogeny,C3-4,C4-5,C5-6 and C6-7 disc herniation in varying degrees, spinal stenosis, the corresponding spinal cord compression(arrow indicates). Figure 2 Head sagittal T1WI showed the cerebellum tonsils sharpened and protruding into the foramen magnum(arrow indicates),no obvious compression to the spinal cord,and no abnormalities of the brain stem,suggesting possible hydrocephalus with minor tonsillar hernia.

病歷資料

患者 男性，76歲，主因睡眠中敲打頭部30余年，于2014年5月6日至首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診?；颊?0余年前被配偶發(fā)現(xiàn)入睡后反復(fù)用右手敲打前額部，動作刻板，敲打聲影響配偶休息，自開始敲打至完全停止持續(xù)1～2 h，每晚均有發(fā)作且連續(xù)出現(xiàn)，發(fā)作時敲打前額部數(shù)下至數(shù)十下不等，停頓數(shù)秒后再次出現(xiàn)，嚴(yán)重時可把自己敲醒，清醒后不能回憶敲打動作，上述敲打動作僅在睡眠中出現(xiàn)，不伴肢體抽搐、意識障礙，睡眠中間斷打鼾。外院行頸椎MRI檢查（2011年7月7日）顯示，頸椎退行性變，生理曲度變直，骨質(zhì)增生，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎間盤不同程度突出，椎管狹窄，相應(yīng)椎間孔狹窄，脊髓受壓（圖1），考慮頸椎病，未予特殊處理。此后，反復(fù)出現(xiàn)睡眠中敲打頭部，影響睡眠，右側(cè)前額部腫物影響外觀，再次至外院就診。就診時情緒低落，不愿與他人交流，反應(yīng)較慢，記憶商測定109分，簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分30分，蒙特利爾認(rèn)知評價量表（MoCA）評分30分，日常生活活動能力量表（ADL）評分20分，臨床癡呆評價量表（CDR）評分0分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分2分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分1分；頭部MRI檢查（2012年10月14日）顯示，腦積水伴輕度小腦扁桃體下疝可能（圖2），臨床考慮癔癥，建議至精神科行心理治療。癥狀持續(xù)存在，日間勞累時加重，影響夜間睡眠，為求進(jìn)一步診斷與治療，遂至我院就診?；颊咦园l(fā)病以來精神欠佳，睡眠差，飲食基本正常，大小便正常，體重?zé)o變化。

既往史、個人史及家族史 既往右耳中耳炎后鼓膜穿孔致右耳失聰，無高血壓、冠心病、糖尿病、癲、腦血管病、精神病病史；否認(rèn)類似疾病家族史。

體格檢查 患者體溫36.3℃，脈搏72次/min，心率 72 次/min，血壓 130/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，語言流利，精神欠佳，情緒低落，可見前額部一直徑約6 cm圓形腫物，表面皮膚青紫，無破損；腦神經(jīng)檢查未見異常；四肢肌力、肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動和深淺感覺正常，雙側(cè)Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查 實驗室檢查各項指標(biāo)均于正常值范圍。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測（2014年5月13日），總睡眠時間（TST）正常（291.50 min），睡眠效率（SE）降低（55.20%），睡眠潛伏期（SL）正常（14.50 min），夜間覺醒次數(shù)增加、覺醒時間延長，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，非快速眼動睡眠期（NREM）1和2期比例增加（1期占13.90%，2期占58%）、3期比例正常（16%），快速眼動睡眠期（REM）比例減少（12.20%）、潛伏期延長（245.50 min），符合輕度睡眠呼吸暫停低通氣事件，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為8.40，以低通氣事件為主，偶見阻塞性事件，最低脈搏血氧飽和度（SpO2）為0.87；監(jiān)測中可見數(shù)次異常行為發(fā)作，每次持續(xù)3～18 s，敲打頭部頻率為0.60～1.20 Hz，總發(fā)作時間6 min，發(fā)作時可見腦電晃動偽差，整個過程均發(fā)生于非快速眼動睡眠期1和2期（圖3）。視頻腦電圖（VEEG）檢查（2014年5月23日）未見樣放電，敲打頭部發(fā)作時可見腦電晃動偽差和肌電偽差，未見異常波形。

圖3 發(fā)作期多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測所見 3a 可見非快速眼動睡眠期1期背景下節(jié)律性敲打頭部的肌電活動 3b 可見非快速眼動睡眠期2期背景下節(jié)律性敲打頭部的肌電活動Figure 3 PSG findings Myoelectric activity of rhythmic head beating in NREM1 was observed(Panel 3a).Myoelectric activity of rhythmic head beating in NREM2 was observed(Panel 3b).

