沈叢林，姜麗娟，龔 輝

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用分析

沈叢林，姜麗娟，龔 輝

損傷控制外科技術(shù)；腹部創(chuàng)傷；臨床應(yīng)用

出現(xiàn)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)就會(huì)出現(xiàn)體液失衡、體溫異常、代謝性酸中毒、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)以及多臟器功能不全、臟器功能衰竭等臨床癥狀，有較大的搶救難度以及較高的病死比。在患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷早期，對(duì)患者活動(dòng)性出血進(jìn)行及時(shí)控制，就能夠?qū)⒒颊卟l(fā)癥發(fā)生比以及病死比有效降低[1]。在損傷控制外科技術(shù)中，對(duì)患者造成生命威脅的原發(fā)性損傷應(yīng)首先做好處理以及控制，以維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡，安全渡過患者的急性期，然后再進(jìn)行確定性手術(shù)，按照此種救治方法，能夠使嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的臨床搶救成功比有效提高[2]。選取我院2013年7月至2014年7月收治的78例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2014年7月我院收治的78例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性42例，女性36例；年齡18～74歲，平均(42.14±10.22)歲?；颊咴谌朐簳r(shí)損傷評(píng)分(ISS)為27～57分，平均評(píng)分(38.41±9.41)分，其中致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?4例，墜落傷20例，刀刺傷14例，其他20例。損傷類型為腹部閉合性創(chuàng)傷48例，腹部開放性損傷30例。實(shí)驗(yàn)所選患者全部符合損傷控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)標(biāo)準(zhǔn)，即酸中毒pH值<7.30，體溫<35 ℃；患者出現(xiàn)凝血障礙；且凝血酶原時(shí)間>16 s，一部分活化凝血酶原時(shí)間>50 s；內(nèi)臟有高度腫脹現(xiàn)象出現(xiàn)，腹腔無法進(jìn)行關(guān)閉；患者出現(xiàn)嚴(yán)重失血，且預(yù)計(jì)輸血量>10 U；復(fù)蘇中循環(huán)不夠穩(wěn)定。

按照患者入院順序分為治療組和對(duì)照組，每組39例，2組患者的年齡、性別以及致傷因素、損傷的類型方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者在入院前，應(yīng)采用血管鉗或者結(jié)扎、紗布填塞加壓包止血扎的方式對(duì)患者的出血部位進(jìn)行止血處理，對(duì)患者的血型進(jìn)行確定，以為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的急救方法，在患者入院后，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并及時(shí)建立靜脈通道，同時(shí)采取心電監(jiān)護(hù)措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心律、血壓、呼吸及體溫等，在病情危急時(shí)，也可采取氣管插管或切開氣管的方式進(jìn)行救助。針對(duì)休克患者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度采用X線或者B超、血常規(guī)檢查，同時(shí)急診實(shí)施確定性手術(shù)。

治療組患者采用DCS進(jìn)行救助，具體步驟如下：(1)急救干預(yù)。首先對(duì)患者進(jìn)行復(fù)蘇抗休克干預(yù)，建立多條靜脈通道并按照限制性容量復(fù)蘇原則對(duì)患者進(jìn)行輸液和輸血，維持其機(jī)體基本的需要，并多學(xué)科會(huì)診。做出明確診斷和傷情的評(píng)估，如有活動(dòng)性出血給予壓迫填塞等處理，完善術(shù)前檢查，立即轉(zhuǎn)送至手術(shù)室。(2)首次手術(shù)。采用姑息性的短剖腹探查手術(shù)，并控制出血。使用腹腔填塞方法以節(jié)省時(shí)間。大部分患者在進(jìn)腹后即可進(jìn)行填塞，并注意填塞腹腔的四個(gè)象限，填塞材料為手術(shù)巾。對(duì)合并有單純腸穿孔可以使用單層連續(xù)縫合修補(bǔ)，如果腸段損傷嚴(yán)重可以使用絲線結(jié)扎或直接封閉，有十二指腸和胰腺膽道損傷的患者給予引流和填塞，有胰腺損傷且填塞無法止血?jiǎng)t可以切除。隨后使用減張聯(lián)合人工材料覆蓋進(jìn)行暫時(shí)關(guān)閉腹腔。(3)ICU復(fù)蘇。在暫時(shí)性關(guān)腹后進(jìn)入復(fù)蘇期，以穩(wěn)定患者的循環(huán)功能，改善其心功能，給予患者液體復(fù)蘇和機(jī)械通氣，注意復(fù)溫及糾正酸中毒，改善凝血功能。(4)確定性手術(shù)。在進(jìn)行1～3 d的ICU復(fù)蘇后，在患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且心肺功能及生理指標(biāo)改善，基本糾正了酸堿平衡后，對(duì)確定性手術(shù)。清除患者的填塞物，并對(duì)腹腔進(jìn)行充分探查，給予損傷程度重新評(píng)價(jià)，廣泛對(duì)損傷做沖洗并放置引流管，對(duì)胃腸道恢復(fù)連續(xù)性，重新建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者在重癥監(jiān)護(hù)病房開始復(fù)蘇前以及復(fù)蘇后，進(jìn)行Apache-Ⅱ(急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ)評(píng)分，即對(duì)患者的急性生理以及慢性健康進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組實(shí)驗(yàn)所選數(shù)據(jù)全部通過SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCS的應(yīng)用效果 治療組患者在進(jìn)行ICU中，生命體征基本穩(wěn)定，且在2 d內(nèi)均已進(jìn)行了確定性手術(shù)，其中31例患者痊愈，2例患者有效，2例患者無效，且出現(xiàn)1例死亡，治愈率為92.31%，死亡比為1/39。對(duì)照組患者中，27例患者痊愈，5例患者有效，3例患者無效，出現(xiàn)4例死亡，治愈率為82.05%，死亡比為4/39，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者在進(jìn)行ICU復(fù)蘇之后的Apache-Ⅱ的單項(xiàng)評(píng)分以及總評(píng)分與實(shí)施復(fù)蘇前相比，有明顯的降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 治療組和對(duì)照組嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的治療效果比較[例(%)]

