肖 璇，王 聰，張智弘

肺部NK/T細胞淋巴瘤3例臨床病理分析

肖 璇，王 聰，張智弘

目的探討肺部NK/T細胞淋巴瘤(NK/T-cell lymphoma, ENKTL)的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷。方法回顧性分析3例肺部ENKTL的臨床病理學和免疫表型特征、原位雜交結果及鑒別診斷。結果3例中2例女性，1例男性，發(fā)病年齡52～68歲，臨床表現(xiàn)及影像學無特異性。鏡下見腫瘤侵犯肺實質(zhì)及支氣管，以血管為中心浸潤和血管破壞性生長為特征，伴不同程度的炎癥反應及凝固性壞死。免疫表型：腫瘤細胞均表達CD3、CD56、細胞毒性標志物(TIA-1、Perforin、Gran-B)，2例表達CD5、CD30。3例EBER原位雜交檢測均陽性。2例行TCR基因重排，結果均陰性。結論肺部ENKTL臨床罕見，診斷難度大，預后差，明確診斷需綜合病理組織學、免疫表型及分子病理學檢測。

淋巴瘤；結外NK/T細胞淋巴瘤；肺；鼻型；臨床病理

鼻型結外NK/T細胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type, ENKTL-NT)是非霍奇金淋巴瘤的一種特殊類型，WHO(2001)將其正式列入惡性淋巴瘤新分類，以鼻咽、腭部最常見，其次是中線部位的口腔、咽喉、扁桃體等。鼻外部位常好發(fā)于皮膚、胃腸道、睪丸、唾液腺等處[1]，而以肺部為首發(fā)部位的ENKTL非常罕見，目前國內(nèi)外文獻報道不足30例。本文回顧性分析3例肺部ENKTL的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高認識水平。

1 材料與方法

1.1材料收集南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2009年1月～2016年6月診治的3例肺部ENKTL，診斷標準參照WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類，由兩名有經(jīng)驗的病理醫(yī)師進行診斷。標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片，HE染色。病例采用電子病歷或電話隨訪。

1.2病理組織學檢查對每例患者病理切片按以下標準評估[2]：(1)腫瘤細胞大小：根據(jù)腫瘤細胞核與套區(qū)淋巴細胞大小的比較分為三型：①小細胞型：細胞核與套區(qū)淋巴細胞等大；②大細胞型：細胞核大于套區(qū)淋巴細胞2～3倍；③中間型：介于小細胞與大細胞之間。(2)腫瘤細胞生長方式：有無以血管為中心浸潤和(或)血管破壞。(3)凝固性壞死。(4)背景炎癥反應的程度：(+)為炎細胞數(shù)<10/HPF(隨機計數(shù)10個高倍視野)；()為炎細胞數(shù)介于10～25/HPF；()為炎細胞數(shù)≥25/HPF。(5)核分裂象：隨機取10個HPF，計數(shù)核分裂象；(6)Ki-67增殖指數(shù)。

1.3免疫組化免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。一抗包括CD3ε、CD5、CD56、TIA-1、Perforin、Gran-B、CD20、PAX5、CKpan、Ki-67、CD30、ALK，均購自福州邁新公司，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.4EBER原位雜交EBER原位雜交采用地高辛標記的EBER1/2 DNA探針，檢測淋巴瘤中EB病毒編碼的小RNA，試劑盒均購自北京中杉金橋公司，實驗操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。采用已知陽性病例作為陽性對照，以雜交液中不加寡核苷酸探針作為陰性對照。

1.5TCR基因重排(1)DNA提取，5～10張4 μm厚石蠟切片，脫蠟水化后使用DNA提取試劑盒抽提DNA，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，試劑盒(QIAamp DNA Kit)購于Qiagen公司；(2)PCR擴增：按照T細胞基因重排檢測(TCRB+TCRG)試劑盒(購于上海源奇生物醫(yī)藥公司)說明書操作；(3)毛細管電泳及基因掃描分析將PCR產(chǎn)物在基因分析儀上進行毛細管電泳，儀器通過識別掃描不同產(chǎn)物片段的熒光信號，生成基因掃描數(shù)據(jù)，再使用GeneMapper V3.2分析軟件對產(chǎn)物基因掃描數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析。(4)結果判定：①落在有效范圍內(nèi)，收集到位于高斯分布區(qū)域內(nèi)明顯突出的、單一大小的條帶：T淋巴瘤克隆性基因重排陽性；②未收集到熒光信號或收集到連續(xù)熒光信號，且表現(xiàn)為鐘形曲線(高斯分布)：T淋巴瘤克隆性基因重排陰性。

