司 娜 徐 暉 毛建輝 李 琳 王春滿 王璐璐

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，衡水053000)

綜合療法治療少兒頸源性頭痛的療效觀察

司 娜△徐 暉 毛建輝 李 琳 王春滿 王璐璐

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，衡水053000)

頸源性頭痛是疼痛門診的常見病，值得注意的是，該病正呈現(xiàn)低齡化發(fā)展趨勢，少兒頸源性頭痛病人日趨增多。其癥狀主要表現(xiàn)為頭枕部、耳后部疼痛，可放射至頭頂、前額、顳部，病程較長者常伴隨精神淡漠、注意力不集中，疼痛劇烈發(fā)作時，用手捶打頭部甚至用頭撞墻，嚴重影響少兒的身心健康。目前臨床上治療頸源性頭痛的方法有很多，如口服藥物、推拿、理療、神經(jīng)阻滯、射頻及外科手術(shù)等[1,2]，但針對少兒這一特定人群的治療原則尚未明確。一些見效慢、痛苦大、長期全身用藥的治療方法并不適合少兒病人。針對少兒頸源性頭痛的特點，我們在神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上聯(lián)合半導(dǎo)體激光及肌力訓(xùn)練對少兒頸源性頭痛病人進行治療，取得了滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

選取2012年10月至2015年12月河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院疼痛科診治的少兒頸源性頭痛病人60例。

納入標準包括：①年齡6～15歲少兒病人；②所有病人均符合頸源性頭痛國際研究組的診斷標準（2009年版）[3]；③所有病人均未使用過神經(jīng)阻滯及半導(dǎo)體激光等治療；④均同意參加本研究并簽署知情同意書。

排除標準包括：①有手術(shù)及外傷史；②合并嚴重器質(zhì)性疾病、感染及出血性疾病病人；③排除焦慮、抑郁及其它精神障礙被假定為心因性疼痛的病人；④排除不能合作病人。

采用隨機數(shù)字表法，將上述病人分為治療組和對照組，每組30例。兩組病人性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。本研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并獲得所有病人及監(jiān)護人的知情同意。

表1 兩組病人一般情況比較(n = 30,±SD)

表1 兩組病人一般情況比較(n = 30,±SD)

組別 男/女 平均年齡(歲)平均病程（月）對照組 12/18 11.5±1.6 7.8±1.6治療組 10/20 10.8±2.2 8.3±1.2

2.治療方法

治療組采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合半導(dǎo)體激光及肌力訓(xùn)練治療。包括：①根據(jù)病人疼痛部位做相應(yīng)的神經(jīng)阻滯治療。枕大、枕小神經(jīng)阻滯：病人取健側(cè)臥位或坐位，曲頸，充分暴露枕部及頸部，取枕骨粗隆和耳后乳突連線上內(nèi)1/3（枕大神經(jīng)）及外1/3（枕小神經(jīng)）為進針點，標記并常規(guī)消毒、鋪巾，戴無菌手套。用5號針頭穿刺至骨質(zhì)，有些病人有可能誘發(fā)感覺異常，回吸無血后緩慢注入抗炎鎮(zhèn)痛液（2%利多卡因1 ml +甲潑尼龍琥珀酸鈉20～40 mg + 0.9%氯化鈉注射液至8 ml）各2 ml，拔針后局部按壓。頸椎旁神經(jīng)阻滯（C2橫突注射）：取胸鎖乳突肌后緣距乳突下1～2 cm，C2橫突處為進針點，坐位時相當于下頜角水平。確認穿刺點并標記，消毒、鋪巾，在穿刺點垂直進針，針尖觸及第二頸椎橫突后回吸無血及腦脊液后，緩慢注射上述抗炎鎮(zhèn)痛液4 ml，并注意觀察病人呼吸及意識改變。無出血后創(chuàng)可貼外敷，囑其48 h內(nèi)保持創(chuàng)口干燥。1次/周，3次為1個療程。②采用上海曼迪森公司生產(chǎn)的半導(dǎo)體激光治療儀（MDC-1000-3IBP型）進行激光照射治療。將其設(shè)置為連續(xù)激光輸出功率350～400 mW，將集射探頭用75%酒精消毒，取患側(cè)枕大、枕小、頸椎旁、星狀神經(jīng)節(jié)處垂直照射各10 min，探頭可直接接觸皮膚，避免膏藥及衣物覆蓋，有毛發(fā)處離開皮膚1～2 cm。病人一般沒有溫熱感覺，如有針痛或燒灼感，可減小功率直至異感消失。1次/d，連續(xù)10次為1療程。③頸部肌力訓(xùn)練。徒手抗阻肌力訓(xùn)練：分別做頭頸前屈、后伸和左/右側(cè)屈動作，用手臂反方向與其相抵抗。頸后肌群等長收縮訓(xùn)練：俯臥仰頭動作，俯臥位，雙手交叉后背于腰部，用力讓頭頸胸離開床面。以上每個動作保持5～10秒，放松1～3秒，每個動作連續(xù)做10次為1組。每次1～2組，2次/d。根據(jù)病人耐受程度，循序漸進，以運動后肌肉有輕微酸脹感為宜，第1周在醫(yī)生指導(dǎo)下訓(xùn)練，1周后自行訓(xùn)練。連續(xù)3周為1療程。

