唐興霖，黃運林，李文軍

(1.西南財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，成都 611130；2.廣西師范大學(xué) 法學(xué)院，廣西 桂林541004)

地方政府城鄉(xiāng)居民大病保險政策比較及其優(yōu)化研究

唐興霖1，黃運林1，李文軍2

(1.西南財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，成都 611130；2.廣西師范大學(xué) 法學(xué)院，廣西 桂林541004)

大病保險政策是我國醫(yī)療保障政策的一部分。通過31個省份城鄉(xiāng)居民大病保險政策比較發(fā)現(xiàn)：從政策的共同性來看，政策在明確目標(biāo)任務(wù)與參保范圍、資金來源與標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)等四個方面做了相關(guān)規(guī)定；從政策的差異性性來看，主要體現(xiàn)為：政策頒布機構(gòu)大部分是省政府辦公廳、多數(shù)省份政策頒布時間早于國家時間、基金籌集主要采取固定額度模式和比例出資模式、具體的起付線和封頂線在多數(shù)省份沒有規(guī)定、統(tǒng)籌層次上大多數(shù)采取市級統(tǒng)籌、報銷比例方面近期多數(shù)省份規(guī)定不低于50%。大病保險進一步的優(yōu)惠對策是：統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高籌資水平；拓寬籌資渠道，建立多元化的資金籌資渠道；制定多層次政策起付標(biāo)準(zhǔn)；合理確定大病保險制度的最優(yōu)保障水平；提高統(tǒng)籌層次和不設(shè)封頂線。

地方政府；大病保險；統(tǒng)籌層次

一、問題的提出

隨著醫(yī)療保險制度的持續(xù)改革和完善，我國逐步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工的多層次全民醫(yī)保體系，截止到2016年年底，參加兩項基本醫(yī)療保險人數(shù)超過了13億人。但我國醫(yī)療保險制度還存在制度不健全、保障水平較低等問題，參保居民在患大病時還存在“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象[1]。在全國現(xiàn)有的7 000多萬貧困農(nóng)民中，因病致貧的占42%，其中有1 000多萬人患有慢性病或者大病。在五大致貧的原因中，大病致貧占了首位。在此背景下，2012年8月24日國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，2015年7月28日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，2016年6月20日國家衛(wèi)計委、國家扶貧辦等十五個部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，再一次強調(diào)在全國推行大病保險制度。因此，加快推進大病保險制度建設(shè)，創(chuàng)新大病保險模式與路徑，是補齊全民醫(yī)保短板、實現(xiàn)健康扶貧、解決因病致貧和因病返貧問題的重要途徑。

學(xué)者對我國大病醫(yī)保的研究主要表現(xiàn)在以下三個方面。第一，大病醫(yī)保的定位問題，賈洪波從政策目標(biāo)、保障對象、資金來源、基金管理、待遇支付等方面分析，認(rèn)為大病保險具有基本醫(yī)保屬性，大病保險與基本醫(yī)保由分立走向歸并是必然[2]；仇雨臨等人(2017)也認(rèn)為大病醫(yī)保屬于基本醫(yī)療保險的一部分，我國“碎片化”醫(yī)療保險制度在統(tǒng)籌和發(fā)展過程中也將整合為一個整體，大病保險可以說是一個過渡性的制度安排[3][4]；李文群(2012)同樣認(rèn)為大病保險屬于社會保險的范疇，是基本醫(yī)療保險功能的拓展和延伸[5]；而何文炯(2017)則認(rèn)為大病保險為補充性醫(yī)療保險[6]。第二，大病醫(yī)保的效果問題，徐偉、杜珍珍(2016)以江蘇A市為例探討了大病醫(yī)保效果，認(rèn)為城鎮(zhèn)居民大病患者的個人負(fù)擔(dān)依然較重[7]；項莉等(2015)探討了西部L市農(nóng)村大病醫(yī)療保險效果[8]。第三，大病醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性問題，周綠林、張心潔(2016)認(rèn)為引入大病醫(yī)保后，新農(nóng)合基金的可持續(xù)運行難度較大[9]；宋占軍、朱銘來(2014)探討了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保，2015年有9-15個省份醫(yī)保基金有赤字[10]。

