王志敢 朱德茂 趙 林 謝晉予 羅海軍 練億香

纖維母細(xì)胞性網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤(fibroblastic reticular cell tumor，F(xiàn)RCT)是1種極為罕見的非淋巴細(xì)胞(即網(wǎng)狀細(xì)胞)來源的低度惡性腫瘤［1］。與文獻(xiàn)中所報道的“細(xì)胞角蛋白陽性的間質(zhì)網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤”可能是同一類腫瘤［2］。好發(fā)于青年和成人［1］，多發(fā)于淋巴結(jié)，可發(fā)生于軟組織、縱隔和脾臟［1-2］。1984 由 Turner等［3］首先報道。由于國內(nèi)外對本病報道均很少，其生物學(xué)行為難以判斷?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對我院收治的1例淋巴結(jié)FRCT的臨床病理特征進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，25歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊漸進(jìn)性增大3年收入院。無消瘦、發(fā)熱、盜汗、體重下降表現(xiàn)。體檢:慢性病容，頸部腫大，左側(cè)頸部可捫及直徑為10 cm大小的巨塊，局部有輕壓痛，質(zhì)稍硬，活動度差，表面欠光滑。右側(cè)頸部有一陳舊性手術(shù)切口，長8 cm;雙側(cè)頸靜脈無充盈，肝頸征(－)，雙側(cè)甲狀腺無腫大，雙手多為灰指甲。CT檢查結(jié)果:左側(cè)頸部、左側(cè)鎖骨上下窩、前縱隔、腹腔等多處均可見腫塊及結(jié)節(jié)，其中左側(cè)頸部最大為15 cm×10 cm;前縱隔最大者為4.7 cm ×2.2 cm;腹腔最大者為4.9 cm ×3.1 cm，多分布于胰周、脾門及腹主動脈旁，考慮為腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)白細(xì)胞 7.95×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞 0.45(正常0.05～0.5)×109/L，IgE 80 IU/L(正常0 ～100 IU/L)，肝腎功能正常，結(jié)核抗體 IgM、IgG(－)，HIV-Ab(－)。既往從事塑膠工作1.5年。2009年，患者因右側(cè)頸部出現(xiàn)核桃大小腫塊在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行活檢結(jié)果示“嗜酸性淋巴肉芽腫”，先后行15次放療病情好轉(zhuǎn)出院。1年后患者頸部又呈進(jìn)行性增大，以左側(cè)頸部為甚，嚴(yán)重時感呼吸不暢，因為懷孕保胎，僅行“銀針刺穴”治療，效果欠佳。2011年順產(chǎn)后，患者頸部腫塊繼續(xù)增大，有時感覺搖頭困難。2012年5月初，病情突然惡化，遂來我院治療。入院診斷:淋巴結(jié)嗜酸性淋巴肉芽腫?淋巴瘤?行手術(shù)治療，并摘取左側(cè)頸部淋巴結(jié)一枚送病理檢查。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚5 μm，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化標(biāo)記采用Envision二步法，DAB顯色。所用一抗包括Vim、α-SMA、Des、CD68、Calponin、S100、Ki-67、LCA、CD20、CD3、AE1/AE3、EMA、CD30、CD15、CD1α、HMB45、MelanA、CD34、ALK、CD21和CD35，所用抗體及試劑盒均購自上海太陽生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢結(jié)果

