江崛，謝水華，唐潤科，黃莉，熊箭

（南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，江西 南昌 330003）

手法矯正力線等治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

江崛，謝水華，唐潤科，黃莉，熊箭

（南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，江西 南昌 330003）

目的 觀察手法矯正力線結(jié)合針刺與刺絡(luò)放血治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的臨床療效。方法 將120名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性O(shè)A患者隨機(jī)分成3組，治療組予手法加針刺、刺絡(luò)放血治療，對照一組予針刺、刺絡(luò)放血治療，對照二組予口服藥物治療。評價3組治療后的臨床療效。結(jié)果 3組治療前后的膝關(guān)節(jié)功能綜合評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；治療后，治療組評分低于對照一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且顯著低于對照二組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），對照一組評分低于對照二組(P＜0.05)。治療組愈顯率（72.5%）明顯優(yōu)于對照一組（50.0%）及對照二組（25.0%）。結(jié)論 手法矯正力線結(jié)合針刺及刺絡(luò)放血治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效確切。

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；手法矯正力線；針刺；刺絡(luò)放血；療效

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、變形性膝關(guān)節(jié)炎?；颊咧饕憩F(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、功能障礙，該病是世界上最常見的關(guān)節(jié)病，隨年齡增大，患病率迅速上升，是導(dǎo)致老年人殘疾的主要疾病之一。隨著世界人口老齡化的增加，患者數(shù)不斷上升，故尋求一種安全、療效確切的治療方法迫在眉睫。本研究采用手法矯正力線結(jié)合針刺及刺絡(luò)放血治療OA，療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例病例均來源于2014年6月～2O16年6月本院康復(fù)科、骨科的門診及住院患者,按診斷標(biāo)準(zhǔn)均確診為OA，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組、對照一組、對照二組。治療組40例，女24例，男16例；年齡43～77歲，平均年齡（58.73±7.96）歲；病程7個月～15年，平均病程（3.85±3.43）年。對照一組40例，女23例，男17例；年齡46～79歲，平均年齡（58.95±7.72）歲；病程11個月～14年，平均病程（4.40±3.29）年。對照二組40例，女26例，男14例；年齡40～78歲，平均（56.83±8.60）歲；病程6個月～16年，平均病程（4.57±3.47）年。患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年修改制定的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)［2］。膝關(guān)節(jié)X線分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Kel lgren-Lawrence分級法結(jié)合美國風(fēng)濕病協(xié)會的分級標(biāo)準(zhǔn)［3］將患者分為輕、中、重、特重四度。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)X線分級中度及以上；②年齡40～80歲；③均有膝關(guān)節(jié)Q角（髂前上棘與髕骨中點連線與髕骨中點與脛骨結(jié)節(jié)連線的交角）改變；④自愿受試，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合OA診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、游離體、半月板損傷急性期者；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病者；④合并有消化道出血、潰瘍等消化系統(tǒng)疾患者，并有糖尿病及皮膚破損、感染者；⑤懷孕期婦女；⑥不能堅持治療，無法判定療效或資料不全等影響療效判定者。

1.4 治療方法 治療組給予手法矯正力線結(jié)合針刺及刺絡(luò)放血治療，對照一組給予針刺、刺絡(luò)放血治療，對照二組接受口服藥物治療，均治療4周，同時給予股四頭肌鍛煉為主的健康教育指導(dǎo)。手法與針刺每天治療1次，每周治療5次，刺絡(luò)放血每周治療1次。

1.4.1 手法治療（手法矯正力線）

（1）松解手法：患者根據(jù)治療需要分別采取仰臥、側(cè)臥、俯臥等體位，醫(yī)者用滾按揉捏、推拿撥壓等手法，對脊柱兩側(cè)腰背肌及下肢前、后、內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行理筋松解按摩。重點松解股四頭肌為主的膝部周圍軟組織，患膝髕骨周圍醫(yī)者用手指作上下左右環(huán)揉按摩，并用五指向上提拿髕骨。