我國學(xué)者對大病醫(yī)保方面的研究還不算多，隨著國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)的頒布，大病保險在我國全面推進,地方政府也根據(jù)《意見》，制定了與本地實際相結(jié)合的各種實施意見、實施方案等?！兑庖姟芳仁侵笇?dǎo)我國居民大病保險發(fā)展方向的綱領(lǐng)性文件，也是我國醫(yī)療保險制度的頂層設(shè)計，代表著未來的發(fā)展方向與目標(biāo)。本研究基于政策文本的實證分析，探討我國省際間城鄉(xiāng)居民大病保險政策文本內(nèi)容及其地區(qū)差異，以期為更好地解決社會保障制度“碎片化”問題尋找出路。政策分析是指研究者運用科學(xué)的方法及技術(shù)對政策的內(nèi)容、過程、結(jié)果以及政策環(huán)境、價值等方面進行分析，從而促使政策達到目標(biāo)的活動。城鄉(xiāng)居民大病保險政策分析主要包括政策內(nèi)容分析、過程分析、環(huán)境分析和價值分析。本研究屬于政策的內(nèi)容分析，主要對地方政府城鄉(xiāng)居民大病保險政策的內(nèi)容進行分析，對政策的內(nèi)容進行分析主要是從政策文本形式和政策內(nèi)容規(guī)范兩個方面進行分析：政策文本形式是指對地方政府城鄉(xiāng)居民大病保險政策文本以何種形式和狀態(tài)得以呈現(xiàn)進行分析，主要包括政策文本體例、結(jié)構(gòu)、頒布時間、制定與頒布機構(gòu)等方面進行分析；政策內(nèi)容規(guī)范是指運用一定的步驟和標(biāo)準(zhǔn)對地方政府城鄉(xiāng)居民大病保險政策文本中的政策目標(biāo)、政策任務(wù)和政策措施等政策內(nèi)容規(guī)范進行分析。

二、地方政府城鄉(xiāng)居民大病保險政策文本共同性分析

地方政府城鄉(xiāng)居民大病保險政策的構(gòu)建主要是依據(jù)國務(wù)院辦公廳頒布的《意見》，同時結(jié)合各個地方政府經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，因此，遵循一定的規(guī)律、原則，體現(xiàn)出一定的共同特點。

(一)明確目標(biāo)任務(wù)與參保范圍

目標(biāo)任務(wù)是一個政策的目的，也為以后政策發(fā)展提供相關(guān)動力。從各地政策來看，各省目標(biāo)均是：2015年年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，有效減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

參保范圍為明確政策運行中的覆蓋面提供指導(dǎo)，各省目標(biāo)均是：大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，或者城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人員，兩種表述實質(zhì)都一樣。

(二)資金來源與標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民大病保險的資金籌集，是政策運行的關(guān)鍵。政策設(shè)計過程中，對資金籌集明確進行了規(guī)定：“從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。”

在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算。部分省份規(guī)定了具體數(shù)額，部分省份規(guī)定了最高比例，略有不同。

(三)保障水平

《意見》指出：“參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障?！备鞯胤秸畬τ诟哳~醫(yī)療費用與合規(guī)醫(yī)療費用做出了相應(yīng)規(guī)定。

在報銷比例方面，各地方政府均指出，2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上。并指出，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性。

(四)規(guī)范大病保險承辦服務(wù)

在“規(guī)范大病保險承辦服務(wù)”上，《意見》提出了四點意見：支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險、規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理、建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制、不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。各地方政府在承辦服務(wù)上，均明確提出要確定大病保險承辦機構(gòu)，通過招標(biāo)方式確定商業(yè)保險機構(gòu)；提升管理服務(wù)能力和水平，規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。

三、地方政府城鄉(xiāng)居民大病保險政策文本差異性分析

(一)各地區(qū)大病保險政策頒布機構(gòu)