2 結果

2.1臨床特征本組患者2例女性，1例男性，年齡52～68歲，平均59歲。患者均以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀就診，2例伴有咳痰，均無咯血，1例伴有呼吸困難。CT檢查表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立或多灶性結節(jié)或包塊，病變主要累及氣管、支氣管或肺組織，其中左肺單發(fā)1例，右肺單發(fā)伴胸腔積液1例，雙側(cè)肺葉受累1例。2例患者行胸腔鏡下肺楔形切除術，1例為經(jīng)皮肺穿刺活檢。3例患者實驗室檢查及骨髓涂片結果見表1。

2.2病理檢查腫瘤細胞在支氣管黏膜及肺實質(zhì)內(nèi)彌散性浸潤性生長，均表現(xiàn)嗜血管中心性和血管破壞性特征(圖1)，腫瘤內(nèi)均見明顯的凝固性壞死和凋亡小體，可見小淋巴細胞、漿細胞、組織細胞等反應性炎細胞；腫瘤細胞形態(tài)多樣，可見小、中、大細胞，胞核圓形或不規(guī)則、扭曲，染色質(zhì)顆粒狀，有的可見小核仁，胞質(zhì)淺染或透明，核分裂象易見(圖2、3)(表2)。

表2 3例肺部NK/T細胞淋巴瘤主要病理組織學表現(xiàn)

2.3免疫表型3例腫瘤細胞均表達CD3ε(圖4)、CD56(圖5)、細胞毒性標志物(TIA-1、Perforin、Gran-B)，2例表達CD5、CD30，B細胞標記(CD20、PAX5)均陰性，Ki-67增殖指數(shù)50%～80%。

2.4EB病毒檢測3例行EBER原位雜交檢測，結果均陽性(圖6)。

2.5TCR基因重排2例肺楔形切除標本(例1和2)行TCR基因重排，結果均陰性(圖7)。

表1 3例肺部NK/T細胞淋巴瘤實驗室檢查及骨髓涂片結果

①②③④⑤⑥

圖1腫瘤細胞浸潤表現(xiàn)為嗜血管中心性和血管破壞性特征圖2腫瘤細胞小到中等大小，核形不規(guī)則，胞質(zhì)淡染圖3腫瘤由中等、大細胞混合組成，可見瘤巨細胞，異型明顯，核分裂象易見圖4瘤細胞CD3ε陽性，EnVision法圖5瘤細胞CD56陽性，EnVision法圖6腫瘤細胞EBER陽性，原位雜交

圖7 TCR基因重排結果

2.6治療與隨訪2例患者(例1、2)分別于術后10天、18天行PET-CT檢查，提示鼻咽部增厚及軟組織影，F(xiàn)DG攝取增高，SUV值分別為12.7、14.7，但均未行病理檢查，結合影像學，最終診斷為繼發(fā)性肺ENKTL，鼻咽為原發(fā)灶。患者明確診斷后均行全身化療，1例患者隨訪16個月后仍存活。另1例患者化療1個療程后死亡，生存期2個月。另1例患者失訪。

3 討論

肺部淋巴瘤少見，僅占肺部惡性腫瘤的0.5%～1%，占結外非霍奇金淋巴瘤比例不足1%[3]，其通常為B細胞來源，T細胞和NK細胞淋巴瘤占極少數(shù)。ENKTL好發(fā)于亞洲及南美地區(qū)，以中國、日本多見。發(fā)病部位多位于中線部位，以累及黏膜或皮膚的形式，呈黏膜潰瘍的臨床表現(xiàn)。本組3例以肺部為首發(fā)部位的ENTCL，臨床罕見，占本單位同期(2009年1月～2016年6月)診斷的ENKTL的1.06%(3/284)。迄今國內(nèi)外文獻報道的以肺為首發(fā)部位的ENKTL共24例[2,4-10](包括本組3例)，患者年齡19～80歲，中位年齡39歲，平均年齡43歲，男女之比約1 ∶1。

肺部ENKTL臨床表現(xiàn)為多數(shù)患者以發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難就診。實驗室檢查白細胞、血小板可減少，部分患者骨髓活檢示嗜血細胞綜合征。CT檢查表現(xiàn)為單肺或雙肺斑片狀或絮狀陰影、孤立或多灶性結節(jié)或包塊，可伴有胸腔積液。年輕患者通常易誤診為肺炎而使用抗生素治療無效，年齡大者常誤診為肺癌，最終確診依賴病理檢查。

