林夏蘭 周華成

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150001)

胸神經阻滯方法研究進展*

林夏蘭 周華成Δ

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150001)

近年來，胸神經阻滯廣泛地應用于胸背部疼痛的治療，其適應證包括神經病理性疼痛、圍術期的疼痛、以及癌性疼痛等。胸神經阻滯的方法包括硬膜外胸神經阻滯、經椎間孔入路的選擇性胸神經阻滯、胸椎旁 (thoracic paravertebral, TPV) 神經阻滯和肋間神經阻滯。傳統(tǒng)的胸神經阻滯主要以骨性結構為標志，在盲探下進行穿刺，其失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率較高。放射線以及超聲可以對穿刺針的穿刺路徑進行動態(tài)監(jiān)測，大大提高了胸神經阻滯的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由于胸椎特有的解剖結構，目前，超聲技術主要用于硬膜外胸神經阻滯、肋間以及TPV神經阻滯。本文主要對超聲下胸神經阻滯方法、并發(fā)癥以及優(yōu)缺點等方面做一綜述。

胸椎旁神經阻滯；肋間神經阻滯；選擇性胸神經阻滯；放射線；超聲

胸神經阻滯是指在盲探、放射線或者超聲引導下將藥物注射到相應胸神經節(jié)段，阻滯背根神經節(jié)、胸神經或者其分支的神經傳導通路，以緩解或治療疼痛[1]。廣義的胸神經阻滯方法包括硬膜外腔胸神經阻滯、經椎間孔入路的選擇性胸神經阻滯、胸椎旁 (thoracic paravertebral, TPV) 神經阻滯和肋間神經阻滯。目前，胸神經阻滯主要用于胸背部疼痛的治療，包括：①神經病理性疼痛，如帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia, PHN)[2]、胸神經根性疼痛、肋間神經痛；②圍術期疼痛，如心臟、肺部、乳腺手術后的急慢性疼痛[3]；③此外，胸神經阻滯還可用于心絞痛[4]、胸部外傷、胸壁癌性疼痛的鎮(zhèn)痛治療。胸神經通過前根、后根與脊髓相連，共十二對，脊神經的前根又稱為腹側根或者運動根，后根又稱為背根或者感覺根，二者在椎間孔周圍合成胸神經，胸神經穿過椎間孔進入到TPV間隙，椎旁間隙在肋橫突處延續(xù)為肋間隙，同時，胸神經延續(xù)成為肋間神經。

一、硬膜外腔胸神經阻滯

硬膜外腔胸神經阻滯用于各種原因引起的胸背部疼痛的治療已經得到廣泛的認可，其穿刺入路包括正中和旁正中入路。盲探下胸神經阻滯為最常用的阻滯方法。

1.放射線下硬膜外腔胸神經阻滯

放射線下硬膜外胸神經阻滯定位的解剖標志為相鄰的兩個棘突，由于胸椎特有的解剖結構，臨床上多采用旁正中入路方法，結合棘突椎板線、阻力消失法等方法判斷穿刺針到達硬膜外腔，回抽無腦脊液后即可進行胸神經阻滯。

2.超聲引導下硬膜外腔胸神經阻滯

根據胸椎的解剖特征，將胸椎分為上中下三段，上段胸椎 (T1-T4) 和下段胸椎 (T9-T12) 分別具有和頸椎、腰椎相似的解剖結構，其超聲下對硬膜外腔定位與頸腰椎相同，而中段 (T5-T8) 胸椎棘突極度傾斜，僅能在旁正中位下對硬膜外腔進行成像[5]（見圖1）。超聲下相應椎板間隙確認的方法為中線旁開5 cm，矢狀位下確認第12肋骨，向上移動超聲探頭到達相應的肋間隙后，旋轉探頭至水平位，并向內側移動，對相應的棘突進行定位，隨后在矢狀位下由內向外移動探頭，直至出現相鄰兩個椎板及椎板間隙以及黃韌帶和硬膜的成像[6]。Salman等[7]用同樣的方法對相應的椎板間隙進行定位，隨后將超聲探頭矢狀位下向內側傾斜，在椎板間隙內可看見兩條平行的高回聲區(qū)域，淺層由黃韌帶和硬膜囊背側面構成，深層由椎體、后縱韌帶以及硬膜囊的腹側面構成，超聲下經皮膚到黃韌帶中點做一垂線，再對椎體上緣和黃韌帶中點進行連線，這兩線之間的夾角即為穿刺針的進針角度（見圖1），穿刺點位于圖中實線與皮膚的交點，通過阻力消失法來判斷穿刺針到達硬膜外腔，其一次穿刺的成功率為91%。Tachibana等[8]通過同樣的方法進行中段胸神經阻滯，其穿刺的成功率為100%，無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