從政策頒布機構(gòu)來看，分為四類：第一類是省級政府辦公廳頒布，占據(jù)各省頒布的主體，包括廣西、安徽、河南、云南等24個省份；第二類為省發(fā)改委頒布，包括北京和上海；第三類為省人社廳頒布，包括黑龍江、江蘇、山東、西藏4個省份；第四類為多部門聯(lián)合頒布，只有江西省，頒布部門有省發(fā)改委、民政廳、財政廳等6個部門。

(二)各地區(qū)大病保險政策頒布時間

《意見》于2015年7月28日由國務(wù)院辦公廳頒布，同時規(guī)定：“各省(區(qū)、市)人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團、各市(地)人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程……抓緊制定實施方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時間節(jié)點和工作要求，確保2015年底前全面推開”，明確提出各省必須在2015年全面推開。從各地方政府城鄉(xiāng)居民大病保險政策出臺時間來看，都按照國務(wù)院的規(guī)定在2015年及其之前頒布了政策(見表1)。包括青海、江蘇、天津、山東等20個省份在國家頒布之前已經(jīng)頒布，其中，2012年4個省頒布政策，青海是頒布最早的省份，日期為2012年10月22日；2013年頒布的省份為8個；2015年頒布的省份為6個；2015年7月前頒布的省份為2個；2015年7月28日之后頒布的省份有11個，包括黑龍江、內(nèi)蒙古、河北等，福建是最晚頒布的，日期為2015年12月21日。

表1 各地區(qū)政策頒布時間比較

(三)各地區(qū)大病保險政策基金籌集分析

科學(xué)厘定保費對于實現(xiàn)大病保險穩(wěn)定運營十分重要[11]?！兑庖姟分赋觯骸案鞯亟Y(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)?！钡鞯赜捎诮?jīng)濟狀況、發(fā)展水平不同，籌資標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)出較大差異。

從表2我們看出，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)分為四類：第一類為固定額度繳費模式，包括廣西、安徽、甘肅等14個省份，最高為吉林的60元，最低為云南的20元，平均來看大多數(shù)為35元左右。其中，四川、云南為浮動標(biāo)準(zhǔn)，遼寧、海南、吉林3省城鄉(xiāng)籌資不同，城市略大于農(nóng)村。第二類為比例繳費模式，人均標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“年度人均籌資總額的5%”計算，包括北京、福建等9個省份，此外，河南的比例為6%，上海為3%，而山西為5%—10%。第三類為混合繳費模式，如江蘇，籌資標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民年按照年可支配收入的1.5%—2.5%繳納，農(nóng)村不低于15元。第四類為未具體公布具體標(biāo)準(zhǔn)，包括河北、陜西、天津、重慶等4個省份。從總體上看，各地籌資標(biāo)準(zhǔn)除了北京、青海、吉林較高，達到50元以上之外，其他省份都比較低，特別是部分省份對于城鄉(xiāng)居民分設(shè)不同標(biāo)準(zhǔn)，不利于大病醫(yī)保的進一步整合。

表2 各地區(qū)大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)比較 單位：元

(四)各地區(qū)大病保險政策保障起付線和封頂線的設(shè)定

各省對于大病保險的起付線標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定有一定的差別，大部分省份沒有規(guī)定具體的起付線額度，只是“以統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)，并根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，實施動態(tài)調(diào)整機制”，如安徽、北京、福建、云南、重慶等23個省份。有7個省份制定了起付線的具體金額，如西藏、甘肅、青海起付線最低，為5 000元；湖北、海南為8 000元；山東為12 000元；廣西則規(guī)定起付線不高于15 000元；遼寧比較特殊，起付線分城市居民標(biāo)準(zhǔn)和農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)，分別為上一年度收入的50%和60%。較低的起付線能達到更廣的保障范圍，過高的起付線則會降低受益人群覆蓋面。例如，甘肅的籌資標(biāo)準(zhǔn)低，起付線也低，這樣的“雙低標(biāo)準(zhǔn)”能較大限度地減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)；對比起來，山東和廣西在同等籌資標(biāo)準(zhǔn)下，可能難以解決大部分患病群眾的困難，只能對少數(shù)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較大的患者有所幫助。