對照組僅采用神經(jīng)阻滯療法。具體方法同治療組。

兩組病人均給予健康教育。主要包括正確的學(xué)習(xí)姿勢，避免長時間低頭，睡眠時枕頭高低適中，不要躺著看書、看電視，頸部保暖等。

3.療效評定標準

治療前、治療后1周、治療后1個月、治療后3個月時采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)進行疼痛程度評估，記錄疼痛緩解程度（0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛）；采用頸椎功能障礙指數(shù)量表(neck disability index, NDI)[4]評定頸椎功能情況，量表包括疼痛程度、個人生活料理、抬物、閱讀、頭痛、注意力、工作、睡眠、駕駛和娛樂共10個方面，每項5分，總分從0分（無障礙）至50分（完全癱瘓），分值越高，功能障礙越重。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±SD)表示。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人治療前VAS評分和NDI評分間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)；治療后1周、1個月、3個月時2組的VAS和NDI評分均明顯低于治療前(P＜ 0.05)，且以治療組的改善幅度較顯著，尤其是治療后1個月與3個月時與對照組比較，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表2）。2組病人在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

討 論

近年來，隨著學(xué)習(xí)負荷增加，手機、電腦的普及，頸椎長期處于異常反曲狀態(tài)是造成少兒頸源性頭痛發(fā)病率增高的重要因素。徐靜[5]對75例頸源性頭痛病人的發(fā)病誘因研究發(fā)現(xiàn)，因不良姿勢引發(fā)的占73.33%，其中長時間專注低頭作業(yè)或者使用電子產(chǎn)品者高達66.67%。少兒仍處于生長發(fā)育期，脊椎還未完全停止生長，頸部肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊力量薄弱，支架結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，如長時間伏案、玩手機、看電腦，會引起頸部肌肉機械應(yīng)力性損傷而誘發(fā)肌肉防御性痙攣，而持續(xù)性的慢性肌肉痙攣引起軟組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉引起肌筋膜炎而產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激或壓迫在軟組織內(nèi)穿行的C1-3后支或枕神經(jīng)，神經(jīng)受到卡壓或炎癥刺激引發(fā)頭痛。病程長者還會導(dǎo)致頸椎生理曲度變直、頸椎骨質(zhì)增生等退行性改變，加重病情，形成惡性循環(huán)[6]。

神經(jīng)阻滯是目前治療頸源性頭痛的主要手段，包括枕大、枕小神經(jīng)以及高位頸椎旁阻滯，特別是在C2橫突穿刺，注射藥液在橫突間溝擴散可達到C1-3頸神經(jīng)后支及周圍軟組織內(nèi)[7]。藥液中甲潑尼龍琥珀酸鈉為水溶性糖皮質(zhì)激素，對組織刺激小，局部注射療效可維持約24小時，可迅速消除局部無菌性炎癥，還可抑制前列腺素的生成，消除水腫，改善局部供血，阻斷疼痛的惡性循環(huán)。因采用小劑量并間隔一周給藥，臨床中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。局部麻醉藥可迅速緩解頸部肌肉緊張及疼痛。由于藥液直達病灶，往往能達到“立竿見影”的效果。

