肖林霞

（黃河科技學(xué)院體育學(xué)院 河南鄭州 450000）

頸椎前路手術(shù)中頸交感干和頸長(zhǎng)肌的解剖學(xué)研究進(jìn)展

肖林霞

（黃河科技學(xué)院體育學(xué)院 河南鄭州 450000）

在頸椎退變、腫瘤等疾病中頸椎前路手術(shù)是極為常見的，其手術(shù)用時(shí)短、創(chuàng)傷可控，但是整個(gè)過(guò)程較為復(fù)雜，非常容易產(chǎn)生交感干損傷，因此所有的醫(yī)療人員必須非常熟悉頸交感干和頸長(zhǎng)肌的解剖學(xué)研究，還要涉及相關(guān)變異情況。該文中通過(guò)文獻(xiàn)綜述的方式介紹頸椎前路手術(shù)中頸交感干和頸長(zhǎng)肌的解剖學(xué)特點(diǎn)，并介紹新的研究成果，希望對(duì)頸椎前路手術(shù)的發(fā)展和相關(guān)疾病的治愈有所裨益。

頸椎前路手術(shù) 頸交感干 頸長(zhǎng)肌 解剖學(xué)研究

19世紀(jì)時(shí)頸椎前路手術(shù)就被正式提出，50多年后首次用于頸椎間盤突出疾病中取得了不斐的成績(jī)，自此這種高效、低損的手段便被無(wú)數(shù)次運(yùn)用于頸椎疾病中，以70%～90%的優(yōu)良率保障患者的身體健康，然而關(guān)于其頸交感干損傷的情況也非常常見，該文從解剖學(xué)的角度對(duì)其進(jìn)行研究討論。

1 頸交感干的解剖學(xué)情況

由于一些頸椎前路手術(shù)中以擴(kuò)大減壓的方式達(dá)到手術(shù)目的，也就造成了本來(lái)的頸長(zhǎng)肌側(cè)緣操作界限不再，解剖標(biāo)志不明從而造成頸交感干損傷，對(duì)此，詳細(xì)了解頸交感干解剖學(xué)特點(diǎn)是尤為必要的。

頸交感干，又被簡(jiǎn)稱為CST，其節(jié)前纖維由上胸段脊髓而始，通過(guò)上胸部神經(jīng)和白交通支至交感干，以縱向方式在頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌淺面處走行，多見于頸動(dòng)脈鞘后方、神經(jīng)干內(nèi)側(cè)、中下頸椎橫突前方，在血管和器官各處均有分支，從頭到尾觀察CST走向漸內(nèi)側(cè)，左右形態(tài)也存在區(qū)別，沒有一定的神經(jīng)節(jié)數(shù)量，目前我國(guó)的頸交感干解剖學(xué)研究主要是通過(guò)尸體研究，可發(fā)現(xiàn)多數(shù)的頸椎側(cè)含有3～4個(gè)交感神經(jīng)節(jié)，其中上、下神經(jīng)節(jié)和頸胸神經(jīng)節(jié)是必然存在的，頸胸（星狀）神經(jīng)節(jié)是頸下與第1胸神經(jīng)節(jié)的組合，常出現(xiàn)于下神經(jīng)節(jié)缺如時(shí)，中神經(jīng)個(gè)數(shù)不定，在一些標(biāo)本中呈現(xiàn)出不對(duì)稱缺如狀，下面對(duì)這些神經(jīng)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)介紹[1]。

第一，是頸上神經(jīng)節(jié)，其位置在胸鎖乳突肌區(qū)，橫向突出于第2、3頸椎之前，是這幾種神經(jīng)節(jié)中最大的，形狀呈現(xiàn)為梭形或橢圓形，分為前后側(cè)，前側(cè)包含椎前筋膜、頸動(dòng)脈鞘、迷走、耳大、枕小神經(jīng)，后側(cè)主要是頸長(zhǎng)肌和軟組織筋膜，其節(jié)后纖維分支囊括了頸內(nèi)動(dòng)靜脈、頸外動(dòng)脈、心上神經(jīng)等，椎動(dòng)脈分支相對(duì)不多，且由于位高而易辨，一般不易損傷，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為上神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)(25.41±4.10)mm，寬(7.75±1.03)mm，厚(2.61±0.68) mm，與國(guó)外的一些研究存在區(qū)別，可能是受到人種差異等影響。