此外，少數(shù)地區(qū)還設(shè)定了報銷上限，即封頂線，例如，西藏最高報銷14萬元，重慶最高報銷20萬元，海南最高報銷22萬元，山東報銷不高于30萬元，山西的最高支付限額為40萬元。其他26個省份則沒有規(guī)定報銷上限。

(五)各地區(qū)大病保險政策統(tǒng)籌層次比較

醫(yī)療保險是按照“大數(shù)法則”在一定范圍內(nèi)統(tǒng)一籌集和調(diào)劑使用資金，依靠社會力量均衡負(fù)擔(dān)和分散風(fēng)險的，統(tǒng)籌的層次越高，范圍越大，抵御風(fēng)險的能力就越強[12]。統(tǒng)籌層次如果過低，就會嚴(yán)重削弱基金的共濟能力和抗風(fēng)險能力。

《意見》提出：“開展大病保險可以市級統(tǒng)籌，也可以探索全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度?！庇捎凇兑庖姟芬?guī)定的靈活性，大多數(shù)省級政府大病保險均實行市級統(tǒng)籌，先達到城市范圍內(nèi)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上穩(wěn)妥推進，適時實現(xiàn)全省的統(tǒng)一政策，包括廣西、安徽、福建、廣東、貴州、河北、河南、黑龍江、湖北、湖南、江蘇、江西、遼寧、內(nèi)蒙古、寧夏、陜西、山西、四川、新疆、浙江、云南等21個省份。例如，貴州規(guī)定大病保險實行市州級統(tǒng)籌，以市州為單位統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實施，積極推進省級統(tǒng)籌。第二種為省級統(tǒng)籌，包括甘肅、海南、吉林、青海、西藏、山東、上海、天津、重慶等9個省份。這9個省份中前面5個省份人口密度相對較低，便于實現(xiàn)大范圍統(tǒng)籌，分散區(qū)域性疾病，有利于提高抗風(fēng)險能力和實現(xiàn)全省的政策公平；其他4個省份包括了3個直轄市和山東，經(jīng)濟比較發(fā)達，財政實力雄厚，轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)差異相對較小。第三種為特殊模式，實施省份為北京，北京規(guī)定城鎮(zhèn)居民實行全市(省級)統(tǒng)籌，農(nóng)村居民實行區(qū)縣(市級)統(tǒng)籌?？傮w來看，我國大病保險統(tǒng)籌層次過低，由此原因我國各地方基金結(jié)余無法統(tǒng)籌調(diào)劑使用，有的統(tǒng)籌地區(qū)累計基金結(jié)余率較高，而有的統(tǒng)籌地區(qū)累計基金結(jié)余率較少，甚至出現(xiàn)赤字?；鸾Y(jié)余的結(jié)構(gòu)性不平衡降低了基金使用效率。

(六)各地區(qū)大病保險政策報銷比例比較

《意見》指出，“2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高?！?/p>

全國各省市都規(guī)定了符合本地區(qū)具體情況的報銷比例。報銷比例有兩種模式：一種是固定比例模式，報銷比例不低于50%，如安徽、廣東、貴州、河北、河南、黑龍江、湖南、江蘇、江西、內(nèi)蒙古、寧夏、陜西、四川、新疆、浙江、云南、福建、上海等18個省份。廣西比較特殊，規(guī)定自治區(qū)內(nèi)不低于53%，自治區(qū)外統(tǒng)一為50%。

