吳仲新 仲明 朱萍 朱國平 封艷 鄧雨谷 周一瑯

·臨床研究·

改良瞳孔成形術(shù)在青光眼性瞳孔散大合并白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用△

吳仲新 仲明 朱萍 朱國平 封艷 鄧雨谷 周一瑯

目的分析改良瞳孔成形術(shù)在原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作后瞳孔散大合并白內(nèi)障患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作后瞳孔散大合并白內(nèi)障患者42例(44眼)，全部病例均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，按術(shù)中瞳孔成形與否分為瞳孔成形術(shù)組與瞳孔未成形術(shù)組。對2組手術(shù)前后視力、眼壓、瞳孔直徑、并發(fā)癥進行對比分析。結(jié)果2組病例術(shù)后視力均有提高，眼壓下降至正常范圍。術(shù)后3個月，2組間視力、眼壓比較差異具有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。瞳孔成形術(shù)組術(shù)后瞳孔明顯縮小，與瞳孔未成形術(shù)組相比差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。結(jié)論對于虹膜萎縮瞳孔散大至5 mm以上的青光眼合并白內(nèi)障患者，在青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的同時行改良瞳孔成形術(shù)，可在有效控制眼壓、提高視力的同時縮小瞳孔，是一種可供選擇的手術(shù)方法。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：395-398)

青光眼；瞳孔散大；超聲乳化吸除術(shù)；瞳孔成形術(shù)

閉角型青光眼在急性發(fā)作時，由于高眼壓的作用使虹膜血管閉鎖，造成相應(yīng)區(qū)域的虹膜缺血性梗死而出現(xiàn)扇形虹膜萎縮變薄，出現(xiàn)瞳孔散大、不圓，虹膜后粘連呈固定狀態(tài)。即使通過藥物及手術(shù)治療眼壓下降后，散大的瞳孔也無法縮小。目前治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼大多采用白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)[1-2]或聯(lián)合小梁切除術(shù)[3-4]。由于沒有處理散大的瞳孔，患者術(shù)后戶外活動時因畏光嚴重而不得不終身配戴遮陽眼鏡，散大的瞳孔也影響了患者的美觀，給患者的生活、身心造成很大的影響。我們在青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的同時行改良瞳孔成形術(shù)，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2013年8月～2016年2月在我院眼科住院的原發(fā)性閉角型青光眼，藥物降眼壓治療后瞳孔仍≥5 mm，且合并有不同程度白內(nèi)障的患者42例(44眼)，利用隨機數(shù)字表法進行簡單隨機分組，分為瞳孔成形術(shù)組與瞳孔未成形術(shù)組。2組中各有1例女性為雙眼發(fā)病的患者，其中右眼27眼、左眼17眼；男性8例、女性34例，男女比例為1∶ 4.25；年齡為53～87歲，平均年齡為(71.07±1.37)歲；發(fā)病至手術(shù)時間為2～18 d，平均為(7.66±0.65)d。2組患者年齡、性別和病程差異無統(tǒng)計學意義(表1)。2組均行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，瞳孔成形術(shù)組在白內(nèi)障超聲乳化小梁切除術(shù)的同時聯(lián)合瞳孔成形術(shù)。

表1 患者基本情況

所有患者術(shù)前均局部或聯(lián)合全身降眼壓治療。術(shù)前角膜混濁、水腫嚴重者，給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼。其中28眼術(shù)前眼壓控制在正常范圍；術(shù)前眼壓gt;24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的，瞳孔成形術(shù)組9眼，瞳孔未成形術(shù)組7眼。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前眼壓gt;30 mmHg者術(shù)前半小時給予20%甘露醇200 mL靜脈滴注。術(shù)前半小時復(fù)方托吡卡胺快速散瞳。手術(shù)步驟：角膜緣輔助切口并放出部分房水，做板層鞏膜瓣后向前房注入黏彈劑。做透明角膜切口后，行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入，前房內(nèi)注入卡巴膽堿注射液縮瞳。用10-0聚丙烯帶線縫針(愛爾康公司，美國)行虹膜縫合瞳孔成形術(shù)(圖1～4)，術(shù)者右手側(cè)角膜緣進針進入前房，左手用晶狀體劈核器輔助縫針相繼穿過右側(cè)、左側(cè)虹膜瞳孔緣，由左側(cè)角膜緣出針。從白內(nèi)障主切口鉤出右側(cè)縫線線尾，再鉤出左側(cè)的縫線至切口外(不拉出線尾，線尾保留在左側(cè)角膜緣外)，左側(cè)縫線在結(jié)扎鑷上繞3個線環(huán)后拉入右側(cè)線尾，拉緊左側(cè)角膜緣(A)及白內(nèi)障切口(B)縫線即形成有效、牢固的虹膜結(jié)扎線結(jié)，眼內(nèi)剪剪斷縫線末端。一般在瞳孔上、下方各縫合1～2針。水密或縫合角膜切口1針后完成小梁切除、虹膜根部切除，復(fù)位縫合鞏膜瓣及球結(jié)膜瓣，結(jié)束手術(shù)。瞳孔未成形組除不進行虹膜縫合外其余步驟與瞳孔成形術(shù)組相同。

