郝一凡，張宇鵬，鄔 波

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；3.沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110044)

針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療早中期膝骨關節(jié)炎臨床療效觀察

郝一凡1，張宇鵬2，鄔 波3△

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；3.沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110044)

目的：探究針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療早中期膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：將符合納入標準的80例患者隨機分為試驗組和對照組，每組40例。對照組采用膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液治療，每周1次；試驗組在對照組治療方法的基礎上聯(lián)合針刺治療，留針30 min，每日1次。運用視覺模擬評分法(VAS評分)、西安大略麥馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)評分量表(WOMAC評分)、中文版簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36評分)對治療前和治療5周后臨床療效進行評估。結(jié)果：治療后，兩組VAS、WOMAC、SF-36評分均較治療前有所改善，且試驗組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后試驗組總有效率為92.5%(37/40)，優(yōu)于對照組的65%(26/40)。結(jié)論：針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療早中期膝骨關節(jié)炎臨床療效優(yōu)于單獨應用玻璃酸鈉注射液治療。

膝骨關節(jié)炎；針刺；玻璃酸鈉注射液；隨機對照試驗

膝骨關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種以關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病理改變的骨傷科疾病，其臨床癥狀主要為膝關節(jié)疼痛、僵硬、日?；顒邮芟蓿菍е玛P節(jié)畸形和下肢殘疾的主要疾病之一[1-2]。近年來，隨著人們生活水平的提高，人口老齡化逐漸加重，本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給個人、家庭及社會帶來了沉重的負擔。筆者在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療本病療效顯著，故本研究采用隨機對照試驗的方法探究針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療早中期KOA臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

受試者80例均選取于2016年1月至2016年10月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科門診或病房，使用SAS 3.0統(tǒng)計分析軟件將受試者按就診順序隨機分配為試驗組和對照組，每組40例，且均無脫落。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組KOA患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷參照美國風濕病學會2000年制定的KOA診斷標準[3]：①膝關節(jié)疼痛≥14天；②患者年齡≥40歲；③膝關節(jié)晨僵時間<30 min；④膝關節(jié)活動時有骨響聲；⑤膝部檢查存在骨性肥大；⑥膝關節(jié)局部存在骨壓痛；⑦X線示：膝關節(jié)骨端有骨贅形成。符合①②③④⑤⑥或者①⑦即可診斷為KOA。

中醫(yī)診斷參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》中骨痹的診斷依據(jù)[4]：初起多見膝關節(jié)隱痛，屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)不利；起病隱襲，發(fā)病緩慢，纏綿難愈，多見于中老年；活動時膝關節(jié)有摩擦音，嚴重者可見關節(jié)畸形；X線示：關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化及邊緣唇樣改變。

1.3 分期標準

采用Kellgren-Lawrance(K-L)X線分級標準[5]：0級為正常；Ⅰ級為輕度骨贅形成；Ⅱ級為明顯骨贅形成，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級為軟骨下骨硬化，關節(jié)間隙中度變窄；Ⅳ級為大量骨贅形成，關節(jié)間隙明顯變窄，關節(jié)畸形。Ⅰ級屬病變早期，Ⅱ級、Ⅲ級屬病變中期，Ⅳ級屬病變晚期。

1.4 納入標準

①西醫(yī)診斷符合KOA診斷標準；②中醫(yī)診斷符合骨痹診斷標準；③X線分級為0～Ⅲ級；④年齡40～75歲者；⑤能提供詳細的聯(lián)絡方式，無短期遷移，配合隨訪者。

1.5 排除標準

①伴有化膿性膝關節(jié)炎、膝關節(jié)結(jié)核等疾病者；②患肢有血管、神經(jīng)損傷史者；③肝、腎功能異常者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤有精神疾病或篩選過程中依從性差者；⑥不按規(guī)定接受治療者；⑦正在參加其它臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 試驗組

