阿孜古麗·卡斯木 謝仁古麗·阿皮孜 迪麗白爾·塔力甫江 王德全

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊830001）

CT引導(dǎo)下椎間孔內(nèi)注射多柔比星治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效研究

阿孜古麗·卡斯木 謝仁古麗·阿皮孜 迪麗白爾·塔力甫江 王德全△

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊830001）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的帶狀皰疹發(fā)病后的后遺癥，該病多發(fā)作于中、老年病人。其臨床癥狀為局部跳痛、刺痛、灼痛、刀割痛，或持續(xù)性或陣發(fā)性，病人的日常生活、精神狀態(tài)、睡眠等均受到嚴(yán)重影響[1]。由于該病發(fā)病機(jī)制并不明確，因此臨床治療效果不如人意。治療帶狀皰疹時(shí)，雖然皮疹消退，但局部神經(jīng)痛依然存在，一般發(fā)病人群中有20%的病人會(huì)遺留此病，其主要是由帶狀皰疹病毒的親神經(jīng)性侵襲神經(jīng)末梢造成的[2]。有研究發(fā)現(xiàn)CT引導(dǎo)下椎間孔內(nèi)注射多柔比星（阿霉素）治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效確切，能明顯緩解病人的疼痛，且不良反應(yīng)少，阿霉素通過損毀主導(dǎo)疼痛的外周神經(jīng)節(jié)達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂平）通過激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)和抑制緩激肽類物質(zhì)的釋放，達(dá)到祛除水腫和鎮(zhèn)痛的作用，因此為了進(jìn)行深入的研究，本文選取2010年1月至2015年1月我院門診收治的86例PHN痛病人進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

方 法

1.一般資料

于2012年1月至2015年1月選取我院收治的86例PHN痛病人作為研究對(duì)象。根據(jù)不同的治療方法分為兩組，觀察組43例，采用阿奇霉素聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療，其中男性24例，女性19例，年齡33～82歲，平均 (45.5±6.8) 歲，病程30天～80個(gè)月，平均 (9.2±1.6)個(gè)月，侵犯神經(jīng)：肋間神經(jīng)20例，三叉神經(jīng)12例，坐骨神經(jīng)11例。對(duì)照組43例，采用神經(jīng)妥樂平聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療，其中男性25例，女性18例，年齡34～81歲，平均(46.1±6.1)歲，病程37天～81個(gè)月，平均 (9.5±1.3) 個(gè)月，侵犯神經(jīng)：肋間神經(jīng)18例，三叉神經(jīng)13例，坐骨神經(jīng)12例。兩組病人的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05)。

2.治療方法

病人取臥位，對(duì)術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行消毒，并鋪巾，行常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)，患側(cè)在上，將皰疹的分布與脊神經(jīng)的皮膚感覺階段分布圖進(jìn)行對(duì)照以確定受累脊神經(jīng)[3]，在飛利浦Brilliance iCT 256層螺旋極速CT機(jī)引導(dǎo)下確定最痛的三支脊神經(jīng)。在CT引導(dǎo)下取棘突間隙旁開4～5 cm，局麻采用1%利多卡因，穿刺采用長10 cm、22 G的穿刺針，與水平呈35～45°方向向棘突中線穿刺，在CT引導(dǎo)下，針尖先刺至胸椎板后外側(cè)，針退至皮下后，再朝外側(cè)進(jìn)針。針尖沿著椎板外側(cè)經(jīng)過橫突底部下方即可達(dá)到脊神經(jīng)根出口，穿刺成功?；匚鼰o血及腦脊液后，通過導(dǎo)管向每個(gè)節(jié)段注射1%利多卡因1～2 ml試驗(yàn)量，注意觀察病人15 min，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)(如胸悶、憋氣、全脊麻征象、肌力減退等)。觀察組每節(jié)段椎間孔內(nèi)注射0.33%阿霉素1 ml 及稀釋的1 ml復(fù)方倍他米松注射液，對(duì)照組椎間孔內(nèi)注射6 ml神經(jīng)妥樂平3.6 IU、2 ml復(fù)方倍他米松注射液、2 ml甲鈷胺2及0.9%生理鹽水2 ml ，共12 ml，每節(jié)段4 ml，術(shù)畢病人保持患側(cè)朝上臥位6 h，觀察病人是否有不適。對(duì)所有病人進(jìn)行隨訪，最長23個(gè)月，最短6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（14.3±3.6）個(gè)月。最后對(duì)兩組病人治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