其他12個省份，則為非固定模式，根據(jù)費用的多少劃定報銷比例。北京規(guī)定5萬元(含)以內(nèi)的費用，由大病保險資金報銷50%，超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%；甘肅規(guī)定補償基數(shù)0—1萬元(含1萬元)報銷50%，1萬—2萬元(含2萬元)報銷55%，2萬—5萬(含5萬)報銷60%，5萬元以上報銷65%；山東規(guī)定1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償，10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償，20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償；青海按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費用實際支付比例達到80%；海南按費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%—75%(納入招標(biāo)內(nèi)容確定)，原則上費用越高，支付比例越高；湖北采用分段支付比例，分別為50%、60%、70%；遼寧規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用每增加5萬元，提高支付比例5個百分點，城鎮(zhèn)居民大病保險最高支付比例應(yīng)控制在70%左右，農(nóng)村居民不低于50%，城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用補償不設(shè)封頂線；吉林省規(guī)定補償基數(shù)以上1萬元(含1萬元)內(nèi)報銷50%，1萬—5萬元(含5萬元)區(qū)間每增加1萬元，報銷比例提高1%，5萬—10萬元(含10萬元)報銷65%，10萬元以上報銷80%，報銷額度不封頂；天津規(guī)定2萬—10萬元(含10萬元)之間報銷50%，10萬—20萬元(含20萬元)之間報銷60%，20萬—30萬元(含30萬元)之間報銷70%；西藏報銷比例比較高，5 000—10 000元部分70%，10 000—20 000元部分80%，20 000—40 000元部分85%，40 000元以上部分90%，年最高支付限額14萬元；重慶報銷比例相對效低，10萬元(含10萬元)以內(nèi)、10萬—20萬元(含20萬元)、20萬元以上，分別報銷40%、50%、60%；山西規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元(含5萬元)、5萬—10萬元(含10萬元)、10萬—20萬元(含20萬元)、20萬—30萬元(含30萬元)、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。

四、研究結(jié)論及政策建議

(一)研究結(jié)論

通過上述研究，我們的結(jié)論是：

第一，從地方政府政策的共同性來看，政策在明確目標(biāo)任務(wù)與參保范圍、資金來源與標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)等四個方面做了相關(guān)規(guī)定。

第二，從政策頒布機構(gòu)來看，省政府辦公廳占據(jù)了大部分，只有少數(shù)省份為省發(fā)改委、省人社廳或者聯(lián)合發(fā)文。

第三，從政策頒布時間來看，各地方政府都于2015年出臺了政策，其中，20個省份出臺時間早于國務(wù)院政策出臺時間。

第四，從基金籌集來看，14個省份采用固定額度模式，12個省份為比例出資模式，也有部分省份做出具體出資額度的規(guī)定，其中，在籌資中部分省份設(shè)置了城市和農(nóng)村兩個標(biāo)準(zhǔn)。

第五，從起付線和封頂線的設(shè)定來看，23個省份沒有規(guī)定具體的起付線額度，只是籠統(tǒng)地規(guī)定以統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)，并根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，實施動態(tài)調(diào)整機制；其他8個省份有比較具體的起付線規(guī)定。對于封頂線大多數(shù)省份沒有具體規(guī)定，只有重慶、山西、西藏、海南、山東等5個省份有封頂線。

第六，從統(tǒng)籌層次來看，只有9個省份為省級統(tǒng)籌，在省級統(tǒng)籌中要么是經(jīng)濟相對落后、人口稀少的省份，要么是較為發(fā)達的直轄市，其他21個省份均為市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次相對較低。

第七，從報銷比例來看，19個省份采用固定比例模式，并規(guī)定2015年報銷比例不低于50%，并提出隨著籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例；其他12個省份規(guī)定了比較具體的分段保險比例，費用越高，報銷比例越高。

(二)政策建議

隨著改革開放的不斷深入，在加速中國現(xiàn)代化的進程中也推動中國社會的急劇轉(zhuǎn)型，當(dāng)代中國社會正在從總體性社會向個體化社會變遷，個體越來越原子化，其獲得的幫助更加需要來自國家的社會保障[13]。在社會結(jié)構(gòu)解構(gòu)為個體化社會的同時，我國也進入了風(fēng)險社會，張康之等人指出：“在人類所面對的風(fēng)險中，絕大多數(shù)風(fēng)險是由處于中心地帶的人們生產(chǎn)出來的……處于中心地帶的人們在生產(chǎn)風(fēng)險的同時也獲得了一種風(fēng)險分配的權(quán)力，他們總是能夠成功地把自己所遇到的風(fēng)險分配出去，讓那些處于邊緣地帶的人們?nèi)コ袚?dān)更多的風(fēng)險。”[14]不同風(fēng)險群體之間的風(fēng)險轉(zhuǎn)移，構(gòu)成了風(fēng)險社會的運行機制。

