周勝理，徐紫光，李 真，梁 霜，鄧 桃，雷倩倩，陳錦輝，孔令非

原發(fā)性結(jié)腸癌和肺腺癌異時(shí)多發(fā)癌1例

周勝理，徐紫光，李 真，梁 霜，鄧 桃，雷倩倩，陳錦輝，孔令非

結(jié)腸腫瘤；肺部腫瘤；腺癌；病例報(bào)道

患者女性，77歲。2011年4月因2個(gè)月前開始間斷出現(xiàn)便秘伴黏液血便入住我院。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)：升結(jié)腸近肝曲腸腔輕度狹窄，有一大小3 cm×2 cm潰瘍，周邊隆起，表面覆污穢苔，活檢病理示腺癌，入院行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及肌層，未見明顯腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝、脾、腹膜和大網(wǎng)膜均未見腫瘤種植，行右半結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。患者有高血壓史，平常服用硝苯地平控制為130/80 mmHg，無抽煙、飲酒史?；颊吒赣H因患胃癌去世。患者2016年8月因夜間睡眠出現(xiàn)胸悶、咳嗽伴氣短半年余，胸悶、持續(xù)性咳嗽加重1個(gè)月余為主訴入住我院心血管內(nèi)科。心臟彩超示：肺動(dòng)脈增寬，二尖瓣、三尖瓣少量返流，肺動(dòng)脈瓣微量返流，左室松弛功能減退，心包少量積液。胸部CT示：(1)右肺中葉占位，考慮肺癌；(2)縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移；(3)心包少量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物CEA 7.07 ng/mL、CA125 52.58 U/mL、CA19-9 44.71 U/mL。次日行支氣管鏡檢查，并于鏡下取活檢送病理檢查。

病理檢查(1)右半結(jié)腸癌根治術(shù)。眼觀：升結(jié)腸處一潰瘍型腫物，大小2.5 cm×2.5 cm×0.6 cm。鏡檢：結(jié)腸中分化腺癌(圖1)，腫瘤細(xì)胞浸潤腸壁肌層，腸系膜淋巴結(jié)(0/8)內(nèi)未見轉(zhuǎn)移癌(T2N0M0，DukesA3期)。免疫表型：CK20(圖2)、CDX2(圖3)均陽性。(2)支氣管鏡活檢術(shù)。眼觀：支氣管鏡下右主氣管內(nèi)側(cè)壁、左主氣管內(nèi)側(cè)壁和右中間干均可見黏膜浸潤、管腔狹窄。鏡檢：低分化癌(圖4)。免疫表型：CK7、Napsin A(圖5)、TTF-1(圖6)均陽性；CK20、CDX2、ALK-D5F3 Vatan均陰性。分子病理檢測：EGFR基因19號外顯子存在缺失，KRAS/NRAS基因檢測范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)基因突變。

病理診斷：(1)右半結(jié)腸腺癌(T2N0M0，Ⅱ期)；(2)右主支氣管原發(fā)性低分化腺癌。考慮患者CT檢查示縱隔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，不建議手術(shù)，優(yōu)先考慮抗EGFR酪氨酸激酶抑制劑進(jìn)行靶向治療。截止目前，患者情況良好。

①②③④⑤⑥

圖1結(jié)腸腺癌：癌細(xì)胞排列呈乳頭狀或梁狀圖2結(jié)腸瘤細(xì)胞中CK20呈彌漫陽性，EnVision兩步法圖3結(jié)腸瘤細(xì)胞中CDX2呈彌漫陽性，EnVision兩步法圖4肺低分化腫瘤：腫瘤細(xì)胞異型性明顯圖5肺部瘤細(xì)胞中Napsin A呈彌漫陽性，EnVision兩步法圖6肺部瘤細(xì)胞中TTF-1呈彌漫陽性，EnVision兩步法

討論近年隨著診斷技術(shù)和治療水平的提高，重復(fù)癌的檢出率有明顯提高[1]。重復(fù)癌的定義：腫瘤性質(zhì)必須經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為惡性，發(fā)病部位可以明顯區(qū)分或者相互獨(dú)立，且需排除轉(zhuǎn)移癌的可能[2]。肺癌和結(jié)腸癌均是我國乃至全球常見的腫瘤類型[3]。文獻(xiàn)報(bào)道如肺癌和結(jié)腸癌發(fā)生于同一患者，往往是結(jié)腸癌繼發(fā)轉(zhuǎn)移至肺部。迄今為止，有關(guān)原發(fā)結(jié)腸癌和原發(fā)肺癌重復(fù)癌的報(bào)道僅有3例[4-6]，可能與結(jié)腸癌、肺癌發(fā)病原因不同有關(guān)。肺癌發(fā)病多與吸煙、大氣污染、職業(yè)因素和肺部慢性疾病等危險(xiǎn)因素相關(guān)，而結(jié)腸癌發(fā)病則與高脂飲食、結(jié)腸慢性炎癥和結(jié)腸息肉等危險(xiǎn)因素相關(guān)。

當(dāng)肺部發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，首要任務(wù)是分清肺部原發(fā)腫瘤還是其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肺部。TTF-1和CDX2是兩個(gè)最有價(jià)值的免疫組化標(biāo)記，用于甄別肺部原發(fā)性腺癌和結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移[7]。研究提示：TTF-1在73%的原發(fā)性肺腺癌中呈陽性，且CK7和CK20分別是肺腺癌和胃腸道來源腺癌的敏感標(biāo)志物[8]。由于本例患者5年前有罹患結(jié)腸癌病史，所以，需診斷肺部腫瘤是原發(fā)性還是結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至肺部。支氣管鏡活檢示肺部腫塊為分化差的腺癌。復(fù)習(xí)既往結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)本病理切片，提示肺部腫瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和結(jié)腸癌不盡相同。免疫組化標(biāo)記肺部腫瘤CK7、Napsin A和TTF-1均陽性，CK20和CDX2均陰性。結(jié)合顯微鏡下組織形態(tài)學(xué)、免疫組化染色和內(nèi)鏡下表現(xiàn)，提示肺部腫瘤為原發(fā)性腺癌而非結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。

定期復(fù)查血清學(xué)癌胚抗原CEA和CA19-9是結(jié)腸癌術(shù)后隨訪的重要部分。CEA是最主要的腫瘤標(biāo)志物之一，在肺癌、胃癌和乳腺癌中均會(huì)升高。癌胚抗原CA19-9定位于腺癌和膽管上皮，CA19-9升高提示胃腸道腫瘤，尤其是腺癌存在的可能。本例患者中，血清學(xué)檢查示CEA和CA19-9均超出其正常范圍，高度提示結(jié)腸癌復(fù)發(fā)或其他腫瘤可能；但是該患者結(jié)腸鏡復(fù)查示腸道、吻合口均光滑無病變，排除結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的可能。結(jié)合鏡下表現(xiàn)、組織學(xué)改變和免疫組化染色結(jié)果進(jìn)一步確診該患者為肺部原發(fā)性腺癌。

結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移性肺癌在臨床多見，但結(jié)腸癌合并肺部原發(fā)性肺部腺癌卻較為罕見。根據(jù)臨床表現(xiàn)、典型的組織學(xué)形態(tài)及免疫組化標(biāo)記，可獲得正確的病理診斷。肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已為中晚期，患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，新型的靶向藥物治療有望為肺癌患者提供新的希望。

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1001-7399(2017)10-1177-02

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周勝理，女，博士，主治醫(yī)師。Tel:(0371)65897513，

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孔令非，男，博士，主任醫(yī)師，通訊作者。Tel:(0371)65897515，E-mail: lfkong9@163.com