左側(cè)頸部腫塊旁淋巴結(jié)一枚，大小2.3 cm×2.0 cm×1.5 cm，表面光滑，呈灰白、灰褐色，切面為灰白色，質(zhì)中。

2.2 鏡檢結(jié)果

低倍鏡下見淋巴結(jié)邊緣竇、皮質(zhì)竇索結(jié)構(gòu)部分存在并受擠壓變形。絕大部分區(qū)域淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤組織多為膠原纖維，呈條束狀、席紋狀排列，并有深、淺染區(qū)之分。高倍鏡下深染區(qū):小淋巴細(xì)胞、小血管呈彌漫性增生，其中夾雜疏密不等的嗜酸性粒細(xì)胞;并有散在分布的輕度異型肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞，呈卵圓形、梭形，空泡狀核，核膜清晰，可見1～2個嗜堿性小核仁，偶見核分裂。淺染區(qū)多為膠原纖維，腫瘤組織呈條束狀、席紋狀排列，肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞明顯異型，呈卵圓形、梭形，散在分布或聚集成堆，胞質(zhì)粉染，界不清，核膜薄，空泡狀核，可見1～3個小核仁，核分裂，平均10/10HPF，最高2～4/HPF，可見病理性核分裂像，小淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，嗜酸性粒細(xì)胞少見。淺、深染區(qū)瘤細(xì)胞有移行。

2.3 免疫組化結(jié)果

腫瘤細(xì)胞Vim、Des、α-SMA呈強陽性;CD68陽性，Calponin、S100弱陽性，Ki-67陽性率為 20%;LCA、CD20、CD3、CD30、CD15，AE1/AE3、EMA、CD1α、HMB45、MelanA、CD34、ALK、CD21 和 CD35 均為陰性。

2.4 病理檢查結(jié)果

(左側(cè)頸部淋巴結(jié))梭形細(xì)胞低度惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮為纖維母細(xì)胞性網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤(FRCT)。

3 討論

3.1 腫瘤起源

樹突狀細(xì)胞為參與免疫反應(yīng)的輔助免疫細(xì)胞。屬于非淋巴細(xì)胞，又被稱為網(wǎng)狀細(xì)胞，可分為濾泡樹突細(xì)胞(FDC)、指狀突樹突細(xì)胞(IDC)、朗格漢斯細(xì)胞(LC)、纖維母細(xì)胞性網(wǎng)狀細(xì)胞等幾種亞型［4］。在淋巴結(jié)內(nèi)分布于毛細(xì)血管周圍，起轉(zhuǎn)移細(xì)胞因子和其他調(diào)節(jié)因子的作用。上述細(xì)胞均可產(chǎn)生相應(yīng)的腫瘤，但十分少見，F(xiàn)RCT更為罕見。截至2011年8月，全世界共報道7 例，其中國外報道 5 例［3，5，6］，國內(nèi)僅 2 例［7-8］。Franke等［9］報道淋巴結(jié)內(nèi)有1種表達(dá)CK8和 CK18，并部分表達(dá)α-SMA的間質(zhì)網(wǎng)狀細(xì)胞，稱為CK陽性的間質(zhì)網(wǎng)狀細(xì)胞(CIRC)。本例上皮標(biāo)記AE1/AE3陰性，與CIRC腫瘤不符。

3.2 臨床特點

好發(fā)于青年和成人，除有包塊以外無特殊癥狀。多發(fā)生于淋巴結(jié)，可發(fā)生于脾、軟組織和縱隔。臨床結(jié)局不定，部分患者死于該病［1-2］。

3.3 病理學(xué)及分子遺傳學(xué)特點

該腫瘤在組織學(xué)上類似于FDCS或IDCS，但缺乏它們典型的免疫表型。瘤細(xì)胞間常見散在分布纖細(xì)的膠原纖維。電鏡下，梭形瘤細(xì)胞具有纖細(xì)的胞質(zhì)突起以及肌纖維母細(xì)胞相似的特點，如偶伴紡垂形密體的細(xì)絲、發(fā)育完好的橋粒裝置、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和基底膜樣物質(zhì)。瘤細(xì)胞主要表達(dá)Vim，部分病例可表達(dá)α-SMA、desmin、cytokeratin 和 CD68［2，10］。細(xì)胞遺傳學(xué)研究顯示多克隆的染色體異常，包括del(x)(p11.4)和add(19)(p11.2)［10］。