我國醫(yī)療保險特別是大病醫(yī)保，在應(yīng)對民眾面臨的重大疾病風(fēng)險上具有突出作用。雖然現(xiàn)階段全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，織起了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的保障水平還比較低，而大病保障仍然是個“短板”[15]。因此，下一步我國城鄉(xiāng)居民大病保險政策的完善策略是：

第一，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高籌資水平。針對目前各省籌資水平參差不齊且普遍偏較低的現(xiàn)狀，在條件成熟的情況下，有必要統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高籌資水平，取消籌資中城市與農(nóng)村差別的政策。為了盡可能地不影響基本醫(yī)療及增加參保群眾負(fù)擔(dān)，建議通過設(shè)置緩沖期的方式，逐步實現(xiàn)“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高籌資水平”的目標(biāo)，我們認(rèn)為，設(shè)置5年的過渡期比較合理，到2020年全面實現(xiàn)統(tǒng)一。

第二，拓寬籌資渠道，建立多元化的資金籌資渠道。在現(xiàn)行醫(yī)保支付體制下，短期內(nèi)醫(yī)療費用的上漲是必然的。這種情況下若過分依賴基金結(jié)余，而沒有其他更好的籌資渠道或可持續(xù)的繳費籌資機制，那么勢必會影響大病保險的資金總量和保障水平。對此，必須鼓勵政府、企業(yè)、個人共擔(dān)風(fēng)險，建立多渠道、社會化的大病保障籌資機制，例如，增加政府補助。也可以考慮老年人繳納醫(yī)保或者將社會捐助納入籌資范圍，這方面山西的做法值得推廣。山西省提出為穩(wěn)定并不斷放大大病保險資金保障能力，逐步提高資金保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險資金依法接受各種形式的社會捐助。

第三，制定多層次政策起付標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)?；鹂偭恳欢ǖ那疤嵯拢咂鸶毒€標(biāo)準(zhǔn)低，則獲益的人群就相對較多，而高額費用的人群得到的補償相對就較少；反之，若政策起付線標(biāo)準(zhǔn)高，高額費用人群得到的補償就會多一些，但進入補償?shù)娜巳阂蚕鄳?yīng)減少。我國各地區(qū)實施大病保險制度，應(yīng)重點關(guān)注中低收入人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，根據(jù)參保人收入和年齡設(shè)定不同的政策性起付線，尤其要考慮到中低收入人群、兒童和老年人這類弱勢群體[16]。而且我國目前已進入老齡化社會，越來越多的老年人將面臨高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，所以，有必要針對老年群體設(shè)定特定的政策起付標(biāo)準(zhǔn)，以減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

第四，合理確定大病保險制度的最優(yōu)保障水平。醫(yī)療保障報銷后個人承擔(dān)的醫(yī)療費用不應(yīng)導(dǎo)致個人或家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。以此為標(biāo)準(zhǔn)，我國各地區(qū)應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力，科學(xué)設(shè)定大病保險的保障水平，有效銜接基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助[10]，大病保險的保障水平不應(yīng)也不能以全體居民的個人醫(yī)療費用自負(fù)比例降至最低為終極目標(biāo)，而是應(yīng)在全民個人自負(fù)比例一定的條件下強調(diào)對弱勢群體的保護。因此，在實施大病保險制度的同時，應(yīng)進一步完善面向城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療救助，從社會層面實現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最小化，從個人層面防止部分困難群眾因病致貧。