肺部ENKTL的病理形態(tài)與其他部位基本相似。腫瘤細胞在肺組織內(nèi)彌漫浸潤性生長，特征性表現(xiàn)為以血管為中心浸潤并破壞血管，部分血管壁可發(fā)生纖維素性改變，伴有顯著的凝固性壞死，凋亡小體常見?？梢姸嗌俨坏鹊姆磻匝准毎ㄐ×馨图毎?、漿細胞、嗜酸性粒細胞和組織細胞。瘤細胞形態(tài)譜系廣泛，可見小、中、大或間變細胞。胞核長而不規(guī)則，折疊狀，染色質(zhì)呈細顆粒狀，特別大的細胞胞核可呈空泡狀。核仁通常不明顯或有小核仁，胞質(zhì)量中等，淡然至透亮。核分裂象易見。免疫組化標記腫瘤細胞CD3ε、CD56、細胞毒性標記(TIA-1、穿孔素、粒酶B等)陽性，其他T和NK細胞相關抗原通常陰性，包括CD4、CD8、CD5和CD57等。對于CD3ε陽性、CD56陰性病例，細胞毒性分子和EB病毒同時陽性也可確立診斷。本組3例均表達典型的免疫標記，EBER原位雜交結果均陽性。TCR基因重排可用于鑒別ENKTL及T細胞淋巴瘤。TCR基因重排陽性支持T細胞起源，而陰性則支持診斷NK/T細胞[5]，本組3例患者中2例行TCR基因重排檢測，結果均為陰性。

Ding等[2]認為繼發(fā)性肺ENKTL的腫瘤細胞小于原發(fā)性，并且炎癥反應程度低，核分裂象相對較少，Ki-67增殖指數(shù)相對較低。本組2例繼發(fā)性肺ENKTL炎癥反應均顯著，Ki-67指數(shù)均較高，其中1例表現(xiàn)為小細胞和中等大細胞混合，而另1例以大細胞為主，核分裂象易見。因此，作者認為將上述因素作為鑒別原發(fā)或繼發(fā)性肺ENKTL的依據(jù)可能欠妥。CD30與EB病毒感染密切相關。文獻報道，在皮膚NKTCL中顯著的CD30表達更支持為繼發(fā)性病變，本組2例繼發(fā)性肺ENKTL均表達CD30。

診斷肺部ENKTL時，應注意與以下病變相鑒別：(1)淋巴瘤樣肉芽腫(lymphomatoid granulomatosis, LYG)是一種結外血管中心性和血管破壞性淋巴增生性疾病，好發(fā)于肺部，大部分患者表現(xiàn)為侵襲性過程，預后差。LYG鏡下由數(shù)量不等的EB病毒陽性的B細胞和顯著的炎性細胞組成，其可表現(xiàn)嗜血管生長模式，并也與EB病毒高度相關，故極易與肺ENKTL混淆。免疫組化可供鑒別，LYG中EB病毒陽性的B細胞通常表達CD20，而CD56陰性。(2)其他原發(fā)或繼發(fā)性肺淋巴瘤，其中黏膜相關淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)型邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤最常見，其次是彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)。MALT淋巴瘤一般表現(xiàn)為小淋巴樣細胞彌漫浸潤，以支氣管、細支氣管和肺泡上皮的浸潤(淋巴上皮病變)為特征性表現(xiàn)。DLBCL由彌漫成片的大的、母細胞性淋巴樣細胞組成，浸潤和破壞肺實質(zhì)，血管浸潤和胸膜受累常見。兩種B細胞淋巴瘤均表達全B抗原(CD20、CD79a)，而T細胞標記陰性。累及肺部的T細胞淋巴瘤均少見，需鑒別的包括外周T細胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma, PTCL)，間變大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)和T淋巴母細胞性淋巴瘤(T-cells lympho blasfic lymphoma, T-LBL)。PTCL罕見血管中心性浸潤和血管破壞，有些病例可呈CD56陽性，并常表達細胞毒性T細胞表型，但EBER陰性。ALCL免疫組化標記CD30、ALK-1陽性，T-LBL表達TDT，可與ENKTL鑒別。(3)當肺ENKTL瘤細胞以小細胞為主、炎癥背景較重時，與炎癥及感染性疾病鑒別困難。對臨床出現(xiàn)難以控制的肺炎而無明確感染源時，應警惕肺ENKTL可能，及時行免疫組化及分子病理檢查，減少誤診及漏診。(4)低分化鱗形細胞癌或神經(jīng)內(nèi)分泌癌(尤其小細胞癌)：腫瘤細胞呈片狀、巢狀浸潤性生長，常見腫瘤性壞死和核分裂，免疫組化染色顯示上皮性標記和(或)神經(jīng)內(nèi)分泌標記陽性，淋巴瘤標記陰性。