但從本研究可以看出，對照組隨訪3個月時組內(nèi)比較VAS及NDI評分有上升的趨勢，說明神經(jīng)阻滯遠期療效欠佳。何明偉等[8]認為，神經(jīng)阻滯可以短期內(nèi)消除炎癥，但不能從根本上去除產(chǎn)生炎癥的基本因素。因此，我們采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合半導(dǎo)體激光及肌力訓(xùn)練的綜合療法，以達到持久的作用。

半導(dǎo)體激光屬于弱激光范疇，照射組織不會造成不可逆損傷，有很高的安全系數(shù)。激光的主導(dǎo)波長為810 nm，穿透深度可達皮下50～70 mm[9]。它具有熱、光壓、光化學(xué)及電磁效應(yīng)[10]，可促進局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，可使致痛物質(zhì)的濃度減低，滲透壓改善，組織水腫減輕或消退，這些改變可直接減輕神經(jīng)末梢的化學(xué)性及機械性刺激作用，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。還有研究發(fā)現(xiàn)[11,12]，弱激光照射可加速受損神經(jīng)及軟組織修復(fù)，對恢復(fù)組織功能有很大幫助。本研究選取枕大、枕小、頸椎旁、星狀神經(jīng)節(jié)做為照射點，可局限炎癥，促進藥物充分吸收。另外，對星狀神經(jīng)節(jié)的照射可以代替星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，達到降低交感神經(jīng)興奮性，緩解支配區(qū)域的血管緊張度，改善頭頸部的血供，緩解頭痛的目的，且避免了對病人頸部進行反復(fù)按壓、穿刺，病人易于接受。此法是一種無創(chuàng)傷、安全、簡便、可靠的方法，特別適合少兒病人。從結(jié)果來看，神經(jīng)阻滯與物理因子聯(lián)合應(yīng)用不僅能充分發(fā)揮各自特點，而且效果更為明顯，療效維持相對更久。

表2 2組病人治療前后VAS評分和NDI評分比較（分, n = 30,±SD）

表2 2組病人治療前后VAS評分和NDI評分比較（分, n = 30,±SD）

* P ＜ 0.05，與治療前比較； #P ＜ 0.05，與對照組同時點比較

對照組 6.37±1.03 1.80±0.76 * 1.37±0.76 * 3.83±1.02 * 16.17±1.66 11.03±1.65 * 4.93±1.17 * 8.93±0.94 *治療組 6.40±0.97 1.53±0.78 * 0.73±0.69 *# 0.97±0.76 *# 16.37±1.69 10.30±1.62 * 3.83±1.23 *# 4.13±1.07 *#

慢性肌肉組織損傷、不良體位與姿勢等因素均可造成頸椎周圍肌力減弱，其中以后伸肌群肌力減弱更為明顯，頸椎動力性平衡系統(tǒng)遭到破壞[13,14]，是造成頸源性頭痛的根源。研究表明[15,16]，規(guī)律的肌力訓(xùn)練使肌纖維增粗，肌力和韌帶彈性增加，從而改善頸椎椎體關(guān)節(jié)功能，增強頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織張力，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有效維護頸小關(guān)節(jié)及頸椎整體生物力學(xué)的平衡。另一方面，抗阻肌力訓(xùn)練可通過增加訓(xùn)練肌肉的局部Na+-K+泵活動，緩解肌肉疲勞和疼痛，同時，訓(xùn)練使肌梭、高爾基腱感受器等神經(jīng)沖動增加，通過反射性抑制脊髓后角及脊髓上中樞的抑制機制，從而減輕肌肉疼痛[15]。本研究通過對治療組病人進行頸部肌力強化訓(xùn)練，加強了頸椎的穩(wěn)定性，頸椎功能得到提高，復(fù)發(fā)率明顯降低。

通過對比兩組病人療效發(fā)現(xiàn)，治療組病人頭痛較對照組迅速緩解，頸椎功能也較對照組明顯改善，并且療效持續(xù)時間更長，可見針對病因進行綜合治療能發(fā)揮其綜合效應(yīng)，療效肯定，安全持久，效果優(yōu)于單一的神經(jīng)阻滯治療。另外在治療過程中輔以健康教育及日常保健指導(dǎo)，可進一步提高病人對各種傷害性因素的預(yù)防意識，從而有利于病情持續(xù)改善。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.016

△通訊作者 hayuansina@126.com