圖1. 右側(cè)角膜緣進針，相繼穿過右側(cè)、左側(cè)虹膜瞳孔緣，由左側(cè)角膜緣出針

圖2. 白內(nèi)障切口鉤出2側(cè)縫線至切口外(左側(cè)線尾保留在左側(cè)角膜緣外)，左側(cè)縫線在結(jié)扎鑷上繞3個線環(huán)后拉入右側(cè)線尾

圖3. 通過左側(cè)角膜緣出針部位(A)及白內(nèi)障切口(B)拉緊縫線，眼內(nèi)剪斷縫線末端

圖4. 同樣方法縫合上方虹膜

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)地塞米松10 mg靜脈滴注2 d，妥布霉素地塞米松及0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼5次/d。第2周減量為3次/d，持續(xù)1～2周。如眼壓高于正常，臨時給予全身(20%甘露醇靜脈滴注)或局部降眼壓治療(0.5%噻嗎洛爾滴眼液、0.2%酒石酸溴莫尼定滴眼液、1%布林佐胺滴眼液單獨或聯(lián)合使用)。術(shù)后隨訪最短3個月，最長3年。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 瞳孔成形術(shù)組與瞳孔未成形術(shù)組術(shù)后視力均較術(shù)前明顯提高。所有患者均進行了驗光檢查。瞳孔成形術(shù)組與瞳孔未成形術(shù)組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周視力，差異均無統(tǒng)計學意義；僅術(shù)后3個月的最佳矯正視力，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.84,Plt; 0.05)(表2)。

2.2 眼壓 高眼壓狀態(tài)下(眼壓gt;24 mmHg)手術(shù)的，瞳孔成形術(shù)組有9眼，瞳孔未成形術(shù)組有7眼。術(shù)后除瞳孔成形術(shù)組4例(其中2例術(shù)前為高眼壓)、瞳孔未成形術(shù)組1例(術(shù)前為高眼壓)出現(xiàn)短暫性高眼壓外，所有患者眼壓均在正常范圍。這5例患者術(shù)后給予藥物降眼壓治療，術(shù)后1周在停降眼壓藥物的情況下眼壓均已降至正常范圍。2組間眼壓在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；在術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)(表3)。

表2 2組最佳矯正視力比較(n)

表3 2組眼壓比較(mmHg)

2.3 瞳孔直徑 瞳孔直徑采用半圓板的瞳孔測量尺進行測量。瞳孔成形術(shù)組術(shù)后瞳孔明顯小于術(shù)前，瞳孔面積均小于人工晶狀體的光學面積，無一例人工晶狀體邊緣外露。術(shù)后3個月瞳孔直徑為3～4.5 mm，瞳孔基本居中，類圓形，豎徑略大于橫徑。2組間瞳孔橫徑在術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后1 d、1周、3個月差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)(表4)。

表4 2組瞳孔橫徑大小比較(mm)

2.4 并發(fā)癥

1) 術(shù)中并發(fā)癥。瞳孔成形術(shù)組有2例縫合虹膜時發(fā)生縫合部位虹膜的撕脫，重新原位進行縫合。2例發(fā)生虹膜根部少量出血，因出血量少，未進行特殊處理。瞳孔未成形術(shù)組術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

2) 術(shù)后并發(fā)癥。 瞳孔成形術(shù)組術(shù)后早期角膜水腫、混濁，前房纖維素性滲出，高眼壓(gt;24 mmHg)等與青光眼白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥[5]略多于瞳孔未成形術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.247，Pgt;0.5)(表5)。發(fā)生術(shù)后高眼壓患者的眼壓在瞳孔成形術(shù)組分別為25.2、 28.2、32.3、55.9 mmHg；在瞳孔未成形術(shù)組為32 mmHg。對眼壓為 55.9 mmHg的患者，給予了20%甘露醇200 mL靜脈滴注一次并聯(lián)合局部降眼壓治療；其余高眼壓者均采用局部滴降眼壓藥物。1周后隨訪，所有患者眼壓均在正常范圍(未用降眼壓藥物)。瞳孔成形術(shù)組前房滲出較瞳孔未成形術(shù)組嚴重，有2例滲出形成人工晶狀體前膜，給予YAG激光切開治療。1周左右，所有病例滲出吸收，角膜恢復(fù)透明。最長隨訪3年，未發(fā)現(xiàn)有虹膜縫線松開或脫落及其他并發(fā)癥。瞳孔成形術(shù)組所有患者都無主訴畏光現(xiàn)象，而瞳孔未成形術(shù)組除1例視力為手動/眼前者無主訴畏光現(xiàn)象外均有不同程度的主訴畏光。

