程明宇

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease，PFD)又稱盆底缺陷，主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)等。壓力性尿失禁是指當(dāng)腹壓增大時(shí)(如咳嗽、運(yùn)動(dòng)等)發(fā)生尿液不自主流出的狀態(tài)。盆腔器官脫垂(POP)包括生殖道脫垂以及膀胱膨出，直腸膨出或直腸疝。生殖道脫垂包括子宮脫垂和陰道前后壁脫垂。我院2009年6月至2012年12月收治32例要求保留子宮完整性的盆底功能障礙性疾病患者，于腹腔鏡下行盆底修復(fù)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治32例盆底功能障礙性疾病患者，均于腹腔鏡下行膀胱頸懸吊術(shù)+陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù)和子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)。選擇條件:配偶健在，有性生活要求，排除惡性病變?；颊吣挲g33～49歲［(36±2.6)歲］，產(chǎn)次:0產(chǎn)2例，1產(chǎn) 15例，2產(chǎn) 10例，3產(chǎn)5例，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科并發(fā)癥。術(shù)前根據(jù)盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法［1］衡量，確定Ⅲ度 17例(合并尿失禁 10例)，Ⅱ度15例(合并尿失禁5例)。32例患者均呈不同程度下腹墜脹，陰道口捫及腫塊，排尿不暢，性生活不滿意等臨床癥狀。15例尿失禁患者指壓試驗(yàn)陽(yáng)性，均完善檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥。其中14例于腹腔鏡下行陰道旁修補(bǔ)術(shù)+膀胱頸懸吊術(shù)，18例于腹腔鏡下行陰道旁修補(bǔ)術(shù)+宮骶韌帶縮短固定術(shù)。

1.2 腹腔鏡下盆腔重建術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)(Burch手術(shù)) 壓力性尿失禁是婦科常見(jiàn)疾病，對(duì)于中、重度患者多采用手術(shù)治療。既往常用手術(shù)方式之一是膀胱頸懸吊術(shù)(Burch手術(shù))，該術(shù)式在20世紀(jì)60年代用于臨床，手術(shù)方式是將陰道前壁或膀胱頸兩側(cè)組織懸吊于Cooper韌帶，從而抬高膀胱頸，縮小膀胱與尿道后角的角度，增加膀胱頸的阻力使腹壓增大時(shí)增強(qiáng)膀胱頸部控制力，達(dá)到治療壓力性尿失禁的目的。1991年Vancailllie和Schuessler醫(yī)生首次于腹腔鏡下行Cooper韌帶懸吊術(shù)，取得了較好的效果，Burch術(shù)適應(yīng)癥為尿道高活動(dòng)的壓力性尿失禁，包括Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅲ型壓力性尿失禁合并有尿道內(nèi)括約肌功能缺陷者為該手術(shù)的禁忌癥。對(duì)于絕經(jīng)患者可以手術(shù)前服用雌激素制劑(一般用3天)，以減輕組織脆性，減少手術(shù)中組織滲血。并行尿動(dòng)力學(xué)檢查，明確張力性尿失禁，并為手術(shù)后隨訪做準(zhǔn)備。手術(shù)采用靜脈全身麻醉，取頭低臀高位(Trendelenger’s體位)，術(shù)前常規(guī)放置18號(hào)Foley氣囊尿管。設(shè)計(jì)4個(gè)腹腔鏡穿刺通道，其中臍部通道置鏡，下腹左側(cè)2個(gè)穿刺通道(口徑分別為10 mm和5 mm)，右側(cè)1個(gè)(口徑5 mm)穿刺通道，腹膜切口在膀胱底上緣2 cm，自一側(cè)臍動(dòng)脈到另一側(cè)臍動(dòng)脈剪開(kāi)前腹膜層，充分游離膀胱前間隙，然后繼續(xù)向下游離恥骨后間隙，打開(kāi)Retzius間隙，暴露恥骨和雙側(cè)Cooper氏韌帶，直達(dá)膀胱頸。此間隙內(nèi)的血管清晰可見(jiàn)，應(yīng)避免損傷，如有損傷可用雙極電凝止血，用鈍性分離棒或負(fù)壓吸引管向后內(nèi)側(cè)推開(kāi)膀胱，將膀胱與陰道徹底分離，暴露陰道前壁。用2-0號(hào)不可吸收縫線于膀胱頸1.5 cm處縫合陰道前壁(不透過(guò)陰道黏膜)，縫合固定在相對(duì)應(yīng)的Cooper韌帶上，雙側(cè)縫合各2～3針，用可吸收線間斷縫合腹膜，術(shù)后應(yīng)行膀胱鏡檢查，觀察尿道是否通暢。