在術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、30 d、90 d時(shí)使用視覺模擬評(píng)分 (visual analogue scale, VAS) 對(duì)兩組病人疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。游動(dòng)標(biāo)尺共長10 cm，有10個(gè)刻度，一端為“0”分，表示無痛，另一端為“10”分，表示極痛，難以忍受。

疼痛緩解度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：完全緩解：無痛感，無需使用鎮(zhèn)痛藥；明顯緩解：疼痛感顯著減輕，減輕程度及鎮(zhèn)痛藥用量均減少3/4以上，病人可以正常生活和睡眠；部分緩解：疼痛有所緩解，減輕程度及鎮(zhèn)痛藥用量均減少1/4～ 2/4，病人的生活和睡眠有一定影響；未緩解：疼痛依舊，鎮(zhèn)痛藥用量減少在1/4以下，完全無法正常生活。有效率為完全緩解率+明顯緩解率+部分緩解率，優(yōu)良率為完全緩解率+明顯緩解率。

使用生活質(zhì)量量表 (quality of life scale, QLS) 評(píng)估兩組病人的生活質(zhì)量[5]，內(nèi)容包括：工作、社會(huì)活動(dòng)、起居、睡眠、一般活動(dòng)及飲食。每項(xiàng)評(píng)分有4個(gè)等級(jí)：生活很自如1分，輕微受限2分，明顯受限3分，完全受限4分?？偡譃?～20分。

術(shù)后注意記錄并發(fā)癥發(fā)生率，包括局部腫脹、惡心、嘔吐、氣胸、感染、脊髓損傷等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理采用SPSS 19.0軟件，不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分采用多個(gè)樣本均數(shù)間的SNK-Q檢驗(yàn)，治療前后QLS評(píng)分采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；治療30 d后疼痛緩解率及并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，采用X2檢驗(yàn)方法。當(dāng)P＞ 0.05表示無顯著性差異，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

治療前，兩組病人VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05)，治療后，觀察組1 d、7 d、30 d、90 d的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組 (P＜ 0.05，見表 1)。

2.兩組病人治療30 d后疼痛緩解率的比較

治療30 d后，觀察組的疼痛緩解有效率(83.72%) 和優(yōu)良率 (58.14%) 均顯著優(yōu)于對(duì)照組(69.77%，46.51%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，見表2)。

3.兩組病人治療前后QLS評(píng)分的比較

兩組病人治療后QLS評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)，觀察組治療后的QLS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05，見表3)。

4.兩組病人治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05，見表4)。

表1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較(n = 43,±SD)

表1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較(n = 43,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較

治療后（天）1 7 30 90 q P對(duì)照組 7.51±1.21 3.62±0.95 4.07±1.57 4.57±1.93 5.28±2.08 9.476 0.000觀察組 7.62±1.45* 3.05±0.17* 3.37±1.29* 3.64±1.38* 3.79±1.76* 10.156 0.000 t 0.516 5.174 7.265 6.913 8.772 P 0.603 0.000 0.000 0.000 0.000組別 治療前

表2 兩組病人治療30 d后疼痛緩解率的比較(n = 43,±SD)

表2 兩組病人治療30 d后疼痛緩解率的比較(n = 43,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較

組別 完全緩解 明顯緩解 部分緩解 未緩解 有效率 優(yōu)良率對(duì)照組 16 4 10 13 30(69.77%) 20(46.51%)觀察組 20 5 11 7 36(83.72%)* 25(58.14%)*X2 5.971 4.982 P 0.000 0.011

表3 兩組病人治療前后QLS評(píng)分的比較(n = 43,±SD)

表3 兩組病人治療前后QLS評(píng)分的比較(n = 43,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較

指標(biāo) 治療前 治療后對(duì)照組 14.82±2.91 9.03±1.63觀察組 15.67±3.82 7.16±1.22*X2 0.612 6.773 P 0.534 0.000

