付泉水 張 波 蔣永明 王 輝

膽囊腺肌增生癥(adenomyomatosis of the gallbladder)是膽囊壁增厚的疾病之一，在影像診斷中常需要與其它疾病相鑒別。羅-阿竇及增厚膽囊壁的顯示對于該病的診斷尤為重要。以往該病的診斷主要依靠口服膽囊造影和B超診斷，目前MR和CT的應(yīng)用得到普及，而關(guān)于GBA的MR和CT影像表現(xiàn)及優(yōu)勢文獻(xiàn)報道較少。我們回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實13例，結(jié)合文獻(xiàn)，比較MRCP和CT對GBA的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2011年6月至2012年10月收治的13例膽囊腺肌增生癥患者，先后行MRCP及CT檢查，13例均行MRCP檢查;11例行CT平掃及動態(tài)增強檢查;2例僅行CT平掃檢查;所有病例經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實。男性4例，女性9例。年齡35～78歲，平均年齡46歲。主要臨床癥狀右上腹反復(fù)脹痛;肩背部放射痛。

1.2 檢查方法

常規(guī)仰臥位，檢查前禁食5～6 h;MR機(jī)為SIEMENS Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，體部表面線圈，成像序列和參數(shù)如下:3D重T2WI冠狀面成像，回波鏈(ETL)16-32，應(yīng)用呼吸導(dǎo)航，TR為1500 ms，TE 703 ms，視野(FOV)350，激勵次數(shù)(NEX)為 2 次，層厚為1.3 mm，無間隔連續(xù)掃描，圖像在CT工作站(syngo)上進(jìn)行三維最大信號強度重建;同時采用HASTE序列屏氣冠狀旋轉(zhuǎn)掃描，TR 1500 ms，TE 92 ms，激勵次數(shù)(NEX)為2次，層厚6 mm，視野(FOV)380。CT機(jī)為SIEMENS Definition AS+，增強造影采用CT專用高壓注射器。11例均行常規(guī)平掃及快速動態(tài)增強掃描，采用團(tuán)注跟蹤自動觸發(fā)掃描，靜脈期延遲時間45 s，對比劑注射速率 3 ml/s，總量 75 ml，所得數(shù)據(jù)1 mm重建。所得數(shù)據(jù)均傳至MMVP CT工作站進(jìn)行后處理。

1.3 診斷方法

所得MRCP及CT圖像由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評價及診斷，并匯總得出最后診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

本組13例經(jīng)病理檢查證實為膽囊腺肌增生癥，其中9例為基底型，4例為彌漫型，與MRCP檢查結(jié)果完全符合;CT平掃及動態(tài)增強結(jié)果，10例為膽囊腺肌癥，1例誤診為膽囊癌，1例誤診為慢性膽囊炎，1例漏診。

2.1 GBA MRCP 表現(xiàn)

膽囊壁呈彌漫或局限性增厚，增厚壁內(nèi)見多發(fā)囊狀長T1、T2信號，并與膽囊腔相通，即羅-阿竇，膽囊腔呈不同程度縮小。Volume rendering(VR容積重建)及MRCP薄層圖像示膽囊邊緣呈小囊狀突起，與膽囊腔相通。

2.2 GBA 的CT表現(xiàn)

膽囊壁呈局限性或彌漫性增厚，最厚約1.4 cm，膽囊腔呈不同程度縮小;10例GBA能清晰顯示羅-阿竇，2例未顯示羅-阿竇，僅顯示膽囊壁明顯增厚，強化欠均勻，且鄰近肝實質(zhì)動脈期見片狀異常強化影，其中1例合并膽囊頸結(jié)石，另1例膽囊底壁局部略增厚。

3 討論

3.1 病因與發(fā)病率

本病的命名有很多種，如腺瘤、腺肌瘤、腺肌增生癥等。對于該病的發(fā)生機(jī)制，有較多說法;目前多數(shù)作者認(rèn)為GBA與胚胎期膽囊芽囊化不全有關(guān)［1-2］，并有大部分學(xué)者認(rèn)為GBA是1種膽囊癌前病變［3-5］;GBA發(fā)生率在國人切除膽囊標(biāo)本中的發(fā)生率約3% ～3.46%，男女均可發(fā)病，女性多于男性，以40～55歲多見［6］;GBA分為3型:局限型、節(jié)段型和彌漫型，局限型僅侵及膽囊底部一部分;節(jié)段型侵及膽囊的一個節(jié)段，表現(xiàn)為膽囊壁的局限性增厚;彌漫型侵及全部膽囊壁，表現(xiàn)為膽囊壁均勻增厚，導(dǎo)致膽囊腔變?。?］。目前 GBA常見影像檢查方法有 MR、CT、US等，然而何種方法對于該病的檢查更為有效、準(zhǔn)確呢?本文從MR、CT 2種檢查技術(shù)方式的準(zhǔn)確性，對GBA的影像征象顯示優(yōu)、缺點進(jìn)行比較分析，以希望為臨床診斷該病提供1種安全、有效的檢查方法。