1.2.2 腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于修復(fù)陰道側(cè)壁缺陷，鏡下首先檢查盆側(cè)壁筋膜與陰道側(cè)壁分離的情況(自恥骨至坐骨刺水平)，確定陰道側(cè)旁缺陷的程度，打開(kāi)Retzius腔隙，分離陰道側(cè)旁組織至閉孔內(nèi)肌和盆筋膜腱弓，向上分離達(dá)坐骨棘，用2-0號(hào)不可吸收縫線進(jìn)行陰道側(cè)壁全層縫合(避免穿透陰道黏膜)，從陰道頂端縫至恥骨聯(lián)合后方，縫合3～5針，固定在閉孔內(nèi)肌和盆筋膜腱弓上。如果同時(shí)需要行抗尿失禁手術(shù)，則先行陰道側(cè)旁缺陷修補(bǔ)術(shù)，隨后完成Burch陰道懸吊術(shù)。縫合完畢應(yīng)行膀胱鏡檢查，了解膀胱及尿道有無(wú)損傷及縫針。

1.2.3 腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù) 子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)主要針對(duì)無(wú)骶骨韌帶缺陷或薄弱的子宮脫垂患者，以達(dá)到懸吊脫垂子宮的目的，適于要求保留子宮而子宮和宮頸無(wú)病變的脫垂患者。其優(yōu)點(diǎn)是能保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性及保留子宮。而于腹腔鏡下行該手術(shù)，創(chuàng)傷更輕，痛苦更小，術(shù)后恢復(fù)快。此術(shù)的麻醉及體位同前。首先明確雙側(cè)輸尿管的走行，再打開(kāi)盆側(cè)壁腹膜，將雙側(cè)輸尿管游離，并推離雙側(cè)骶骨韌帶，以免縫合骶骨韌帶時(shí)損傷輸尿管。應(yīng)用0號(hào)不吸收線于距骶骨韌帶的骼骨附著處2 cm處進(jìn)針，折疊縫合縮短子宮骶骨韌帶，沿兩側(cè)子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔和陰道后壁或子宮陰道部行荷包縫合。將折疊縮短的子宮骶骨韌帶縫合在子宮頸陰道部水平，固定子宮頸于兩側(cè)骶骨韌帶上，縫合后再打結(jié)。在完成子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)后，間斷縫合兩側(cè)子宮骶骨韌帶，收緊縫線并結(jié)扎，以封閉子宮直腸窩。如果縫合子宮骶骨韌帶后出現(xiàn)輸尿管扭曲，則將骶骨韌帶外側(cè)的盆腔側(cè)腹膜打開(kāi)，游離并推開(kāi)輸尿管，使其走行自然［2］?？p合子宮骶骨韌帶的長(zhǎng)度一般在3～5 cm處，如果行保留子宮的宮骶韌帶懸吊術(shù)，側(cè)宮骶韌帶的縫合固定點(diǎn)應(yīng)達(dá)坐骨棘水平，子宮側(cè)縫合固定水平主要在宮頸環(huán)的纖維組織上。

1.2.4 術(shù)畢處理 沖洗盆腔至沖洗液清亮，檢查各殘端無(wú)出血，術(shù)畢若發(fā)現(xiàn)陰道后壁脫垂或會(huì)陰體裂傷，則需加行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)和會(huì)陰體重建術(shù)。

1.3 術(shù)中情況

32例中于腹腔鏡下行陰道旁修補(bǔ)術(shù)加膀胱頸懸吊術(shù)14例;腹腔鏡下行陰道旁修補(bǔ)術(shù)+宮骶韌帶縮短固定術(shù)18例;術(shù)中有2例膀胱損傷，術(shù)中給予修補(bǔ);3例有陰道后壁中度脫垂及會(huì)陰體Ⅱ度裂傷患者加行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰體重建術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均為(4.0 ±0.3)h ，術(shù)中平均出血量為(90 ±20)ml，平均住院時(shí)間為(7.3 ±1.6)d。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3～4天，合并張力性尿失禁患者術(shù)后24～48 h拔尿管，觀察患者排尿情況，并測(cè)量膀胱殘余尿。出院后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，以患者主觀感覺(jué)為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，腹壓增大情況下無(wú)不自主漏尿，且平時(shí)無(wú)需使用護(hù)墊為治愈，如果腹壓增大時(shí)不自主漏尿量明顯減少為改善，癥狀同以前為無(wú)效。比較患者手術(shù)前后盆腔臟器脫垂評(píng)估指示點(diǎn)變化［3］。

1.5 并發(fā)癥情況

術(shù)中2例膀胱損傷，術(shù)中給予修補(bǔ)。術(shù)后6天拔導(dǎo)尿管，無(wú)不良預(yù)后。2例患者術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)右下肢靜脈栓塞，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。14例行膀胱頸懸吊術(shù)患者拔出導(dǎo)尿管后排尿自如，無(wú)跑跳或咳嗽后不自主溢尿，排尿前加壓試驗(yàn)陰性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 盆腔臟器脫垂情況評(píng)估