表5 術(shù)后并發(fā)癥(n)

3 討論

急性青光眼發(fā)作后常伴有虹膜節(jié)段性萎縮，引起瞳孔散大、變形，而青光眼手術(shù)或青光眼聯(lián)合白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)雖然提高了視力、控制了眼壓，但散大的瞳孔不能復(fù)原。有術(shù)者采用撕囊口直徑4.5 mm，術(shù)后混濁的前囊膜部分替代虹膜遮蓋功能來形成假瞳孔[6]，但前囊口lt;5 mm易發(fā)生囊袋阻滯綜合征[7]。而既往的瞳孔成形多采用需要額外增加角膜緣切口的McCannel法、改良的McCannel法[8-10]，或需縫針在前房內(nèi)多次來回穿梭進出眼內(nèi)的Siepser法[11-13]，手術(shù)方法繁雜、手術(shù)時間長。我們采用不額外增加手術(shù)切口，僅利用白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的主切口把虹膜縫線拉出切口外，與McCannel法相比不需要增加其他的手術(shù)切口；采用縫線在結(jié)扎鑷上繞3個線環(huán)后拉入另側(cè)線尾，拉緊左側(cè)角膜緣及白內(nèi)障切口縫線即形成有效、牢固的虹膜結(jié)扎線結(jié)，而不需要如Siepser法那樣縫針在前房內(nèi)多次來回穿梭進出眼內(nèi)打結(jié)2次，這一方法尚未見報道。目前最長隨訪3年，未發(fā)現(xiàn)有虹膜縫線松開或脫落。我們把改良的瞳孔成形術(shù)應(yīng)用于瞳孔散大5 mm以上的急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中，可有效控制眼壓、提高視力，同時縮小瞳孔。

青光眼患者術(shù)后早期視力與術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)。2組病例都是在青光眼急性期進行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，瞳孔成形術(shù)組又聯(lián)合了瞳孔成形術(shù)，術(shù)后早期并發(fā)癥相對較多，故術(shù)后1 d的視力較術(shù)前沒有明顯改善，術(shù)后1周隨著并發(fā)癥的消退，視力明顯提高。由于瞳孔成形術(shù)組的并發(fā)癥略多且較嚴重，術(shù)后1 d、1周2組視力比較，差異沒有統(tǒng)計學意義。術(shù)后3個月的最佳矯正視力更能體現(xiàn)真正的術(shù)后視力，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。分析原因可能在瞳孔未成形術(shù)組，過大的瞳孔以及人工晶狀體邊緣及袢暴露于視軸區(qū)域，造成患者不同程度的眩光、畏光、怕光及復(fù)視，影響了患者的術(shù)后視力。0.5以上的視力在瞳孔成形術(shù)組有8眼，而瞳孔未成形術(shù)組僅1眼。

術(shù)后早期有部分患者高眼壓考慮與高眼壓狀態(tài)下手術(shù)、房角功能欠佳、前房炎性反應(yīng)或黏彈劑清除不徹底有關(guān)。高眼壓在瞳孔成形術(shù)組有4眼，而瞳孔未成形術(shù)組僅為1例。對眼壓為55.9 mmHg的患者，給予了20%甘露醇200 mL靜脈滴注1次并聯(lián)合局部降眼壓治療；其余高眼壓者均采用局部滴降眼壓藥物。術(shù)后1周隨訪，所有患者無需降眼壓治療，眼壓均在正常范圍，與馮其高等[9]報道的類似。瞳孔成形術(shù)組術(shù)后第1天高眼壓人數(shù)多于瞳孔未成形術(shù)組，分析原因可能與瞳孔成形術(shù)組眼后房的黏彈劑不容易清除而有部分殘留相關(guān)；術(shù)后3個月眼壓低于瞳孔未成形術(shù)組是否與瞳孔成形術(shù)牽拉開了堵塞于房角的虹膜組織，使前房角開放有關(guān)，還有待進一步的觀察與研究。