二、TPV神經阻滯

TPV間隙是位于椎體兩側的潛在腔隙，成楔形。其內側壁由椎體、椎間盤、椎間孔外口組成；前壁由壁層胸膜、胸內筋膜組成；后壁由肋骨及肋間肌和肋間筋膜、橫突、上肋橫突韌帶 (superior costotransverse ligament, SCTL) 組成[9]。其內容物包括胸神經，血管和交感神經，它借由椎間孔與硬膜外腔相連，在肋橫突關節(jié)處延續(xù)為肋間隙。各TPV不直接相通，但在接近中間部分，藥物可通過疏松的結締組織向上或向下擴散。

1.盲探下TPV胸神經阻滯

盲探下TPV胸神經阻滯通過觸摸解剖標志對相應椎體棘突進行定位，穿刺點位于中線旁3 cm處，在盲探的情況下穿刺針垂直進入大約2～4 cm時到達椎體橫突 (transverse process, TP)，向外退針同時向上或向下調整穿刺針的方向使穿刺針離開TP后，再進針1.5～2 cm，主要通過間接法來判斷穿刺針進入TPV，其方法包括注氣阻力消失法、電刺激法、壓力測量法等。盲探下進行TPV神經阻滯時，其失敗率為10.7%～15%，并發(fā)癥的發(fā)病率為5%[10]。

2.放射線引導下TPV神經阻滯

放射線引導下TPV神經阻滯時，確定相應的椎體棘突的位置后，在距離中線旁開2～3 cm處垂直進針，針尖觸及椎板或TP后，放射線引導下改變穿刺針的方向繼續(xù)進針，正側位下可以對針尖的位置進行動態(tài)監(jiān)測，結合穿刺針穿過肋橫突韌帶時阻力消失來判斷針尖的位置，此時向間隙內注入造影劑，還可通過觀察藥物的擴散范圍來判斷神經阻滯范圍。

3.超聲下TPV神經阻滯

超聲下TPV神經阻滯，定位的解剖標志是壁層胸膜和肋橫突韌帶，TPV間隙位于兩者之間。TPV神經阻滯進針方法包括平面內和平面外進針，可以以肋骨、橫突和下關節(jié)突為解剖標志進行定位。

4.經肋間隙的TPV神經阻滯

圖1 A：超聲下旁正中位下超聲成像；B：旁正中位下向內側傾斜超聲探頭的成像，箭頭a為黃韌帶，箭頭b為椎體，圖中虛線為椎體中點到皮膚的垂線，實線為椎體上緣、黃韌帶中點以及皮膚的連線，α為實線與虛線之間的夾角，即穿刺時針尖與皮膚的夾角。Lamina = 椎板，Interlaminar space = 椎板間隙

此方法穿刺針的方向為由外向內（見圖2）。包括矢狀位下平面外和橫斷面下平面內神經阻滯，針尖最終位于肋間內膜和胸膜之間，藥物通過擴散到達TPV間隙，Paraskeuopoulos等[11]在尸體上進行經肋間隙的TPV神經阻滯，結果顯示平面內和平面外進針的神經阻滯，分別有89.5%和92.8%亞甲藍的擴散到TPV間隙且均無胸膜內的擴散。許挺等[12]用此方法進行術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好，且無雙側阻滯、氣胸及誤穿血管等并發(fā)癥的發(fā)生。