表4 兩組病人治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

討 論

PHN是一種神經(jīng)病理性疼痛，其發(fā)病機(jī)制目前并未研究清楚，可能與水痘-帶狀皰疹病毒感染后引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、脊髓神經(jīng)元癲癇樣放電及中樞神經(jīng)敏化有關(guān)[6,7]。PHN多發(fā)于中老年病人，此類病人身體免疫力較低，導(dǎo)致發(fā)病后的神經(jīng)炎癥炎癥，疼痛難以忍受，隨著年齡的增長，病癥越嚴(yán)重，50歲以上的老年病人為主要發(fā)病人群，約占總發(fā)病人群的75%[8]。目前臨床上治療PHN的方法有很多，如藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、臭氧治療、脈沖射頻等，但效果均欠佳[9～11]。

阿霉素是臨床常用的蒽類抗生素類廣譜抗腫瘤藥物。近年有研究表明，在外周感覺神經(jīng)干內(nèi)注射阿霉素，可以在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)檢測到，說明阿霉素能夠沿著軸突逆行性運(yùn)輸[12]。另外，靜脈注射阿霉素后，在外周感覺神經(jīng)節(jié)(三叉神經(jīng)節(jié)、背根神經(jīng)節(jié))中發(fā)現(xiàn)阿霉素，但在坐骨神經(jīng)干、三叉神經(jīng)干中卻未發(fā)現(xiàn)，說明阿霉素對(duì)感覺神經(jīng)元有高度選擇性[13]。將阿霉素注射于周圍神經(jīng)干，該藥物會(huì)沿著軸突逆行，接著進(jìn)入感覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，使其發(fā)生不可逆的變性，甚至壞死，最后形成結(jié)締組織，然而該藥物對(duì)于脊神經(jīng)前根及其脊髓節(jié)段卻不產(chǎn)生明顯作用，此過程是阿霉素的逆行性感覺神經(jīng)節(jié)切除作用。在CT精確定位下，將阿霉素注射椎間孔內(nèi)，利用該藥物的“逆行性感覺神經(jīng)節(jié)切除”特點(diǎn)，損毀主導(dǎo)疼痛的外周神經(jīng)節(jié)，從而阻斷疼痛的傳導(dǎo)，達(dá)到神經(jīng)痛的目的。有研究[14]發(fā)現(xiàn)：當(dāng)阿霉素臨床使用劑量＞ 400 mg/m2(體表面積)時(shí)，發(fā)生心肌病變的病人約1%；當(dāng)阿霉素臨床使用劑量＞ 550 mg/m2時(shí)，發(fā)生心力衰竭病人＞ 4%，死亡率為20%，該劑量為阿霉素給藥上限。本研究中注入濃度為0.33%，體積3 ml的阿霉素，總量10 mg，經(jīng)過換算，該劑量相當(dāng)于6.07 mg/m2（以按照身高160 cm，體質(zhì)量55 kg），遠(yuǎn)低于引發(fā)心肌毒性和全身毒性的危險(xiǎn)劑量，屬于安全濃度。本文研究中觀察組的局部腫脹、惡心、嘔吐、感染等并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。神經(jīng)妥樂平是牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物片，它的藥理機(jī)制是激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)和抑制緩激肽類物質(zhì)的釋放，達(dá)到除水腫和鎮(zhèn)痛作用。它還具有促神經(jīng)軸突生長等神經(jīng)修復(fù)作用，因此被廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療，從而改善病人的睡眠障礙、焦慮等。

本文研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組1 d、7 d、30 d、90 d的VAS評(píng)分分別為(3.37±1.29)、(3.64±1.38)及(3.79±1.76)，均顯著高于對(duì)照組(P＜ 0.05)。治療30d后，觀察組的疼痛緩解有效率(83.72%)和優(yōu)良率(58.14%)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(69.77%，46.51%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。說明椎間孔注射阿霉素療效確切，安全性好。對(duì)于早期帶狀皰疹可優(yōu)先考慮神經(jīng)妥樂平，因?yàn)橛醒芯匡@示其在改善病人睡眠的效果要由于阿霉素。

綜上所述，CT引導(dǎo)下椎間孔內(nèi)注射阿霉素治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛能明顯緩解病人的疼痛，療效確切，安全可靠，值得在臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.012

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