苗 英，陳 玲

·質(zhì)量控制·

淺談區(qū)域病理診斷中心質(zhì)量控制體系建設(shè)與實(shí)踐

苗 英，陳 玲

質(zhì)量控制；區(qū)域病理；制度；流程

隨著醫(yī)療設(shè)備技術(shù)的不斷改進(jìn)與提高，許多疾病可在早期發(fā)現(xiàn)；特別是腫瘤疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)患者具有重要意義。目前，綜合醫(yī)院病理科的醫(yī)技力量難以滿足臨床快速發(fā)展的需求，有效組合現(xiàn)有的病理醫(yī)技力量、變革組織結(jié)構(gòu)、壯大病理專業(yè)隊(duì)伍，仍是醫(yī)療管理者面臨的難題。

2011年寧波市衛(wèi)計(jì)委認(rèn)真貫徹落實(shí)市政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》做出了前所未有的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革優(yōu)化資源配置的重要舉措。按照規(guī)?；⒓s化、專業(yè)化發(fā)展思路，將我市六家三甲醫(yī)院原病理科總體整合，引進(jìn)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科的專家、技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)組建了寧波市臨床病理診斷中心(上海市腫瘤醫(yī)院寧波病理中心)(以下簡(jiǎn)稱中心)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 中心簡(jiǎn)介

中心機(jī)構(gòu)性質(zhì)屬市衛(wèi)計(jì)委直屬的公益類(lèi)事業(yè)單位，負(fù)責(zé)寧波市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床病理診斷工作，指導(dǎo)全市臨床病理診斷業(yè)務(wù)，開(kāi)展臨床病理相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。自2011年8月1日完成了初始六家醫(yī)院的整體整合到目前已運(yùn)行5年，中心組織規(guī)模不斷壯大；中心現(xiàn)有人員177人，病理診斷醫(yī)師64人，病理技術(shù)員67人。服務(wù)醫(yī)院床位總數(shù)約8 000余張，2016年完成病理檢查約40.38萬(wàn)例，其中組織病理檢查約19.45萬(wàn)例，冷凍檢查2.09萬(wàn)例，細(xì)胞學(xué)檢查8.96萬(wàn)例，免疫組化1.3萬(wàn)例。中心新的辦公大樓2015年1月投入使用，總建筑面積11 700平方米。

中心在各醫(yī)院原病理科設(shè)冷凍分中心負(fù)責(zé)日常冷凍工作。中心業(yè)務(wù)科室有：組織病理科、細(xì)胞病理科和實(shí)驗(yàn)病理科。逐步設(shè)立亞?？疲喝橄俨±?，胸科病理，婦產(chǎn)科病理，消化系統(tǒng)病理，頭頸病理，骨髓、淋巴造血病理，神經(jīng)病理，骨、皮膚、軟組織病理，泌尿男性生殖病理，細(xì)胞病理等。2012年起“數(shù)字病理切片系統(tǒng)”應(yīng)用于實(shí)時(shí)冷凍診斷，將疑難病例切片通過(guò)數(shù)字設(shè)備掃描上傳到中心，中心各亞?？茖＜易鲞h(yuǎn)程會(huì)診共同解決術(shù)中冷凍切片的疑難問(wèn)題。2015年在現(xiàn)有病理亞?？频幕A(chǔ)上遴選6個(gè)重點(diǎn)?？疲瑢?shí)行“專家委員會(huì)”專家治理，全面管理中心病理診斷的流程和規(guī)范，嚴(yán)格把好病理檢查質(zhì)量關(guān)。

2 中心病理質(zhì)控體系建設(shè)

質(zhì)量是病理的生命線，質(zhì)量管理是病理管理的核心。隨著中心業(yè)務(wù)量逐年增加及亞?？频难杆侔l(fā)展，原有的科室內(nèi)部質(zhì)控管理的傳統(tǒng)管理模式已不能滿足中心全方位的整體質(zhì)量管理與控制的要求，安全隱患時(shí)有發(fā)生；為了加強(qiáng)質(zhì)量管理，堅(jiān)持質(zhì)量第一，強(qiáng)化中心內(nèi)涵建設(shè)，提高中心核心競(jìng)爭(zhēng)力，適應(yīng)現(xiàn)代化的管理發(fā)展趨勢(shì)，2015年1月中心成立了質(zhì)量管理科，建立了中心質(zhì)量管理體系，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行全方位的質(zhì)控管理。

2.1建立質(zhì)量管理組織架構(gòu)質(zhì)量控制管理組織是開(kāi)展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵，有組織、有系統(tǒng)的質(zhì)控管理才會(huì)有管理成效。根據(jù)中心實(shí)際情況，在中心分管主任的領(lǐng)導(dǎo)下組建了中心質(zhì)量管理組織架構(gòu)(圖1)。

圖1 中心質(zhì)量管理的組織架構(gòu)

2.2質(zhì)控管理制度建設(shè)及目標(biāo)管理首先制定病理質(zhì)控規(guī)范化制度、獎(jiǎng)懲制度。堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控實(shí)行目標(biāo)化管理，并有配套的整改措施、整改結(jié)果和效果評(píng)估，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實(shí)處。本著執(zhí)行規(guī)范、嚴(yán)格檢查、注重整改、虛心受教、真誠(chéng)交流的原則，搞好室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)。定期開(kāi)展質(zhì)量教育活動(dòng)，樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)。

2.3各級(jí)管理組織職責(zé)明確質(zhì)量管理委員會(huì)(質(zhì)量管理科)工作職責(zé)，強(qiáng)化醫(yī)技質(zhì)控小組管理作用，按時(shí)完成各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)檢查工作；細(xì)化質(zhì)控員職責(zé)，做到專項(xiàng)負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)個(gè)人質(zhì)控的學(xué)習(xí)，掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。實(shí)行質(zhì)量自我檢查、自我管理、自行糾正[1]。