5.以橫突為解剖標志的TPV神經阻滯

以橫突為解剖標志的TPV阻滯包括橫斷面下和矢狀面下的神經阻滯，二者又包括平面內和平面外的神經阻滯。橫斷面的神經阻滯，探頭位于肋骨下緣與其平行，針尖最終位于肋間內膜和胸膜之間。Pace等[13]對采用橫斷面下平面內進針路徑進行TPV神經阻滯的856個病人進行回顧性的研究，發(fā)現其阻滯成功率為100%。Marhofer等[10]對20位行乳腺手術的病人采用橫斷面下平面外進針路徑進行TPV神經阻滯，其成功率為100%；矢狀位下的神經阻滯，探頭旁開2.5 cm與脊柱平行，探頭的中點位于相鄰兩個橫突之間，TPV位于超聲圖像的中央[9]。Abdallah[14]在矢狀位下對相應橫突進行定位，超聲探頭的尾側位于對應TPV間隙所對應的下為椎體的上緣（見圖3），采用平面內進針阻滯技術，阻滯的成功率為100%，未發(fā)現并發(fā)癥。

三、肋間神經阻滯

肋間隙為TPV間隙向外側的延續(xù)，其前壁為胸膜、肋間最內膜以及肋間最內肌，后壁為肋間內膜、肋間內肌以及肋間外肌。肋間神經以及與其伴行的肋間動靜脈沿肋骨下緣走行于肋間內肌和肋間最內肌之間。

圖2 A：以橫突為解剖標志，超聲探頭與肋骨平行時的TPV間隙成像，箭頭a為壁層胸膜，箭頭b 為肋間內膜，“*”表示TPV間隙；B：經肋間隙的TPV神經阻滯時，穿刺針與肋骨平行，由外向內進針路徑，“*”表示針尖位置。TP = 橫突，M = 肌肉，N = 穿刺針，I = 肋間內膜，P = 胸膜

超聲下肋間神經阻滯定位標志為肋間內肌、肋間最內肌和胸膜。超聲可對肋間隙進行斜橫斷面和矢狀位的成像，穿刺針的進針路徑可分為平面內和平面外進針。斜橫斷面時，超聲探頭與肋骨平行；矢狀位下探頭旁開5 cm，與脊柱平行，定位方法與經肋間隙TPV神經阻滯相同[11]，但進針方向應為下位肋骨上緣向上位肋骨下緣的方向進針（ 見圖4）。

四、經椎間孔入路進行選擇性胸神經阻滯

椎間孔是由相鄰兩椎體的椎弓根的上下切跡所圍成，有四個壁，上壁為上位椎弓根的下切跡，下壁為下位椎弓根的上切跡，前壁為上下位椎體，椎間盤的后壁以及后縱韌帶的外側部，后壁為關節(jié)突關節(jié)和黃韌帶。椎間孔內的內容物包括胸神經或者背根神經，動靜脈血管。脊神經多位于椎間孔的中上1/3，且在T4-T10平面，脊髓前動脈多位于背根神經節(jié)的前方；在T11-T12平面，動脈多位于神經的前上方。因此，在椎間孔的上1/3處進行神經阻滯，可達到很好的阻滯效果。

放射線下經椎間孔入路進行選擇性胸神經阻滯時，病人呈俯臥位，放射線下確認椎體椎板下緣和橫突連接點所對應的皮膚位置，以此為穿刺點進行穿刺，以椎板與橫突交點所形成的切跡為靶點，放射線引導下調整穿刺針的方向，使針尖在側位下位于椎間孔內，隨后進行經椎間孔入路的選擇性胸神經阻滯[15]。金文哲等[16]以相同的進針點進行穿刺，放射線下使針尖沿關節(jié)突關節(jié)的外緣劃過，當正位片下顯示針尖位于椎間孔的外緣，側位下位于椎間孔的后緣時，注入造影劑后，X線顯示造影劑向硬膜外腔擴散，即可證明定位準確。劉靖芷等[17]通過TPV間隙途徑到達椎間孔處進行選擇性胸神經阻滯時，確定對應的棘突間隙后，其穿刺點位于中線旁開5～6 cm處，穿刺角度與水平面呈40°～50°，由外向內進針，CT引導下穿刺針先到達胸椎板后外側，然后退針，向外側調整穿刺針的方向，使穿刺針劃過椎板外緣到達椎間孔處，注入造影劑再次確認針尖位置，穿刺的成功率達100%，術后局部血腫的發(fā)生率為12%，低血壓的發(fā)生率為5%，但無氣胸、脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖3 A：以橫突為解剖標志的矢狀面下的TPV超聲成像，TPV位于SCTL與PP之間；B：探頭尾側至于第7橫突上緣時平面內進針時穿刺針的進針角度，黃色箭頭為超聲尾側位置，紅線為穿刺針的進針角度，“☆”表示TPV間隙。TP = 橫突，SCTL = 肋橫突韌帶，PP = 壁層胸膜，LT = 肺

