侯林靜 黃帥 王雙連

·臨床研究·

新生兒重癥監(jiān)護室發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的相關分析△

侯林靜 黃帥 王雙連

目的觀察新生兒重癥監(jiān)護室住院的早產(chǎn)兒或低體重兒中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)的檢出率,分析與ROP相關的高危因素。方法回顧2015年5月～2016年5月在唐山市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護室住院并行眼底篩查的早產(chǎn)兒或低體重兒,統(tǒng)計ROP的檢出率，根據(jù)眼底檢查結果分析與ROP相關的高危因素。結果總樣本695例患兒中檢出ROP患兒154例，發(fā)病率為22.2%，其中包括1期病變92例，2期病變19例，3期病變43例,閾值病變13例。早產(chǎn)兒胎齡、出生體重、吸氧史、新生兒窒息、新生兒貧血、新生兒敗血癥以及母體高血壓疾病和孕期貧血是ROP的相關因素。結論除了早產(chǎn)、低體重和吸氧與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變相關之外，新生兒窒息、敗血癥、貧血以及母體高血壓疾病和孕期貧血也與之密切相關，控制好相關疾病可以有效預防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：399-402)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變;檢出率;相關因素

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是早產(chǎn)兒和低體重兒視網(wǎng)膜的新生血管在向周邊發(fā)育過程中受某種因素的影響導致血管發(fā)育異常。病變加重可使有血管區(qū)和無血管區(qū)出現(xiàn)增殖形成嵴樣改變，晚期牽拉周邊視網(wǎng)膜致脫離，造成永久性的視力損害。在發(fā)展中國家，ROP的發(fā)病率達6%～18%[1]。在美國，ROP已經(jīng)成為兒童致盲的第二大原因。美國眼科研究所估計,每年1 100～1 500例嚴重ROP嬰兒發(fā)展到需要治療,其中400～600例成為盲人[2]。大部分ROP會逐漸消退，應早期發(fā)現(xiàn)病變，密切觀察病情變化。在患兒身體健康狀況良好的前提下，輕度病變大部分可以自愈；在隨訪過程中出現(xiàn)病情逐漸加重的患兒，應在發(fā)生不可逆損傷前進行人為干預，可有效挽救視力。

1 資料與方法

1.1 資料 2015年5月～2016年5月在我院新生兒重癥監(jiān)護室住院治療并行眼底檢查的695例早產(chǎn)或低體重為研究對象，所有患兒出生胎齡lt;37周或出生體重lt;2 500 g。排除標準:足月且體重≥2 500 g新生兒以及患者家屬拒絕行眼底檢查的早產(chǎn)兒或低體重兒。

1.2 方法 檢查前向患者家屬解釋說明，檢查前1 h 內禁食水。簽署早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜眼底篩查同意書。給予復方托吡卡胺滴眼3～4次，每次間隔10～15 min，待散大瞳孔后行眼底檢查。采用雙目間接檢眼鏡(型號：Vantage plus Corded)與RetCam Ⅲ數(shù)字廣角檢眼鏡(Clarity Medical systems公司)；聯(lián)合進行檢查，打印照片大小為5 cm×7 cm。眼底檢查及報告單的記錄由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的眼科醫(yī)師(2名)和護士(1名)共同完成。記錄后極部及眼底周邊視網(wǎng)膜血管發(fā)育情況,分析檢查結果并保存。

1.3 統(tǒng)計學處理 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，高危因素應用Logistic多因素回歸分析，Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在篩查的695例早產(chǎn)兒或低體重兒中檢查出患有ROP者154例,檢出率為22.2%,平均出生胎齡為(228.23±15.78)d，平均出生體重為(1 771.58±410.042)g；其中包括1期病變92例，占13.2%,平均出生胎齡為(222.42±16.42)d，平均出生體重為(1 618.48±421.47)g；2期病變19例，占2.7%,平均出生胎齡為(214.00±17.78)d，平均出生體重為(1 387.89±371.57)g；3期病變43例,占6.2%，平均出生胎齡為(213.49±14.86)d，平均出生體重為(1 391.86±311.23)g。出現(xiàn)閾值前病變者13例,未檢查出4期、5期ROP。