3.4 鑒別診斷

①FDC腫瘤及IDC腫瘤，三者形態(tài)學(xué)相似，F(xiàn)DC腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)CD21、CD35陽性;電鏡下有絨毛狀胞質(zhì)突起及明顯的橋粒。IDC腫瘤細(xì)胞S100蛋白陽性，CD1α及CD68部分陽性;電鏡下瘤細(xì)胞有細(xì)長的胞質(zhì)突起，無橋粒。FRCT細(xì)胞免疫組化波紋蛋白陽性，α-SMA及結(jié)蛋白部分陽性;電鏡下觀察瘤細(xì)胞像肌纖維母細(xì)胞，有細(xì)長的胞質(zhì)突起和基底樣物質(zhì)，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)微絲偶可見和分化好的細(xì)胞間連接。②霍奇金淋巴瘤(HL)，本例為年輕女性，頸部、縱隔多發(fā)腫塊及光鏡下有部分嗜酸性粒細(xì)胞背景等特點符合HL，但切片中未發(fā)現(xiàn)雙核R-S細(xì)胞或單核霍奇金細(xì)胞，且CD30、CD15免疫組化標(biāo)記陰性，故可排除診斷。③炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，免疫組織化學(xué)ALK-1和結(jié)蛋白陽性有助于兩者的鑒別。④外周T細(xì)胞淋巴瘤，中老年人多見，常表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，累及骨髓、肝、脾、皮膚等，多有“B”癥狀。瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，大小不一。核形多樣，圓形，扭曲核或鋸齒樣，胞質(zhì)淡或透明，核分裂像多見。分支狀小血管增多，常伴有炎癥多形背景。免疫標(biāo)記LCA、CD3、CD45RO陽性，TCR基因重排陽性。⑤朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，多灶單一系統(tǒng)發(fā)生幼兒多見，瘤細(xì)胞有核溝，電鏡下胞質(zhì)內(nèi)可見Birbeck顆粒，免疫標(biāo)記S100、CD1α、Langerin常陽性。⑥梭形細(xì)胞癌，中老年多見，有原發(fā)癌灶，光鏡下可見巢狀分布，免疫標(biāo)記CK系列標(biāo)記陽性，VIM陽或陰性。⑦惡性黑色素瘤:多發(fā)生于皮膚黏膜，常呈上皮樣或梭形細(xì)胞雙相分化，核與胞質(zhì)偏位，胞質(zhì)內(nèi)可見黑色素顆粒，核仁大而突出，HMB45、Melan-A、S100蛋白等抗體標(biāo)記陽性。

3.5 治療及預(yù)后

文獻(xiàn)報道7例中，其中有1例失訪，6例隨診時間從13個月至3.5年，其中2例發(fā)生轉(zhuǎn)移，1例死于全身轉(zhuǎn)移。本例2009年患有右側(cè)頸部淋巴結(jié)“嗜酸性淋巴肉芽腫”行手術(shù)摘除放療后好轉(zhuǎn)。目前患有FRCT，對于本病發(fā)生的機理還不大清楚，推測可能與其從事塑膠工作導(dǎo)致免疫力下降，以及過敏因素導(dǎo)致腫瘤性克隆性增生可能有一定關(guān)系。2年后，患者病情加重，全身多處腫塊，多器官受累，雙手多為灰指甲，提示病情在進(jìn)展。光鏡下淋巴結(jié)中梭形瘤細(xì)胞異型性比較明顯，核分裂像平均10個/10HPF，KI-67陽性指數(shù)在20%左右，提示其至少為低至中度惡性，其本質(zhì)為纖維母細(xì)胞性網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤(FRCS)。本例確診后已轉(zhuǎn)入腫瘤專科醫(yī)院進(jìn)一步治療，目前主要以化學(xué)藥物治療為主的綜合治療，并已嘗試中藥治療，醫(yī)師建議進(jìn)行干細(xì)胞移植，必要時可以采取手術(shù)摘除腫塊減壓以改善呼吸與循環(huán)功能。本例已隨訪3個月，患者目前一般情況良好，頸部、縱隔、腹腔腫塊均明顯縮小，對于本例的治療及病情轉(zhuǎn)歸我們將予以密切關(guān)注?？傊?，F(xiàn)RCT的生物學(xué)行為與臨床預(yù)后很難判斷，有待更多病例資料的積累。

(注:本例切片經(jīng)過上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院朱雄增教授會診，診斷最終確立，特此致謝!)

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