試驗組采用針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液的治療方法。選穴為患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉和委中，肝腎虧虛型加腎俞、太溪，脾虛濕滯型加三陰交、足三里，筋脈瘀阻型加血海、地機。操作方法：選擇合適的體位，針刺部位75%酒精消毒，使用華佗牌0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針，進針后采用提插或捻轉(zhuǎn)手法使之得氣，留針30 min。每日1次，7次為一療程，共治療5個療程。

膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液(商品名為施沛特，規(guī)格2 ml/20 mg，山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn))操作方法：患者取坐位，注射部位大面積碘伏消毒，用5 ml注射器行膝關節(jié)穿刺，刺入關節(jié)腔后將針頭接上玻璃酸鈉注射液針管，將2 ml藥液緩慢注入關節(jié)腔，拔出針頭，用無菌紗布覆蓋針眼。每周1次，5次為一療程，共治療1個療程。

2.2 對照組

對照組僅采用膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液治療，方法同試驗組。每周1次，5次為一療程，共治療1個療程。

3 療效評價

3.1 觀察指標

采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)[6]、西安大略麥馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)評分量表(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)[7]和中文版簡明健康狀況調(diào)查表(Medical Outcomes Study 36-Item short from health survey,SF-36)[8]在治療前和治療后進行評估，對比臨床效果。

3.2 療效評定標準

根據(jù)WOMAC評分，參照尼莫地平法來評定療效，即療效指數(shù)=[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。療效指數(shù)≥95%為治愈，指數(shù)≥70%且<95%為顯效，指數(shù)≥30%且<70%為好轉(zhuǎn)，指數(shù)<30%為無效[9]。

3.3 安全性評價標準

所納入病例均進行安全性評估。1級：安全，無不良反應；2級：輕度不良反應，不需做任何處理；3級：有中等程度不良反應，處理后可繼續(xù)治療；4級：有嚴重不良反應，中止試驗[10]。

3.4 統(tǒng)計學處理

4 治療結(jié)果

4.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組評分均有所下降，且下降差值比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液止痛效果優(yōu)于單獨應用玻璃酸鈉注射液治療。詳見表2。

表2 兩組KOA患者治療前后VAS評分比較

注：與對照組比較,*P<0.05

4.2 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

兩組患者治療前疼痛、僵硬、日?；顒佣热遅OMAC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組各項評分均有所下降，且下降差值比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液改善癥狀效果優(yōu)于單獨應用玻璃酸鈉注射液治療。詳見表3。

表3 兩組KOA患者治療前后WOMAC評分比較

注：與對照組比較,*P<0.05

4.3 兩組患者治療前后SF-36評分比較

兩組患者治療前身體健康、精神健康指數(shù)SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組評分均有所升高，且升高差值比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液對KOA患者生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于單獨應用玻璃酸鈉注射液治療。詳見表4。

表4 兩組KOA患者治療前后SF-36評分比較

注：與對照組比較,*P<0.05

4.4 兩組患者治療后綜合療效比較

試驗組治療后總有效率為92.5%，對照組為65.0%，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明治療KOA的綜合療效，針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液優(yōu)于單獨應用玻璃酸鈉注射液治療。詳見表5。

表5 兩組KOA患者綜合療效比較 (例)

注：與對照組比較,*P<0.05

4.5 兩組患者安全性分級情況比較

試驗組：1級36例，2級4例；對照組：1級37例，2級3例。兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明兩組治療方法均安全、可靠。

5 討論

KOA屬中醫(yī)“痹證(病)”范疇，臨床多以“骨痹”或“膝痹”稱之[11]。年老體虛，加之膝關節(jié)長期慢性勞損，使局部筋脈失養(yǎng)，不榮則痛；正氣虛損，衛(wèi)外不固，邪氣侵襲，使局部經(jīng)絡痹阻，不通則痛；久之，氣血運行不暢，形成痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，從而形成惡性循環(huán)，加重病情[12]。