表1示新生兒吸氧史、新生兒肺炎、新生兒窒息、呼吸暫停、新生兒貧血、血小板減少癥、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸性酸中毒、動脈導管未閉、新生兒敗血癥以及母親孕期高血壓、貧血和體外受精均與ROP密切相關(Plt;0.05)；而新生兒卵圓孔未閉、出血、生產(chǎn)方式、母親年齡和糖尿病史與ROP無明顯相關。

我國ROP的篩查標準[3]為胎齡lt;32周或體重lt;2 000 g;根據(jù)美國兒科學會(AAP)準則[4], ROP篩選檢查建議嬰兒在胎齡lt;30周或出生體重lt;1 500 g。對本次選擇的研究對象進行分組，按胎齡分為lt;32周和32～lt;37周組，2組比較，胎齡lt;32周的早產(chǎn)兒ROP的檢出率明顯高于32～lt;37周組的ROP檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。按體重進行分組,分為lt;2 000 g和2 000～lt;2 500 g組，2組比較，lt;2 000 g的低體重兒ROP的檢出率明顯高于 2 000～lt;2 500 g組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。以上詳見表2。

表1 ROP相關因素分析

表2 不同胎齡、體重之間ROP發(fā)病率比較

表3示血氧飽和度lt;90%時,ROP的發(fā)病率明顯增加;給予不同的吸氧方式、吸氧時間和吸氧濃度后，ROP的發(fā)病率隨著吸氧時間延長、濃度增加而增加。不同的吸氧方式、時間和濃度間差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。

表3 吸氧與ROP的相關性分析

注：CAPA為持續(xù)氣道正壓通氣

3 討論

早產(chǎn)、低出生體重和氧療是引起ROP公認的三大高危因素，其中早產(chǎn)兒和低體重兒是發(fā)生ROP的根本原因。本次研究顯示：體重lt;2 000 g時，ROP的檢出率為28.63%,明顯高于1 500～lt;2 500 g的 13.15%；胎齡lt;32周的早產(chǎn)兒ROP的檢出率 41.85%,明顯高于32～lt;37周間的12.61%，證明胎齡越小、出生體重越低ROP的發(fā)病率越高。但是胎齡≥32周的早產(chǎn)兒或體重≥2 000 g的低體重兒仍有部分會出現(xiàn)ROP。根據(jù)ROP的相關危險因素，應適當擴大篩查范圍，以免漏診。給予不同的吸氧時間、濃度和方式對患兒眼底的影響也有差異，長時間的間斷吸氧，血氧飽和度不穩(wěn)定，增加了發(fā)生ROP的風險。對于出生時血氧飽和度較低，治療過程中給予機械通氣，吸氧時間較長且濃度較高的患兒應作為早產(chǎn)兒眼底篩查的重點檢查對象。據(jù)報道[5]，在美國新生兒重癥監(jiān)護室內出生體重lt;1 250 g或胎齡lt;32周的患兒中，ROP的發(fā)生率為47.5%，嚴重視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為9.3%。新生兒重癥監(jiān)護室內，胎齡lt;32周的患兒在葡萄牙ROP的檢出率為 31.3%在阿曼的ROP發(fā)病率為40.4%，埃及的發(fā)病率為34%，伊朗的發(fā)病率為32%[6]。我院新生兒重癥監(jiān)護室內出生胎齡lt;32周的患兒中，ROP的檢出率為 41.85%，嚴重ROP發(fā)生率為8.84%，與其他國家報道的結果相接近。新生兒重癥監(jiān)護室的建立為早產(chǎn)兒帶來生存的希望，在治療的同時嚴格按照ROP用氧治療指南的規(guī)定進行吸氧。按照我國2014版ROP篩查指南進行眼底篩查，首次篩查時間在出生后4～6周或矯正胎齡32周時進行；對于患兒住院期間出現(xiàn)與ROP相關的危險因素，如新生兒肺炎、新生兒窒息、呼吸暫停、新生兒貧血、血小板減少癥、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸性酸中毒、動脈導管未閉、新生兒敗血癥等時，為避免漏診，給予適當擴大早產(chǎn)兒眼底篩查范圍。