32例患者手術(shù)前后盆腔臟器脫垂評(píng)估:指示點(diǎn)C點(diǎn)分別為+(2.0±0.8)cm 和 -(6.4 ±0.2)cm，D 點(diǎn)分別為 -(4.0 ±0.6)cm 和 -(7.0 ±0.4)cm，手術(shù)前后 C、D 點(diǎn)值比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 隨訪及問(wèn)卷情況

術(shù)后隨訪時(shí)間1～24個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月。隨訪內(nèi)容:陰道長(zhǎng)度，婦科檢查陰道深度彈性，黏膜面光滑程度及有無(wú)觸痛，前后壁有無(wú)膨出。所有患者自覺(jué)脫垂癥狀明顯好轉(zhuǎn)，主觀滿意度100%。術(shù)后6、12個(gè)月盆底功能影響問(wèn)卷評(píng)分較術(shù)前明顯下降，患者手術(shù)后6個(gè)月性生活滿意度明顯較術(shù)前好，有顯著性差異(P ＜0.05)。

3 討論

Seman等報(bào)道了腹腔鏡盆底修復(fù)手術(shù)總治愈率為90%，而并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%［4］。腹腔鏡膀胱頸懸吊術(shù)是目前治療張力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者同時(shí)合并陰道前壁脫垂或中后盆腔缺陷時(shí)腹腔鏡下可一次性進(jìn)行修復(fù)重建，避免了患者多次手術(shù)的痛苦，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其體內(nèi)無(wú)異物存留，術(shù)后3～12個(gè)月治愈率為71% ～95%。國(guó)內(nèi)梁志清等報(bào)道腹腔鏡Burch手術(shù)后2～10個(gè)月治愈率為81%，有效率為100%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果的相似［5］。目前越來(lái)越多的子宮脫垂患者尤其是年輕女性希望能保留子宮的生育功能，最大程度地保護(hù)性功能，同時(shí)也希望避免大手術(shù)創(chuàng)傷，早在20世紀(jì)初，Bonney就已經(jīng)提出了脫垂手術(shù)保留子宮的概念，經(jīng)過(guò)不斷地發(fā)展和改良，Wu報(bào)道了腹腔鏡下將子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)治療子宮脫垂，該術(shù)式此后逐漸被認(rèn)識(shí)，并在臨床應(yīng)用。腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)能達(dá)到恢復(fù)盆腔解剖，緩解脫垂癥狀和保留子宮的目的，是目前年輕患者子宮脫垂安全可行的術(shù)式。在術(shù)后隨訪中陰道深度增加(C、D點(diǎn)位置均較術(shù)前有明顯上移)，因手術(shù)基本在陰道黏膜以外完成，術(shù)后陰道內(nèi)基本無(wú)瘢痕，保持了陰道黏膜的完整性及自身的彈性，使術(shù)后性生活滿意度得到有效改善。

本文所述3種手術(shù)方式的臨床療效是肯定的，但各有局限性。如腹腔鏡Burch陰道懸吊術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是尿道感染，其原因是術(shù)后排尿困難、尿潴留。另外，尚有泌尿系損傷、腸損傷、腹壁下血管和其他大血管損傷等。泌尿系損傷以膀胱損傷最為常見(jiàn)，多在術(shù)中直接看到，如術(shù)野出現(xiàn)尿液或尿袋中出現(xiàn)氣體等表現(xiàn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有:手術(shù)失敗需再次手術(shù)，新發(fā)的尿道內(nèi)括約肌缺陷，新發(fā)的膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，尿潴留，排尿痛伴有或不伴有膀胱內(nèi)縫線，膀胱陰道瘺，尿道梗阻需再次手術(shù)和切口疝等。腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù)在分離及暴露Retzius間隙的盆側(cè)壁暴露盆筋膜腿弓時(shí)，有可能導(dǎo)致閉孔區(qū)血管的損傷出血、膀胱損傷、尿道損傷、直腸損傷、術(shù)后Retzius間隙血腫或膿腫等?？p合過(guò)緊或縫線透過(guò)膀胱及尿道會(huì)導(dǎo)致術(shù)后排尿困難、膀胱陰道瘺等。但是有關(guān)腹腔鏡盆底重建術(shù)的研究目前均為病例報(bào)道，未見(jiàn)病例對(duì)照研究或隨機(jī)對(duì)照研究，其長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

［1］樂(lè) 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:341～350.

［2］曲 堅(jiān).腹腔鏡下的盆底重建手術(shù)〔J〕.廣州醫(yī)學(xué)院，2007，35(3):62.

［3］朱 蘭.女性盆腔學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:71～72.

［4］Seman El，Cook JR，O’Shea RT，et al.Two-year experience with laparoscopic pelvic floor repair〔J〕.J Am Assoc Gynecol Laparose，2003，10(1):38.

［5］梁志清，徐惠成，陳 勇，等.張力性尿失禁腹腔鏡Burch氏膀胱頸懸吊術(shù)治療〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2002，31(7):577.