第二，是頸中神經(jīng)節(jié)，是這幾種神經(jīng)節(jié)中最小的，其位置在橫向水平突出C5/C6處，數(shù)量在0～3個(gè)間不定，不規(guī)則難辨識(shí)，周圍組織結(jié)構(gòu)囊括了甲狀腺下動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈、斜角肌等，節(jié)后支部位度過(guò)椎前筋膜、頸長(zhǎng)肌等，最終通過(guò)椎間孔至椎動(dòng)脈中部，吻合于頸下節(jié)交通支。國(guó)內(nèi)研究表面這種神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)(7.66±1.43)mm，寬(3.80±1.25)mm，有56%～58.3%的概率會(huì)出現(xiàn)在人體中。

第三，是頸下神經(jīng)節(jié)，形狀多為星狀或橢圓狀，位置處在C7橫突與第1肋骨頸間，位置深，分支眾多，其長(zhǎng)約(16.99±4.88)mm，寬約(4.84±0.45)mm，厚約(4.48±0.48)mm，75%的概率為星狀，頸下神經(jīng)節(jié)與第1胸神經(jīng)節(jié)相距非常近，有時(shí)甚至重合交織。

第四，是椎動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)，也稱之椎神經(jīng)節(jié)，位置在頸中下神經(jīng)節(jié)間內(nèi)，79%概率會(huì)出現(xiàn)，多見前方和前內(nèi)方的位置。

2 頸長(zhǎng)肌的解剖學(xué)情況

頸長(zhǎng)肌，又被簡(jiǎn)稱為L(zhǎng)C，其位置在頸椎和上位胸椎椎體之前，由上外側(cè)和下內(nèi)側(cè)兩個(gè)組成部分相掩，咽和食管相遮，上外側(cè)區(qū)域主要從C3-C6橫突前節(jié)結(jié)到寰椎前結(jié)節(jié)，下內(nèi)側(cè)區(qū)域主要從C5-C7、T1-T3椎體處到C2-C4、C5-C7橫突前結(jié)節(jié)，從頭部觀察至尾部發(fā)現(xiàn)其內(nèi)側(cè)至前正中線距離慢慢增加，距離C6、C7交感干接近，因此,水平處CST產(chǎn)生損傷的概率增加，手術(shù)中不能距離中線過(guò)遠(yuǎn)，盡量控制剝離LC的發(fā)生。肌肉、腱性組織是頸長(zhǎng)肌的組成部分，當(dāng)出現(xiàn)雙側(cè)收縮則代表頸前屈，單側(cè)則頸側(cè)屈，頸胸交界處常可見分界點(diǎn)，下頸椎和胸椎前存在組織區(qū)別，前者多為肌肉組織，后者多為腱性組織，這是手術(shù)中進(jìn)行定位時(shí)不可忽視的重要標(biāo)志[2]。

3 國(guó)內(nèi)研究情況

使用文獻(xiàn)綜述的方法對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段的CST和LC解剖學(xué)研究進(jìn)行了分析，總結(jié)如下：第一，在研究此項(xiàng)目進(jìn)行解剖時(shí)，采用的方法通常是頸前橫向“工”形切開，在頸闊肌下部的位置對(duì)胸鎖乳突肌內(nèi)緣進(jìn)行分離，于乳突處將胸鎖乳突肌切斷拉開，頸血管鞘就可出現(xiàn)，從而使醫(yī)師可觀察到頸椎前部情況；第二，文獻(xiàn)表明CST和LC內(nèi)側(cè)緣間距最近為C7水平，也有認(rèn)為是C6水平，從頭到尾處距離漸??；第三，CST與前正中線的間距和與LC內(nèi)側(cè)緣間距均與性別存在關(guān)系，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其P<0.01，即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性的距離較女性更大。總結(jié)可發(fā)現(xiàn)由于意識(shí)到其位置的最近處，因此在此位置是極易受到手術(shù)損傷的，醫(yī)師必須謹(jǐn)慎對(duì)待，切忌牽拉頸長(zhǎng)肌太過(guò)，將間距控制在前正中線15 mm為最佳[3]。