雙目間接檢眼鏡是眼底檢查的金標準,其診斷效率高,可以清楚地觀察眼底的立體情況，明確區(qū)分病變程度；但由于其使用技術性和專業(yè)性強,視野范圍小,易漏診周邊末梢血管分支的增多和動-靜脈吻合支的出現(xiàn)，因此檢查周邊時需要運用鞏膜壓迫器協(xié)助[7]。但是間接檢眼鏡的眼底圖像采集及輸出困難，檢查結果不能直觀性顯示，只能依靠檢查者畫圖描述保存資料，根據(jù)檢查者的不同診斷結果存在差異[8]。而RetCam Ⅲ為數(shù)字化廣角眼底成像系統(tǒng)，其操作簡單，效率高，圖像清晰，可以動態(tài)觀察視網(wǎng)膜圖像變化，結果易于保存，對于特殊病例可以選擇圖像進行討論及遠程會診。但RetCam檢查結果立體感欠佳，特別是視網(wǎng)膜嵴樣隆起病變不明顯時難以分清是分界線還是嵴樣改變, 其視野范圍為130°，對于檢查Ⅲ區(qū)病變及視網(wǎng)膜血管是否已到達鋸齒緣的判斷仍需應用雙目間接檢眼鏡檢查確診。RetCam數(shù)字化眼底照相系統(tǒng)與雙目間接檢眼鏡協(xié)同檢查可提高ROP的診斷率。我院以雙目間接眼底鏡檢查結果為標準。RetCam數(shù)字化眼底照相系統(tǒng)主要用于記錄眼底變化,對于病變嚴重的患者應及時進行遠程會診,以防漏診、誤診[9]。

ROP是可預防的致盲性眼病，對于過早出生的幸存兒來說，應該注意2個方面：①患兒未來的視覺質量甚是重要，對于出生后身體狀況較差的患兒應密切觀察眼底變化情況，避免出現(xiàn)不可逆性的視覺損害；②眼底篩查會給患兒帶來痛苦和費用，因為大部分輕度病變都有自愈傾向，對于首次檢查為未成熟視網(wǎng)膜或者輕度ROP的患兒，可以根據(jù)ROP相關的危險因素決定復查間隔的時間。如無相關危險因素存在可盡量減少篩查次數(shù)，根據(jù)相關危險因素評估患兒眼底出現(xiàn)ROP的風險。

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2017-04-11)

(本文編輯 諸靜英)

讀者·作者·編者

Analysisofriskfactorsassociatedwithretinopathyofprematurityinneonatalintensivecareunit

HOULin-jing,HUANGShuai,WANGShuang-lian.

DepartmentofOphthalmology,AffiliatedTangshanCityMaternalandChildHealthcareHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

WANG Shuang-lian, Email: 459038311@qq.com

ObjectiveTo observe the rate of retinopathy of prematurity(ROP) in the premature and low birth weight infants, and to analyze the risk factors associated with ROP.MethodsThe premature and low birth weight infants in this retrospective analysis were born from May 2015 to May 2016. The rate of ROP was analyzed. Risk factors associated with ROP in infants were analyzed according to the results of fundus examination.ResultsA total of 695 neonates were included for analysis. The incidence of ROP (any stage) was 22.2% (154/695), including 92 cases of stage 1 pathological changes, 19 cases of stage 2 pathological changes, 43 cases of stage 3 pathological changes, and 13 cases of threshold lesions. The history of premature gestational age, birth weight, oxygen, neonatal asphyxia, neonatal anemia, neonatal sepsis, maternal hypertension disease and anemia during pregnancy were the related factors of ROP.ConclusionsIn addition to preterm birth, low weight and oxygen therapy, neonatal asphyxia, sepsis, anemia, maternal hypertension disease and anemia during pregnancy are also closely associated with ROP. Good control of the related diseases may effectively reduce the incidence of ROP in infants.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:399-402)

Retinopathy of prematurity; Detection rate; Risk factors

華北理工大學研究生創(chuàng)新項目(2017S44)

華北理工大學附屬唐山市婦幼保健院 唐山 063000

王雙連(Email: 459038311@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.005