目前，許多隨機對照試驗都觀察了單獨針刺或單獨應用玻璃酸鈉注射液治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效，但觀察針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療早中期膝骨關節(jié)炎臨床療效的相對較少，且一些研究僅僅對臨床有效率進行比較，對于結(jié)果的觀察不夠全面，因此需要考察更多的觀察指標以確定療效。綜上所述，本研究擬增加觀察指標，包括VAS評分、WOMAC評分、SF-36評分、綜合療效，通過隨機分組方法，確定針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療早中期膝骨關節(jié)炎以上指標的確切療效。針刺療法作為近些年骨傷科臨床中常用療法，報道文獻逐年增多。本研究也為今后更深入的研究奠定了基礎，可為其他學者所參考，也對針刺療法的發(fā)展、膝骨關節(jié)炎的治療起到了一定的推進作用。

玻璃酸鈉具有潤滑關節(jié)腔、保護關節(jié)軟骨、改善關節(jié)攣縮的作用[13]。玻璃酸鈉注射液是一種高分子多糖體生物材料，補充此類外源性玻璃酸鈉有助于重新形成自然屏障，防止軟骨基質(zhì)破壞和消失，從而達到治療KOA的目的[14]。

針刺在治療KOA方面具有獨特優(yōu)勢。陽陵泉為八會穴之筋會，陰陵泉為祛濕要穴，二者相配可疏通膝關節(jié)周圍氣血；鶴頂具有通利關節(jié)之功，為治療膝痹病之常用穴；委中為足太陽膀胱經(jīng)之合穴，膀胱經(jīng)主筋之所病，膝為筋之府，故此穴可祛除筋脈中之邪氣；犢鼻、內(nèi)膝眼可祛風散寒，兩者相配可治療膝關節(jié)腫痛；腎俞為腎之精氣匯聚之處，太溪為腎經(jīng)之原穴，兩者相配可平補腎陰腎陽、填精益髓；足三里具有補氣養(yǎng)血之功，三陰交具有疏肝理氣、健脾除濕、益腎壯骨之功，兩穴相配可治療膝部及下肢痿、痹、癱；血海為脾經(jīng)之腧穴，地機為脾經(jīng)之郄穴，針刺兩穴可養(yǎng)血統(tǒng)血、理氣活血、柔筋止痛[15-17]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺陽陵泉可加強股四頭肌肌張力；針刺陰陵泉可改善膝關節(jié)局部血液循環(huán)；針刺委中可促進炎性代謝產(chǎn)物的吸收，促進軟骨細胞修復，提高痛閾值；針刺犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂能改善膝關節(jié)腔內(nèi)微循環(huán)，降低關節(jié)腔內(nèi)壓[18-20]。

本項研究結(jié)果表明，針刺聯(lián)合玻璃酸鈉注射液治療早中期KOA能明顯改善關節(jié)疼痛、僵硬、日常活動度效果，療效優(yōu)于單獨應用玻璃酸鈉注射液治療，且無明顯不良反應。隨著針刺技術在臨床中的普及與推廣，借助循證醫(yī)學的方法對大量針刺治療KOA的文獻進行收集、分析、歸納是十分必要的，進而可開展更高層次的隨機對照研究，對KOA的診療和針刺療法的應用起到良性推動作用，同時也可更好的服務于廣大患者。

[1] 苑珍珍,楊召.加味伸筋透骨湯聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關節(jié)退行性骨性關節(jié)炎的療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2015,42(2):309-311

[2] 潘劉英.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊,2013,31(3):682-684

[3] American College of Rheumatology Subcommittee on OsteoarthritisGuidelines.Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee[J].Arthritis Rheum,2000,43(9):1905-1915

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:163-164

[5] 郭艷明,梁永瑛,顧鈞清,等.電針圍刺治療早中期膝骨關節(jié)炎[J].吉林中醫(yī)藥,2016,36(1):91-93

[6] Sadia Ahsin,Salman Saleem,Ahsin Manzoor Bhatti,et al.Clinical and endocrinological changes after electro-acupuncture treatment in patients with osteoarthritis of the knee[J].Pain,2009,147:60-66