3.2 MR檢查方法及后處理

從檢查方法而言，HASTE MRCP特點為，單次激發(fā)半傅里葉采集快速自旋回波序列在一次激勵脈沖后使用128個180°聚焦脈沖，采集128個回波信號。該序列具有TSE序列T2加權(quán)圖像的特征，每幅圖像僅需要一次激勵便可完成數(shù)據(jù)的采集，高速采集可以凍結(jié)呼吸及其它生理運動，使得圖像質(zhì)量有較高的清晰度能夠顯示細(xì)小囊性含水病灶;并且是容積采集，能夠在后處理過程中通過VR圖像顯示RA竇與膽囊腔的具體情況。另外FSE的T2WI能夠清晰在兩維像上顯示膽囊壁增厚情況及RA竇;通過GBA的病理我們可以知道RA竇內(nèi)含有膽汁，所以就MR檢查方法而言，HASTE的MRCP能夠更加清楚顯示RA竇。

3.3 GBA的CT影像表現(xiàn)

GBA的CT多期掃描，動脈期顯示增厚的膽囊壁黏膜層或黏膜下區(qū)較明顯的強化，門脈期及延遲期膽囊壁的強化范圍擴(kuò)大，黏膜層或黏膜下的肌層不均勻顯著強化或較均勻強化;這種強化方式在膽囊其它病變中相對較少見，反映了病理上的膽囊黏膜和肌層的增生肥大，該影像特點從一方面反映了GBA的強化特點，其特異性需要更大宗病例的證實。該組病例中GBA膽囊壁明細(xì)增厚并不均勻強化，內(nèi)外壁較光整，鄰近肝實質(zhì)見異常灌注區(qū)，系GBA合并膽囊炎所致。據(jù)文獻(xiàn)報道CT對GBA的檢出率與GBA的增生程度有明顯關(guān)系。臨床上，膽囊切除術(shù)后病理報道GBA的發(fā)生率約為3% ～3.46%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過術(shù)前CT診斷［8］;本組病例中13例膽囊腺肌增生癥CT術(shù)前正確診斷10例，有3例GBA未能做出正確診斷。對于GBA重度者CT診斷難度較低，但對于RA竇的顯示部分病例也較困難，往往需要12～24 h后的膽囊局部延遲CT掃描得以特征性影像的顯示;而對于輕度及部分中度者，由于病理增生的黏膜未完全或僅輕微穿透肌層，此時膽囊壁多輕度增厚，CT僅表現(xiàn)為膽囊壁的局部或彌漫性輕度增厚，與膽囊炎或早期膽囊癌的鑒別就顯得尤為困難。

3.4 MRCP、CT 2 種檢查方法比較

GBA在臨床癥狀上缺乏特異性表現(xiàn)，通常患者臨床癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為膽囊炎、膽囊結(jié)石一樣臨床表現(xiàn)，文獻(xiàn)報道當(dāng)膽囊壁普遍增厚的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局部壁的不規(guī)則增厚伴明顯強化提示膽囊炎合并膽囊癌的可能性［9］;故而該病的治療前影像診斷就顯得尤為的重要。另據(jù)個別文獻(xiàn)報道GBA可以表現(xiàn)為膽囊脂肪增生，形成向腔內(nèi)突出的脂性或息肉樣結(jié)節(jié)［10］，本組病例中未見此表現(xiàn)，可能與本組病例較少有一定關(guān)系。影像上對于GBA的準(zhǔn)確診斷必須清楚顯示膽囊壁的增厚和RA竇，其中RA竇的顯示在診斷中顯得尤為重要［11］;對于膽囊壁的增厚和較大的RA竇，MRCP和CT檢查都能清晰顯示，然而對于小的RA竇，從該組病例統(tǒng)計結(jié)果顯示，CT的顯示率明顯較MRCP低，此點與靳二虎等［12-13］報道的相一致;Yoshimitsu 等［14］研究證明MRI、螺旋CT對GBA診斷的敏感性分別為93%和65%;特異性分別為93%和85%;準(zhǔn)確性分別為93%和75%，該數(shù)據(jù)也說明MR診斷GBA的高敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，以及MR診斷GBA與病理的高度一致性;另一方面MR為無輻射的影像檢查方法;綜上可見MRCP更加適用于膽囊腺肌增生影像診斷，可作為該病臨床診斷的首選方法。

臨床實踐工作中需要注意的是如果由于各種原因?qū)е履懩疫^度充盈膨大，膽囊壁變薄，其典型表現(xiàn)可能顯示欠佳，尤其對于GBA病變范圍較窄，RA竇較小的病例診斷就顯得尤為困難，而膽囊收縮時較容易顯示病變特點。

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