瞳孔成形術(shù)組術(shù)后瞳孔明顯小于術(shù)前。因虹膜縫合大多采用縫合上、下虹膜，故術(shù)后的瞳孔豎徑略大于橫徑，因有上、下眼瞼的遮擋，瞳孔的直徑對視覺的影響以橫徑為主。正常情況下，瞳孔直徑為2～4 mm[14]。由于術(shù)后瞳孔喪失對光反應(yīng)，為了兼顧白天、晚上患者對光線的適應(yīng)，故成形后的瞳孔以略大些為好。瞳孔成形術(shù)組術(shù)后瞳孔橫徑為3～4.5 mm。所有瞳孔都基本居中，類圓形。瞳孔成形術(shù)不僅改善了患者術(shù)后的眼部外觀，更重要的是改善了患者術(shù)后的視覺功能。術(shù)后隨訪，瞳孔成形術(shù)組所有患者都無主訴畏光現(xiàn)象，而瞳孔未成形術(shù)組除1例視力為手動/眼前者無主訴畏光現(xiàn)象外均有不同程度的主訴畏光。

一般認為，一次性聯(lián)合的手術(shù)越多，可能會引發(fā)較重的眼前段炎癥反應(yīng)，但分期手術(shù)無疑會增加患者的費用及多次手術(shù)引發(fā)并發(fā)癥的危險[12]。我們在青光眼聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)中同期行改良瞳孔成形術(shù)，術(shù)中、術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。瞳孔成形術(shù)組早期有2例縫合虹膜時發(fā)生虹膜撕脫，2例發(fā)生虹膜根部少量出血。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，此類并發(fā)癥是完全可以避免的。根據(jù)統(tǒng)計分析，2組在術(shù)后角膜水腫混濁、前房纖維素性滲出、高眼壓等術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學意義，瞳孔未成形術(shù)組在青光眼白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)同時聯(lián)合瞳孔成形術(shù)沒有增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的危險。但瞳孔成形術(shù)組術(shù)后的前房纖維素性滲出較重，發(fā)生暫時性高眼壓的較多，說明增加瞳孔成形術(shù)還是有可能會增加一些相關(guān)并發(fā)癥的。我們采用繞3圈線環(huán)打結(jié)一次的方法，最長隨診時間3年，無一例出現(xiàn)虹膜縫線脫落的情況，無與縫線相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

總之，改良瞳孔成形術(shù)簡化了手術(shù)步驟，改進了縫線結(jié)扎的方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，通過白內(nèi)障超聲乳化主切口，可以進行任何方位的虹膜縫合，并發(fā)癥的發(fā)生跟青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)類似。術(shù)后不僅縮小了瞳孔，視力、眼壓等優(yōu)于未同期行瞳孔成形術(shù)者。改良瞳孔成形術(shù)明顯優(yōu)于其他瞳孔成形方法。對于虹膜萎縮瞳孔散大至5 mm以上的青光眼合并白內(nèi)障患者，在青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的同時行改良瞳孔成形術(shù)，能有效縮小瞳孔直徑，最大限度改善了患者術(shù)后視功能，改善了患者術(shù)后瞳孔外觀，是一種可供選擇的手術(shù)方式。

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2016-11-07)

(本文編輯 諸靜英)

Effectofphacoemulsificationandtrabeculectomycombinedwithmodifiedpupilloplastyforpatientssufferedfromacuteattackofangle-closureglaucomawithlargepupilandcataract

WUZhong-xin,ZHONGMing,ZHUPing,ZHUGuo-ping,FENGYan,DENGYu-gu,ZHOUYi-lang.

DepartmentofOphthalmology,HainingPeople’sHospital,Haining314400,China

WU Zhong-xin, Email: 08chong@163.com

ObjectiveTo evaluate the effect of phacoemulsification and trabeculectomy combined with a modified pupilloplasty for patients suffered from acute attack of angle-closure glaucoma with large pupil and cataract.MethodsAll forty-four eyes from forty-two patients suffered from acute attack of angle-closure glaucoma with dilated pupil and cataract were enrolled to accept trabeculectomy combined with phacoemulsification. They were divided into pupilloplasty group and the control group. The postoperative best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), pupil diameter (PD) and complications of the two groups were compared.ResultsBoth groups had significantly better BCVA and normal IOP postoperatively. The pupilloplasty group had significantly better BCVA and lower IOP than the control group (Plt;0.05). There was no significant difference complications between the two groups (Pgt;0.05).ConclusionsPhacoemulsification and trabeculectomy combined with modified pupilloplasty could be an optional way to manage patients suffered from acute angle-closure glaucoma and cataract with iris atrophy and pupil diameter larger than 5 mm.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:395-398)

Glaucoma; Large pupil; Phacoemulsification; Pupilloplasty

嘉興市科技計劃項目(2014AY21075)

浙江省海寧市人民醫(yī)院眼科 海寧 314400

吳仲新(Email: 08chong@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.004