[7] Chaichan Sangdee,Supanimit Teekachunhatean,Kanit Sananpanich,et al.Electroacupuncture versus Diclofenac in symptomatic treatment of Osteoarthritis of the knee:a randomized controlled trail[J].BMC Complementary and Alternative Medicine,2002,2:3

[8] 于福義.SF-36量表調(diào)查中醫(yī)不同治療方法對膝骨關節(jié)炎患者的生活質(zhì)量的影響[D].濟南:山東中醫(yī)藥大學,2011

[9] 曹學偉,郭達,梁比記,等.中藥外敷與針刺治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察[J].新中醫(yī),2012,44(8):124-126

[10] 付慕勇.電針配合辨證取穴治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的隨機對照試驗[J].天津中醫(yī)藥,2013,30(10):597-600

[11] 張宇鵬,關雪峰,劉元祿.劉元祿治療膝骨性關節(jié)炎經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(8):1607-1609

[12] 剛嘉鴻,宓軼群,王華敏.電針與美洛昔康治療早中期膝骨關節(jié)炎臨床療效比較：隨機對照研究[J].中國針灸,2016,36(5):467-470

[13] 曹國平,陸麗娟,常玉華,等.臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效觀察[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(6):543-545

[14] 苗桂強,譚文成,吳昊,等.玻璃酸鈉治療中度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的遠期療效[J].暨南大學學報(醫(yī)學版),2011,32(2):218-220

[15] 應海舟,王慶豐,應海芬.針灸結(jié)合中藥熏洗治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎合并關節(jié)腔積液的療效及對患者生活質(zhì)量的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊,2015,33(2):470-472

[16] 黃科.溫針灸配合推拿治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床研究[J].重慶醫(yī)學,2013,42(32):3896-3897

[17] 邱建文,王禹燕,麥少云,等.針灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎45例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報,2012,18(12):62-64

[18] 吳建麗,高維濱.電針治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2010,26(8):38-39

[19] 鐘偉泉,老錦雄,李樹城,等.內(nèi)外膝眼穴不同刺法對退行性膝關節(jié)炎療效差異的觀察[J].光明中醫(yī),2011,26(1):108-109

[20] 謝瑋,洪海平,衛(wèi)曉恩,等.針刺治療對膝痹患者股四頭肌肌張力的影響[J].針灸臨床雜志,2014,30(9):10-11

ClinicalObservationofAcupunctureCombinedwithSodiumHyaluronateInjectionTreatingEarly-to-MidKneeOsteoarthritis

HAOYi-fan1,ZHANGYu-peng2,WUBo3△

(1.LiaoningUniversityofTCM,Shenyang110847,China; 2.TheAffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTCM,Shenyang110032,China; 3.ShenyangOrthopedicHospital,Shenyang110044,China)

Objective：To explore clinical effect of acupuncture combined Sodium Hyaluronate injection treating early-to-mid knee osteoarthritis.Methods80 patients were randomly divided into the observation group(n=40) and the control group(n=40). The control group was injected with Sodium Hyaluronate into knee joint cavity, once a week; on which basis, the observation group was also treated with acupuncture, 30 min needle retaining, once a day. Therapeutic effect was assessed by scores of VAS, WOMAC, and SF-36 before and after five-week treatment.ResultsAfter the treatment, there were improvements in scores of VAS, WOMAC, and SF-36 in the both groups, in which the observation group was superior to the control group(P<0.05). The total effective rate was 92.5%(37/40) in the observation group, which was higher than 65%(26/40) in the control group.ConclusionThe combination of acupuncture and Sodium Hyaluronate injection is better than simple Sodium Hyaluronate injection in treating early-to-mid knee osteoarthritis.

Knee osteoarthritis; Acupuncture; Sodium Hyaluronate injection; Randomized controlled trials

R246.2

A

1005-0779(2017)11-0016-04

郝一凡(1990-)，男，2015級中醫(yī)骨傷科學專業(yè)碩士研究生。

△

鄔波(1962-)，男，教授，主任醫(yī)師，從事關節(jié)外科工作。

2017-06-15