診斷與治療經(jīng)過 結(jié)合臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測結(jié)果，臨床診斷為睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙。首次治療予氯硝西泮0.50 mg/晚，連續(xù)2周后效果欠佳，增至氯硝西泮1 mg/晚，出現(xiàn)日間困倦、白天過度嗜睡（EDS），影響日常生活，間隔2周后調(diào)整為氯硝西泮0.50 mg/晚并增加普拉克索0.0625 mg/晚，治療2周，效果良好。此后，每月隨訪1次，目前規(guī)律服藥33個月，氯硝西泮和普拉克索維持原劑量，頭部敲打動作頻率緩解60%，敲打強(qiáng)度減輕90%，前額部隆起已明顯減輕，皮膚顏色恢復(fù)正常，同時對配偶的生活基本無影響。

討 論

睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙是睡眠相關(guān)以軀體多部位反復(fù)節(jié)律性刻板動作為臨床表現(xiàn)的綜合征，主要發(fā)生于開始睡眠或睡眠中任何階段，偶見于清醒時，也可發(fā)生于清醒向睡眠的過渡階段。嬰幼兒常見，極少數(shù)持續(xù)至成年期。盡管有單卵雙生子發(fā)病的文獻(xiàn)報道，但較少有家族遺傳性。臨床主要表現(xiàn)為撞擊頭部、晃動頭部或軀體擺動，也可累及四肢，以撞擊頭部最為常見，有1種或以上動作形式，動作頻率為0.50～2.00 Hz，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至20分鐘，每晚發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次［2?3］。

1727年Wepfer率先描述這一現(xiàn)象，1905年Zappefl和Cruchet進(jìn)一步詳細(xì)闡述［4］。2014年最新發(fā)布的睡眠障礙國際分類第3版（ICSD?3）將睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙歸于睡眠運(yùn)動障礙性疾病［5］。睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙具有發(fā)作性、反復(fù)性、刻板性和發(fā)作后不能回憶等特點，易誤診為癲等其他發(fā)作性疾病?？梢栽斐深^部創(chuàng)傷、頸動脈夾層或干擾他人，青春期和成年期發(fā)病者可伴不寧腿綜合征（RLS）、焦慮和抑郁癥狀、注意力缺陷、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、日間功能下降［2，5］和白天過度嗜睡［1，5］。

睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙發(fā)病率在不同年齡階段差異較大，9個月嬰兒發(fā)病率為66%，18個月降至33%，4 歲降至8%，5 歲僅為5%［4，6］。青年期和成年期發(fā)病者罕見，且多伴其他神經(jīng)精神疾病。亦有部分兒童期發(fā)生的睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙可持續(xù)至成年期。一項針對24例睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙患者的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測研究顯示，約83%的兒童期發(fā)病患兒癥狀持續(xù)至兒童期后［6］。成年睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙患者通常包括以下3種情況：嬰幼兒期發(fā)病且癥狀持續(xù)至成年期；嬰幼兒期發(fā)病，隨后自愈，成年期復(fù)發(fā)；青春期或成年期首次發(fā)病，亦稱為遲發(fā)型或晚發(fā)型睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙［7］。

睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙病因尚不清楚，絕大多數(shù)患者無其他伴隨疾病，亦有少數(shù)患者同時伴精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥等神經(jīng)精神疾病。目前有多種關(guān)于疾病病因的假說［6，8?9］，有學(xué)者認(rèn)為，睡眠中個人學(xué)習(xí)行為、刻板動作是中樞運(yùn)動模式發(fā)生器控制產(chǎn)生的；亦有學(xué)者認(rèn)為，是刻板動作產(chǎn)生的知覺強(qiáng)化而維持的操作性行為［10］；由于睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙的發(fā)生多始于生命早期階段，且正常兒童比例較高，4歲后發(fā)作停止，故有學(xué)者認(rèn)為這是一種生理現(xiàn)象，可能有益于促進(jìn)運(yùn)動發(fā)育［11］。另一種觀點是，睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙與遺傳因素有關(guān)，故在某些病例中可見家族性特點［8?9］，有單卵雙生子均患病的報道，對其家族進(jìn)行遺傳系譜分析發(fā)現(xiàn)確有家族史［8］。睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙無明顯性別差異，但Mayer等［6］對24例兒童期發(fā)病持續(xù)至成年期的睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙患者觀察發(fā)現(xiàn)，20例為男性，存在明確的性別優(yōu)勢，推測可能與雄激素水平有關(guān)。近年有學(xué)者提出，睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙是大腦皮質(zhì)對位于腦干的中樞運(yùn)動模式發(fā)生器失抑制所致，或者與注意力缺陷和（或）活動過度有關(guān)［11?12］。晚近研究顯示，節(jié)律運(yùn)動的產(chǎn)生取決于不同狀態(tài)下神經(jīng)遞質(zhì)對哺乳類動物脊髓運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的不同影響［13］，一篇最新的關(guān)于刻板動作病理生理學(xué)機(jī)制的綜述指出，神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)、神經(jīng)環(huán)路結(jié)構(gòu)或功能失衡、遺傳背景、環(huán)境因素均是產(chǎn)生刻板動作的基礎(chǔ)［1］。睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙的病因尚待進(jìn)一步研究。