4 臨床意義

其解剖學(xué)特征帶來(lái)的臨床意義是多方面的，涉及到手術(shù)方法、器械、材料等多個(gè)角度，下面進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。

第一，美國(guó)研究者發(fā)現(xiàn)其CST與LC內(nèi)側(cè)緣間距最近為C6水平，與我國(guó)研究相比，我國(guó)的平均距離略小，CST和前正中線之間存在更大的夾角，而相關(guān)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)今的許多頸椎前路手術(shù)器械和固定材料是進(jìn)口而來(lái)，且許多人認(rèn)為進(jìn)口器材質(zhì)量佳、效果好，這種觀念是缺乏依據(jù)的，正是由于我國(guó)人體與外國(guó)人存在的差異，器械和材料也會(huì)存在適用性區(qū)別，使用進(jìn)口儀器反而會(huì)增大損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此我國(guó)研究者應(yīng)注意對(duì)器械和材料的修改和開發(fā)，盡可能用做適合我國(guó)人民身體的器械和內(nèi)固定器材進(jìn)行手術(shù)。

第二，許多損傷的發(fā)生是由于拉鉤牽拉時(shí)間過(guò)度、暴露下頸椎外側(cè)骨面等不恰當(dāng)舉措造成的，在完全了解CST與LC解剖學(xué)特征后即可發(fā)現(xiàn)暴露交感干會(huì)造成損傷，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)將拉鉤放在LC內(nèi)側(cè)，進(jìn)行鈍性剝離，了解頸中神經(jīng)節(jié)部位，如果缺如，則可尋找星狀神經(jīng)節(jié)等標(biāo)志。

第三，CST有水平方向分支變異情況，而作為交感干損傷并發(fā)癥的霍納綜合癥極易由于誤傷交感干分支產(chǎn)生，這就表示在手術(shù)中需要于CST內(nèi)側(cè)縱向分離椎前筋膜，將其連同交感干外側(cè)牽拉，不可橫向分離，同時(shí)，對(duì)副神經(jīng)的保護(hù)工作也是手術(shù)中不可忽視的一環(huán)，規(guī)避由此引發(fā)的胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮，正確的做法是利用相鄰脂肪將其輕拉。同時(shí)作為重要的并發(fā)癥，霍納綜合癥主要是神經(jīng)節(jié)或節(jié)后纖維損害所致，相關(guān)醫(yī)師需要密切監(jiān)控患者的情況。損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)同側(cè)面部潮紅、無(wú)汗、瞳孔縮小等情況，而受到刺激則恰恰相反，要進(jìn)行合理區(qū)分。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療進(jìn)步和頸椎前路手術(shù)應(yīng)用范圍的增加，我們?cè)絹?lái)越追求完美無(wú)損的治療手段，面對(duì)術(shù)中極易發(fā)生的損傷問題，我們從解剖學(xué)角度出發(fā)，深度剖析CST和LC的各項(xiàng)情況，說(shuō)明了損傷發(fā)生的原因和規(guī)避的方法，并且將解剖學(xué)帶來(lái)的臨床意義進(jìn)行了仔細(xì)說(shuō)明，希望對(duì)減少術(shù)中損傷、并發(fā)癥情況有所裨益，盡量帶給患者最好的手術(shù)效果。

[1]殷建,殷照陽(yáng),余利鵬.頸椎前路手術(shù)中頸交感干和頸長(zhǎng)肌的解剖學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2015,12(12):112-114.

[2]陸凌云,王文軍,曹盛俊.內(nèi)窺鏡下頸椎前路手術(shù)的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2008,37(38):247-248.

[3]何精選,王艷煒,程雄飛.椎動(dòng)脈、頸交感干和頸長(zhǎng)肌的解剖關(guān)系及其在頸椎手術(shù)中的意義[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2006,30(16): 196-198.

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2095-2813(2017)07(c)-0005-02

10.16655/j.cnki.2095-2813.2017.21.005