五、胸神經阻滯的并發(fā)癥及阻滯方法比較

1.胸神經阻滯的并發(fā)癥

硬膜外胸神經阻滯可以對雙側的胸神經進行阻滯，其并發(fā)癥包括局麻藥中毒反應、血壓下降和呼吸抑制、神經損傷及硬膜外血腫、全脊麻、以及蛛網膜炎癥[15]。TPV神經阻滯的并發(fā)癥包括氣胸、脊髓損傷[17]、藥物誤入硬膜外和蛛網膜下所致的廣泛阻滯以及循環(huán)和呼吸抑制、全脊麻[18]。選擇性胸神經阻滯的并發(fā)癥與TPV胸神經阻滯相似，肋間神經阻滯的并發(fā)癥主要為氣胸。與硬膜外神經阻滯相比，其他方法的胸神經阻滯為單側阻滯，并發(fā)癥的發(fā)生率較低[19]；TPV神經阻滯可避免硬膜外血腫的發(fā)生，可用于凝血功能障礙以及服用抗凝藥物的病人，但在胸骨切開的胸外和心外手術中，TPV神經阻滯需進行雙邊阻滯，增加了氣胸發(fā)生的風險[20]。可依據病變部位到脊柱的距離來決定使用肋間神經阻滯還是選擇性胸神經阻滯，病變部位離脊柱較遠時，可選擇肋間神經阻滯，病變部位離脊柱較近時，可進行選擇性胸神經阻滯。

2.超聲引導下胸神經阻滯的優(yōu)缺點

超聲下可分辨出血管、神經、肌肉以及其他軟組織結構，多普勒超聲的使用可以減少藥物誤入血管；韌帶、胸膜、硬膜在超聲下表現為高回聲區(qū)域，因此，超聲可降低TPV以及肋間神經阻滯時氣胸的發(fā)生率[21]，超聲下可以測量出硬膜外腔、TPV間隙以及肋間隙距離體表的距離，對進針深度進行預判斷；可以優(yōu)化穿刺路徑、減少穿刺次數、節(jié)省穿刺時間[7]、進而提高穿刺的成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率；還可以使病人和醫(yī)生避免放射線輻射。但是，由于超聲波在軟組織的衰減，對于肥胖病人，超聲成像質量欠佳，從而降低了其成功率。此外，超聲下神經阻滯不能單獨完成，需要助手的協(xié)助[22]。

圖4 A：矢狀位下第6肋間隙的成像，三角虛線為肋間隙；B：矢狀位下平面內進針穿刺針的進針，方向為尾側向頭側進針，“*”表示肋間隙。Trap = 斜方肌，es = 豎脊肌，Ic = 肋間提肌，eim = 肋間外肌，r =肋骨，P = 胸膜，N = 穿刺針，M = 肌肉，I = 肋間內膜，P = 胸膜

綜上所述，盲探下胸神經阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，但其阻滯風險較大；放射線和超聲下能夠進行精確的神經阻滯，但放射線有病人和醫(yī)生受到放射線損傷的危險，而超聲引導下神經阻滯，無放射線線暴露，能夠實時動態(tài)監(jiān)測，且多普勒超聲可以對血管進行成像，能夠提高胸神經阻滯的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前盡管超聲引導下的 TPV神經阻滯已經得到廣泛的研究和臨床應用，但超聲下選擇性胸神經阻滯目的性更強，更適用于神經根性疼痛病人的治療，有待于進一步研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.010

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院杰出青年基金項目

△通訊作者 zhouhuacheng@163.com