原發(fā)性肺淋巴瘤有嚴格的診斷標準[11]，其要求腫瘤局限于臟層胸膜、肺或局部區(qū)域淋巴結，無惡性淋巴瘤及白血病史，確診患者至少3個月內(nèi)無肺外同種類型淋巴瘤出現(xiàn)。本組3例患者就診時均無鼻咽部臨床癥狀，CT發(fā)現(xiàn)肺部腫塊后行病理檢查確診為ENKTL，其中2例患者術后行全身PET-CT檢查均提示鼻咽部FDG異常攝取，SUV值增高，最終考慮為繼發(fā)性肺ENKTL。許文靜等[12]報道了1例以子宮頸為首發(fā)部位的ENKTL，確診時PET-CT未發(fā)現(xiàn)其他處有腫瘤性病灶，隨訪5個月后出現(xiàn)鼻咽部、腦部及兩肺多發(fā)病灶，行鼻咽黏膜活檢，病理檢測結果顯示ENKTL，作者結合臨床及病理學特點最終認為此例為子宮頸繼發(fā)性ENKTL。因此，鼻咽部ENKTL可以表現(xiàn)為原發(fā)灶隱匿而在隨訪數(shù)月后出現(xiàn)臨床癥狀。目前，在以肺原發(fā)性ENKTL的文獻報道中，大部分患者病情進展較快，生存期不滿3個月，缺乏長期影像學隨訪資料。Gui等[7]報道了1例隨訪24個月仍生存的肺原發(fā)性ENKTL患者，經(jīng)CHOP-L治療5個周期后實現(xiàn)臨床治愈，但患者未行頭顱及全身CT檢查，無法排除繼發(fā)性ENKTL可能。因此，作者認為真正的肺原發(fā)性ENKTL還有待更多病例的進一步研究證實。

ENKTL的預后情況變化較大，對于病灶局限性患者，5年生存率接近50%，而進展期或鼻外ENKTL的5年生存期僅9%～15%[13]。累及肺部的ENKTL具有高度侵襲性，病情發(fā)展迅猛，預后極差，平均生存期5個月。目前，肺部ENKTL無可推薦的治療方案。本組1例患者采用CEOP+培門冬酶方案化療，隨訪16個月仍存活。另1例患者行地塞米松、門冬酰胺酶化療，1個療程后死亡。

ENKTL-NT是一種較少見的非霍奇金淋巴瘤，其可以累及肺實質(zhì)，以肺部為首發(fā)部位，由于其臨床罕見，影像學無特異性，部分病例為穿刺活檢標本，組織有限，均給病理診斷帶來困難，明確診斷需綜合病理組織學、免疫表型及分子生物學進行研究。肺ENKTL侵襲性強，預后差，對于該病的流行病學特征、細胞遺傳學以及發(fā)病機制等方面尚待進一步的研究，從而提高對該型淋巴瘤的認識，改善患者的治療效果和生存預后。

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PulmonaryextranodalNK/T-celllymphomanasaltype:aclinicopathologicalanalysisof3cases

XIAO Xuan, WANG Cong, ZHANG Zhi-hong

(DepartmentofPathology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

PurposeTo improve the knowledge of the clinicopathologic features of pulmonary extranodal NK/T-cell lymphoma (ENKTL).MethodsThree cases of pulmonary ENKTL were analyzed retrospectively, medical recordings, imaging manifestations, pathological features, immunophenotypes, EBER in situ hybridizations and other related literatures were reviewed.ResultsThe group was composed of 1 man and 2 women with ages ranging from 52 to 68 years. The clinical symptoms and computed tomography (CT) manifestations were nonspecific. Histological observation showed that atypical lymphocytes in bronchi and parenchyma of the lung were invasively distributed. The neoplasms presented angiocentric and angiodestructive growth patterns with different degrees of inflammatory response and necrosis. For the immunophenotypes, all cases were positive for CD3, CD56 and cytotoxic granule (TIA-1, Perforin, Gran-B). The positive ratios of CD5 and CD30 were both 2/3. All 3 cases showed positive in situ hybridization for Epstein-Barr virus-encoded small RNA (EBER).ConclusionPulmonary extranodal NK/T-cell lymphoma is very rare with poor prognosis and difficult to diagnose. The immunohistochemical staining and molecular pathological technology may be helpful for the diagnosis and differential diagnosis of the tumors.

lymphoma; extranodal NK/T-cell lymphoma; pulmonary; nasal type; clinical pathology

R 733.4

A

1001-7399(2017)10-1105-05

時間：2017-10-23 13:30 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.010.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.010

接受日期：2017-06-16

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科，南京 210029

肖 璇，女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail: xiaoxuan_1983@163.com

張智弘，女，博士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: zhangzh@njmu.edu.cn