第五，提高統(tǒng)籌層次和不設(shè)封頂線。根據(jù)醫(yī)療費用的分布特征，發(fā)生重特大醫(yī)療費用的人員占比極少，從而即使不設(shè)置最高支付限額，極少數(shù)重特大醫(yī)療費用的報銷占大病保險基金的總量也將較低。從大病保險對參保人員的保障效果出發(fā)，不設(shè)封頂線的支付模式能夠更大程度地化解參保人員的高額醫(yī)療費用支出風(fēng)險，同時由于上不封頂對于大病保險基金影響不大，因此，不設(shè)封頂線是我國大病保險制度應(yīng)該采取的一種補償模式(王琬，2014)[17]。不過，前提條件是大病保險實現(xiàn)較高層次的統(tǒng)籌，實現(xiàn)大數(shù)法則，建立較大范圍的風(fēng)險分散機制，保證大病保險基金較大總額。否則，不設(shè)封頂線將有可能發(fā)生部分參保人員的重特大醫(yī)療費用報銷導(dǎo)致大病保險基金支付規(guī)模過高，影響大病保險基金的可持續(xù)性。江蘇省鼓勵地級市市域范圍內(nèi)的各統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)合招標(biāo)選擇承辦大病保險的保險機構(gòu)，為提高統(tǒng)籌層次奠定基礎(chǔ)，也是值得參考之舉[18]。

[1] 馬志雄，丁士軍.大病沖擊、經(jīng)濟狀況與農(nóng)戶籌資約束相互影響機制研究[J].統(tǒng)計與信息論壇，2013,(5)：95-100.

[2] 賈洪波.大病保險與基本醫(yī)保關(guān)系之辨：分立還是歸并? [J].山東社會科學(xué)，2017,(4)：70-76.

[3] 仇雨臨，翟紹果，黃國武.大病保險發(fā)展構(gòu)想：基于文獻研究的視角[J].山東社會科學(xué)，2017,(4)：58-64.

[4] 仇雨臨，黃國武.大病保險運行機制研究：基于國內(nèi)外的經(jīng)驗[J].中州學(xué)刊，2014,(1)：61-66.

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[7] 徐偉，杜珍珍.大病保險實施效果評價——以江蘇省A市為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016,(9)：54-57.

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[9] 周綠林，張心潔.大病保險對新農(nóng)合基金可持續(xù)運行的影響研究——基于江蘇省調(diào)研數(shù)據(jù)的精算評估[J]. 統(tǒng)計與信息論壇，2016,(3)：34-43.

[10] 宋占軍，朱銘來.大病保險制度推廣對各地城居醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響[J].保險研究，2014,(1)：98-107.

[11] 徐善長.大病保險：健全醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)[J].宏觀經(jīng)濟研究，2013,(3)：31-32.

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[13] 李文軍.中國財政支出結(jié)構(gòu)演變與轉(zhuǎn)型研究[J].社會科學(xué)，2013,(8)：47-59.

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[15] 徐善長.大病保險：健全醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)[J].宏觀經(jīng)濟管理，2013,(3)：31-32.

[16] 朱銘來，宋占軍，王歆.大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實證分析[J].保險研究，2013，(1)：97-105.

[17] 王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討[J]. 華中師范大學(xué)學(xué)報:人文社會科學(xué)版，2014,(3)：16-22.

[18] 何文炯.大病保險運行機制四大問題[J]. 中國社會保障，2014,(6)：71-73.

〔責(zé)任編輯：王華薇〕

2017-06-21

國家社科基金項目“農(nóng)村公共服務(wù)供給的‘碎片化’及其治理研究”(14BGL150)、廣西文科中心“人文強桂”優(yōu)青特色研究團隊項目(YQTD2015002)、廣西高校“馬克思主義理論與區(qū)域?qū)嵺`協(xié)調(diào)創(chuàng)新中心”(桂教科研〔2013〕10號)、廣西哲學(xué)社會科學(xué)2017年項目(17CGL001)、廣西地方法治與地方治理研究中心課題(GXDFFZ201601)、廣西師范大學(xué)博士科研啟動項目〔2016〕(26)階段性成果

唐興霖(1965—)，男，四川儀隴人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事公共治理研究；黃運林(1986—)，男，廣西柳州人，博士研究生，從事公共政策研究；李文軍(1983—)，男，廣西桂林人，講師，博士，從事地方政府治理研究。

D632-1

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1000-8594(2017)06-0151-06