（2）正骨手法：①矯正腰椎力線。腰椎棘突偏歪者，行脊柱定點旋轉(zhuǎn)手法[4]。②矯正骶髂關(guān)節(jié)力線。用美式骶髂關(guān)節(jié)矯正技術(shù)矯正骶髂關(guān)節(jié)前、后錯位[5]。③矯正膝關(guān)節(jié)力線。患者仰臥位，患側(cè)下肢處屈膝（屈膝90°）屈髖位，足底平放于治療床面，健側(cè)下肢伸直。術(shù)者一手握住小腿下端，一手從膝關(guān)節(jié)外側(cè)（內(nèi)側(cè)）穿過膝后方用手指抓握住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（外側(cè)）。然后在固定患者小腿下，抓握患者膝關(guān)節(jié)的手一邊將其下肢沿股骨干方向拔伸，一邊將其股骨緩慢內(nèi)旋（外旋）并進(jìn)一步帶動髂骨內(nèi)旋（外旋），感到手下有明顯骨質(zhì)移動感停止。擴(kuò)膝法：患者仰臥，術(shù)者近側(cè)手握住患者踝部，遠(yuǎn)側(cè)手以前臂橫越膝窩，實施向上端提推按。④矯正踝關(guān)節(jié)力線?；颊哐雠P，術(shù)者一手向下拔伸腳跟，一手握住足背由外向內(nèi)旋轉(zhuǎn)并向中線內(nèi)推。

1.4.2 針刺療法 取穴：主穴：膝痛穴（健側(cè)）、梁丘、陽陵泉、陰谷、復(fù)溜；配穴：關(guān)元、委中、伏兔、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、三陰交。操作：用75%酒精常規(guī)穴位消毒，根據(jù)需要患者取適當(dāng)?shù)捏w位，用28號2寸長的毫針行穴位針刺，得氣后行平補(bǔ)平瀉，留針30min。先針刺膝痛穴，再刺其它穴位。針刺膝痛穴取站立位或仰臥位，健側(cè)上肢伸直，肘關(guān)節(jié)外側(cè)隆起最高處為膝痛穴，直刺，針刺時同時活動膝關(guān)節(jié)。

1.4.3 刺絡(luò)放血治療 在膝關(guān)節(jié)周圍相應(yīng)痛點所在部位尋找曲張的脈絡(luò)，多在委中穴附近，用醫(yī)用碘伏常規(guī)局部消毒，用三菱形針刺絡(luò)放血。

1.4.4 藥物治療 布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司），每次0.3 g，口服，每天2次。鹽酸氨基葡萄糖片（澳美制藥廠），每次240mg，口服，2次/d。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效指標(biāo)

（1）根據(jù)Lequesne評分標(biāo)準(zhǔn)[6]對患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

（2）臨床療效評估：①參照《中藥新藥治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中規(guī)定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，分緩解、顯效、有效、無效四級；②根據(jù)治療前后評分計算改善率，采用尼莫地平法[7]：（治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

以上觀察項目均在治療四周后經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)評定療效；治療前及療程結(jié)束后分別由不參加臨床實施的第3者進(jìn)行上述指標(biāo)的盲法評價。所有研究對象均在治療前后作常規(guī)生化檢驗及X線等檢查。愈顯率=[痊愈（緩解）+顯效]/總例數(shù)×100%。

1.5.2 安全性評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察針刺暈針、滯針、斷針、破損、感染、按摩損傷等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后膝關(guān)節(jié)功能綜合評分的比較 治療前3組膝關(guān)節(jié)功能綜合評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各組治療后評分均較治療前顯著性下降（P＜0.001）；治療后，治療組評分低于對照一組（P＜0.05），且顯著低于對照二組（P＜0.01），對照一組評分低于對照二組(P＜0.05)；3組治療前后的差值比較，治療組顯著優(yōu)于兩對照組（P＜0.001），對照一組優(yōu)于對照二組（P＜0.05）,見表1。

2.2 3組患者療效比較 3組之間的愈顯率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。治療組（72.50%）愈顯率高于對照一組（50.00%），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.266，P=0.039）；治療組愈顯率明顯高于對照二組（25.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.061，P=0.000）；對照一組愈顯率高于對照二組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.333，P=0.021），見表2。

表1 3組治療前后膝關(guān)節(jié)功能綜合評分的比較Table1 Comparison of comprehensive scoresof knee functionbetween preand post treatments in 3 group

表1 3組治療前后膝關(guān)節(jié)功能綜合評分的比較Table1 Comparison of comprehensive scoresof knee functionbetween preand post treatments in 3 group

注：各組與治療前比較，a P＜0.001；與治療組比，b P＜0.05，c P＜0.01，d P＜0.001；與對照一組比，e P＜0.05

對照二組（n=40）24.03±3.370 12.68±6.183ace 11.35±5.423de時間治療前（T1）治療后（T2）T1～T2治療組（n=40）23.40±3.440 5.23±5.526a 18.18±4.825對照一組（n=40）22.98±2.750 9.13±6.227ab 13.85±5.132d