迄今尚無關(guān)于睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙的病理學(xué)研究，血液生化指標(biāo)均于正常值范圍。研究顯示，睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙患者情緒不穩(wěn)，易激惹，HAMA和HAMD評分提示中度焦慮和抑郁［14］。頭部CT、MRI和核素掃描通常無明顯異常。少數(shù)患者腦電圖提示非特異性改變，可見發(fā)作間期棘波和尖波［12，15］。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測顯示，節(jié)律運(yùn)動可發(fā)生于睡眠各階段，包括快速眼動睡眠期和非快速眼動睡眠期，尤以非快速眼動睡眠期2期多見，占46%，同時發(fā)生于快速眼動睡眠期和非快速眼動睡眠期者占30%，僅發(fā)生于快速眼動睡眠期者占24%，相關(guān)肌電圖記錄到節(jié)律性運(yùn)動電位［2，12］。該例患者多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測可見非快速眼動睡眠期1和2期出現(xiàn)頻率為0.60～1.20 Hz的節(jié)律性敲打前額部動作，每次持續(xù)3～18秒，總發(fā)作時間6分鐘。

參照ICSD?3標(biāo)準(zhǔn)［5］，診斷睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙應(yīng)符合以下4項條件：（1）表現(xiàn)為大組肌群反復(fù)性、刻板性、節(jié)律性動作。（2）動作與睡眠顯著相關(guān)，可發(fā)生于小睡或入睡前，也可發(fā)生于入睡時（困倦）或睡眠中。（3）此種行為導(dǎo)致的嚴(yán)重后果至少包含以下情況中的1項，①妨礙正常睡眠。②嚴(yán)重日間功能障礙。③在無防范措施情況下，已造成或可能造成自身損傷。（4）該節(jié)律運(yùn)動無法用其他運(yùn)動障礙或癲解釋。值得注意的是，這種節(jié)律運(yùn)動如果沒有造成臨床后果，只能認(rèn)為是睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動，不能診斷為睡眠相關(guān)運(yùn)動節(jié)律性運(yùn)動障礙。同時還應(yīng)排除夜間磨牙癥、吮拇癖、不寧腿綜合征、靜坐不能、抽動穢語綜合征（TS）和癲等［3］。睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙亦可以同時伴有其他睡眠障礙性疾病，如不寧腿綜合征［16］，診斷時應(yīng)首先進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測［17］，以排除精神病或其他睡眠障礙性疾病。

絕大多數(shù)睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙患兒可以自行緩解，故發(fā)作頻率較少者無需治療，應(yīng)注意防止發(fā)作中受傷，如顱腦創(chuàng)傷、頸動脈破裂、視網(wǎng)膜出血等。對于發(fā)作頻繁或伴不寧腿綜合征、焦慮和抑郁癥狀、易激惹、注意力缺陷和睡眠質(zhì)量較差的患者，應(yīng)予適當(dāng)治療［2］。研究顯示，苯二氮類藥如氯硝西泮、左旋多巴或多巴胺受體激動劑、三環(huán)類抗抑郁藥均對睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙有效［2，18］。也有多巴胺受體阻斷劑治療有效的個案報道［19］。該例患者服用小劑量氯硝西泮和普拉克索33個月，效果良好，雖為個案報道，但隨訪時間較長，可以為該病提供一定的藥物治療參考依據(jù)。與其他治療方法包括行為干預(yù)、催眠療法和睡眠限制［4］。對于不伴睡眠呼吸暫停的患者，可以選擇睡前服用氯硝西泮［20?23］；對于伴睡眠呼吸暫停的患者，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）可以減少發(fā)作頻率［6，24］。與其他睡眠障礙性疾病共病的管理和對癥藥物治療可以有效改善睡眠質(zhì)量。