注：與對(duì)照組相比aP<0.05

表2 治療組嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者在進(jìn)行ICU復(fù)蘇前后的Apache-Ⅱ評(píng)分變化(x±s，n=39)

注：與復(fù)蘇前相比aP<0.05

2.2 DCS的死亡患者情況及原因 治療組39例患者中，無效和死亡共3例，治愈和有效共36例。無效和死亡患者中，2例為年齡在60歲以上的患者，其既往合并有心肌梗死和腦梗死，其中1例由于腹部損傷同時(shí)合并廣泛腦挫裂傷引起中樞性呼吸障礙死亡，1例由于多臟器功能衰竭死亡。另外1例患者年齡為47歲，但損傷較為嚴(yán)重，入院時(shí)同時(shí)合并有脾破裂及開放性氣胸，并伴有顱腦損傷。

3 討論

據(jù)多年臨床實(shí)踐證明，針對(duì)腹部出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，在進(jìn)行首次手術(shù)治療時(shí)，并不都是最佳的時(shí)間，而且所有出現(xiàn)死亡的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者，并不一定都是手術(shù)失敗所致，還有部分患者在手術(shù)進(jìn)行后或者出現(xiàn)創(chuàng)傷后，致使其生理功能出現(xiàn)障礙、內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂最終導(dǎo)致創(chuàng)傷三聯(lián)征(低體溫、凝血功能出現(xiàn)障礙以及酸中毒)，致其死亡[3-5]。而損傷控制外科技術(shù)的實(shí)行必須以患者進(jìn)行手術(shù)治療為基礎(chǔ)，改變了傳統(tǒng)認(rèn)為出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者就應(yīng)該首次手術(shù)中實(shí)施確定性手術(shù)予以治療的舊觀念，將創(chuàng)傷后病理生理的改變控制、救助生命作為損傷控制的重點(diǎn)所在[6]。損傷控制外科技術(shù)有較為嚴(yán)格的要求，需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行止血處理，對(duì)污染現(xiàn)象進(jìn)行有效控制，避免出現(xiàn)更為嚴(yán)重的損害。針對(duì)急救措施也有較為明確的要求，對(duì)患者的盡快復(fù)蘇以及后期治療做出了較為有利的鋪墊。一些腹部創(chuàng)傷的患者在經(jīng)過首次確定性手術(shù)后，基本可以實(shí)現(xiàn)痊愈，但仍有少部分的患者因生理潛能有限，必須實(shí)施DCS進(jìn)行救助。在臨床急救實(shí)踐中，需對(duì)醫(yī)護(hù)人員作出嚴(yán)格的要求，需對(duì)DCS的適應(yīng)證熟練掌握，達(dá)到使急救成功率有效提高的目的[7]。但是，現(xiàn)階段，還未有對(duì)DCS適應(yīng)證作出統(tǒng)一規(guī)范，本組實(shí)驗(yàn)應(yīng)用國(guó)外學(xué)者M(jìn)oore等提出的損傷控制外科技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合此標(biāo)準(zhǔn)的78例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者進(jìn)行了DCS施救處理[8]。DCS分為3個(gè)階段，分別為出血、控制污染以及實(shí)施臨時(shí)關(guān)腹階段，進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)階段，實(shí)施確定性手術(shù)階段。而在進(jìn)行損傷控制外科技術(shù)中的首要任務(wù)就是及時(shí)對(duì)患者的出血部位進(jìn)行控制，以患者的實(shí)際病情為依據(jù)，采取結(jié)扎、臨時(shí)支架以及介入栓塞、填塞等多種方式進(jìn)行止血處理。在出血得到有效控制后，為使腹腔免于受到污染，需適時(shí)對(duì)空腸器官的破損口實(shí)施關(guān)閉處理。為避免發(fā)生腹膜回縮以及臟器粘連的現(xiàn)象，可進(jìn)行臨時(shí)關(guān)腹處理。在將患者送入ICU病房前，需保證患者的腹腔污染以及出血現(xiàn)象均得到有效控制，才能夠開始進(jìn)行復(fù)蘇治療，具體應(yīng)用措施為：改變代謝紊亂現(xiàn)象，使胃腸功能得以保護(hù)，保證呼吸功能能夠維持正常、體循環(huán)得以維持等。針對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒以及凝血功能出現(xiàn)障礙的患者，在開始治療時(shí)以及送入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，都要保證體溫維持正常，避免加重凝血功能障礙。綜上所述，治療組患者在進(jìn)行監(jiān)護(hù)過程中，生命體征基本穩(wěn)定，且在2 d內(nèi)均已進(jìn)行了確定性手術(shù)，但治療組的治愈比明顯高于對(duì)照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組患者在進(jìn)行ICU復(fù)蘇之后的Apache-Ⅱ的單項(xiàng)評(píng)分以及總評(píng)分與實(shí)施復(fù)蘇前相比，有明顯的降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此證明，將DCS應(yīng)用于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中有較好的臨床效果，能使病情得到有效控制，使患者并發(fā)癥發(fā)生比以及病死比有效降低，并且患者的臨床預(yù)后得以改善，具有較高的臨床價(jià)值。

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(本文編輯：林永麗)

R656.1

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.026

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2015-12-22)