表2 3組患者療效比較Table2 Comparison of theefficacy of 3 patients

2.3 不良反應(yīng)觀察 3組病例治療過程中均未發(fā)生不良反應(yīng)及安全性問題。無患者退出試驗研究。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎主要是外周組織與膝內(nèi)源穩(wěn)定系統(tǒng)失衡失穩(wěn)造成[8]，松解手法理筋緩解膝關(guān)節(jié)周圍緊張的筋膜、肌肉，環(huán)揉并提拿髕骨解除其與周圍組織的粘連，增加髕骨活動度。膝關(guān)節(jié)周圍肌群多為雙關(guān)節(jié)肌，如股四頭肌、腘繩?。ü啥^肌、半腱肌、半膜?。┛缭襟y、膝關(guān)節(jié)，腓腸肌起于股骨內(nèi)、外側(cè)髁的后面，止于跟骨，跨越膝踝兩個關(guān)節(jié)，從而構(gòu)成了髖-膝-踝的生物力學(xué)聯(lián)動作用，且下肢的感覺與肌肉運(yùn)動由腰神經(jīng)與骶神經(jīng)支配。所以腰椎、髖-膝-踝任何一個部位的力線、應(yīng)力偏移，均會影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變。脊柱定點旋轉(zhuǎn)手法矯正腰椎力線。骶髂關(guān)節(jié)錯位用美式正骨，膝關(guān)節(jié)矯正在矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的同時矯正了髖股關(guān)節(jié)的錯位，擴(kuò)膝手法可增加膝關(guān)節(jié)間隙，改善粘連，減少半月板的損傷。踝關(guān)節(jié)矯正拉開間隙，使踝關(guān)節(jié)回到中線位置。該手法運(yùn)用生物力學(xué)原理對腰及下肢進(jìn)行全方位的力線矯正，故可快速改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與活動功能。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“骨痹”范疇，《張氏醫(yī)通》列有“膝痛”,其論曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。關(guān)元、陰谷、三陰交、復(fù)溜 益氣健脾，補(bǔ)益肝腎著重治本；梁丘、足三里、委中、陽陵泉循經(jīng)取穴，疏通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)散邪；膝痛穴為動氣針法，“筋會陽陵”又取八會穴之意。刺絡(luò)放血療法是針對久病入絡(luò)、血絡(luò)瘀阻而施術(shù)于血絡(luò)的一種方法。針刺取穴運(yùn)用了局部與遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴、辯證取穴相結(jié)合的取穴原則，運(yùn)用了交經(jīng)繆刺，瀉絡(luò)遠(yuǎn)針的動氣針法。該療法為純中醫(yī)外治療法既無手術(shù)風(fēng)險，又無內(nèi)服藥的副作用，值得進(jìn)一步研究推廣。

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Clinicalobservation for theeffectof combined therapy ofmanualcorrecting force lineson primary knee osteoarthritis

Jiang Jue,Xie Shui-hua,Tang Run-ke,Huang Li,Xiong Jian
（Rehabilitation Department,Nanchang City Hospitalof Integrated ChineseandWestern Medicine,Nanchang,Jiangxi,330003,China）

Ob jective To observe the clinical effectofmanual correcting force lines combined with needling and blood-letting treating primary knee osteoarthritis.Methods 120 patientswith primary knee osteoarthritiswere random ized into three groups.The treatment group was treated by manual correcting force lines combinedwith needling and blood-letting.Firstcontrolgroupwas treated with needling and blood-letting.Second controlgroup was treatedwith oralmedication.The clinicalefficacy wasevaluated after the treatment.Results The comprehensive scoresof knee function before treatment in three groupshad very significant difference compared with those after treatment(P＜0.001).A fter treatment,the comprehensive score of knee function in the treatment group was lower than that in first control group(P＜0.05),and significantly lower than that in second control groups(P＜0.01),while the comprehensive score of knee function in first control group was lower than that in second control group(P＜0.05).The cure-remarkable-effectiveness rate in treatmentgroup(72.5%)wasobviously higher than that in the firstcontrolgroup(50.0%)and that in second control group(25.0%).Conclusion It is effective to treat primary knee osteoarthritis by manual correcting force lines of lower limbs combined with needling and blood-letting.

Primary kneeosteoarthritis;Manual correcting force lines;Needling;Blood-letting;Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.006

江西省科技計劃項目（20142BBG70114）

江崛，E-mai l：2081827940@qq.com