該例患者至我院就診前已輾轉(zhuǎn)多所醫(yī)院反復(fù)就診近3年，多次行頭部MRI、視頻腦電圖等相關(guān)檢查（部分重復(fù)檢查資料因結(jié)果雷同未妥善保存而遺失），因發(fā)作期未監(jiān)測到樣放電，加之該病對夜間睡眠質(zhì)量和患者外表的影響，使患者在與臨床醫(yī)師的多次交流中均表現(xiàn)出情緒低落、焦慮、易激惹，故被多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為是精神異常所致，建議至精神科就診，但各項量表評分又無法支持精神病的診斷，考慮為“癔癥”，延誤治療。該例患者的診斷與治療經(jīng)過提示，在臨床實踐中，對于各項檢查結(jié)果陰性的患者，不能概以“癔癥”而論，對于不熟悉的癥狀，應(yīng)多查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，即使現(xiàn)有檢查方法并無明確陽性發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮神經(jīng)科中仍存在某些疾病是通過排除性診斷來確定的，符合某些臨床特征而可以除外某種疾病的情況，則可以診斷為某種疾病。該例患者目前門診隨訪2年余，是近年國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道中發(fā)病年齡最大的患者［25?26］，治療效果良好，未出現(xiàn)長期藥物不良反應(yīng)，為成年患者的安全用藥起到一定的提示作用。

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【點評】睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙通常發(fā)生于嬰幼兒期，如果隨著年齡的增長，癥狀消失或未造成功能障礙，則無法診斷為睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙，僅能描述為睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動。該病屬于少見的睡眠運(yùn)動障礙性疾病，對其臨床認(rèn)識普遍不足，尤其是罕見的成年期發(fā)病患者（目前國內(nèi)僅見數(shù)例報道且最大發(fā)病年齡為13歲）。由于其特殊臨床特點易與其他睡眠障礙或發(fā)作性疾病如癲相混淆，亦有患者因發(fā)作時無腦電圖或睡眠特征性改變而誤診為癔癥，無法獲得合理治療，給生活造成較大影響。該文以成年期發(fā)病的睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙患者的診斷、治療和隨訪為切入點，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動障礙進(jìn)行全面闡述，提高臨床醫(yī)師尤其是神經(jīng)科和精神科醫(yī)師對該病的認(rèn)識，具有較好的臨床指導(dǎo)意義。

（武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬

協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王濤教授）

A rare case of sleep?related rhythmic movement disorder in adult with literature review

HOU Yue,HUANG Zhao?yang,WANG Yu?ping,ZHAN Shu?qin
Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University;Beijing Key Laboratory of Neuromodulation,Beijing 100053,China
Corresponding author:ZHAN Shu?qin(Email:shqzhan@hotmail.com)

Sleep?related rhythmic movement disorder(RMD)is characterized by repetitive,stereotyped and rhythmic motor behaviors(not tremors)that occur predominantly during drowsiness or sleep and involve large muscle groups.The onset of RMD is typically in early childhood,rarely continue into adolescence and adulthood.This paper retrospectively analyzed the diagnosis and treatment in a case of adult?onset RMD.A 76?year?old male mainly presented rhythmic forehead banging during sleep.The number of forehead banging ranged from dozens to tens of seconds,pause seconds after the second attack,lasting 1 to 2 h and can not be recalled after waking up. Polysomnography(PSG)showed sleep efficiency decreased,awakening time prolonged,times of wakefulness increased,sleep structure disordered,non?rapid eye movement(NREM)1 and 2 sleep increased,rapid eye movement(REM)sleep decreased,sleep latency of REM prolonged.Apnea hypopnea index(AHI)was 8.40.Several abnormal behavior attacks were observed,each attack lasting 3 to 18 s,0.60 to 1.20 Hz,total time lasting 6 min.The diagnosis was RMD,clonazepam 0.50 mg/night and pramipexole 0.0625 mg/night were given and the result of 33 months follow?up showed effective.By literature review,we know the clinical features,diagnosis and treatment of RMD.We also analyze the reasons of misdiagnosis for reducing diagnostic errors and mistreatments.

Sleep disorders;Movement disorders;Adult

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.09.008

國家自然科學(xué)基金資助項目（項目編號：81571294）

100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市神經(jīng)調(diào)控重點實驗室

詹淑琴（Email：shqzhan@hotmail.com）

This study was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81571294).

2017?08?11）