2.4中心質(zhì)控流程在《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》(ISO15189)中明確指出“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)是對(duì)患者醫(yī)療保健的基礎(chǔ)，應(yīng)滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求，這些服務(wù)包括受理申請(qǐng)單、患者準(zhǔn)備、患者識(shí)別、樣品采集、運(yùn)送、保存、臨床樣品的處理和檢驗(yàn)以及結(jié)果的確認(rèn)、解釋、報(bào)告和提出建議”[2]。

中心質(zhì)控管理有三部分組成：醫(yī)療質(zhì)控、院感質(zhì)控及行政后勤保障質(zhì)控，管理流程詳見(jiàn)圖2。

3 中心質(zhì)控管理實(shí)踐

2015年1月開(kāi)始，中心質(zhì)控管理以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出的十三項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)為目標(biāo)，對(duì)中心實(shí)施全方位、多層面、多環(huán)節(jié)、立體式質(zhì)量管理。下面以組織病理科為例談?wù)劜糠仲|(zhì)控指標(biāo)的監(jiān)控實(shí)施。

3.1常規(guī)組織病理抽查中心質(zhì)控檢查工作是在持續(xù)性檢查常態(tài)化的基礎(chǔ)上配合中心綜合管理的重要工作之一，力求質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到每個(gè)人，每月每位醫(yī)師按病理序號(hào)有規(guī)律抽取3例常規(guī)組織學(xué)切片(包括免疫組化)。首先認(rèn)真查對(duì)每例臨床信息，標(biāo)本是否規(guī)范化固定，查看接收標(biāo)本固定情況相關(guān)記錄，統(tǒng)計(jì)出標(biāo)本規(guī)范化固定率；評(píng)價(jià)取材是否規(guī)范，再閱每例切片查看診斷是否準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)格式是否規(guī)范，報(bào)告是否及時(shí)，有疑難問(wèn)題是否及時(shí)交上級(jí)醫(yī)師會(huì)診等；同時(shí)對(duì)切片質(zhì)量做評(píng)價(jià)，根據(jù)病理行業(yè)頒布的甲、乙、丙等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，判定每張切片等級(jí)，結(jié)合技術(shù)組每日質(zhì)量自查情況，即可評(píng)估每月切片的優(yōu)良率，分析不合格的原因，追究相關(guān)責(zé)任醫(yī)師和技術(shù)員。如有免疫組化切片要評(píng)價(jià)切片質(zhì)量，免疫組化切片質(zhì)量包括HE切片質(zhì)量和免疫組化染色質(zhì)量?jī)刹糠?。目前，我?guó)病理行業(yè)尚未頒布免疫組化染色切片質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，中心參照相關(guān)文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)室制訂本科室免疫組化染色質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)判要素包括：陽(yáng)性定位準(zhǔn)確、對(duì)照組織顯示準(zhǔn)確、無(wú)脫片現(xiàn)象、陽(yáng)性染色均勻、無(wú)特異性反應(yīng)、無(wú)邊緣反應(yīng)，切片達(dá)常規(guī)甲級(jí)水平，對(duì)比染色清晰、深淺適中、外觀干凈等；在每日免疫組化技術(shù)員評(píng)判記錄的基礎(chǔ)上結(jié)合抽查切片評(píng)價(jià)結(jié)果，做出每月免疫組化切片優(yōu)良率。隨機(jī)抽查病例的原則：查閱電子記錄，對(duì)一些描述性診斷不能明確炎癥或是腫瘤、是良性病變還是有惡性可能、免疫組化標(biāo)記定位不可信等其它少見(jiàn)情況的病理報(bào)告調(diào)閱切片。如有技術(shù)問(wèn)題及時(shí)反饋到相應(yīng)科室，令其迅速整改，并追蹤評(píng)價(jià)整改效果；診斷問(wèn)題與亞?？浦魅喂餐喥治?，似具體情況做出及時(shí)處理，最后做出常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率。

3.2“術(shù)中快速診斷待石蠟”統(tǒng)計(jì)與原因分析“冷凍診斷待石蠟”是術(shù)中冷凍診斷的常見(jiàn)情況，雖然“待石蠟”的原因很多，但也可以歸納統(tǒng)計(jì)。每月統(tǒng)計(jì)各冷凍分中心“待石蠟”病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)每位醫(yī)師“待石蠟”病例數(shù)。對(duì)每份“待石蠟”報(bào)告分析延遲原因，根據(jù)原因分為延遲恰當(dāng)、延遲不恰當(dāng)。鼓勵(lì)術(shù)中用數(shù)字切片會(huì)診，會(huì)診病例如需延遲診斷不計(jì)入冷凍分中心延遲診斷統(tǒng)計(jì)中，不計(jì)入個(gè)人延遲診斷統(tǒng)計(jì)中，其目的是通過(guò)積極使用數(shù)字病理新技術(shù)為臨床術(shù)中提供更多有價(jià)值的診斷信息；對(duì)個(gè)別“待石蠟”報(bào)告明顯多于平均數(shù)的醫(yī)師個(gè)別談話，分析原因，加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高業(yè)務(wù)；延遲不恰當(dāng)病例結(jié)合常規(guī)診斷結(jié)果，亞?？瓶苾?nèi)讀片學(xué)習(xí)或中心組織專題講座；如臨床對(duì)個(gè)別病理醫(yī)師的報(bào)告有多次不良反饋，醫(yī)教部及時(shí)調(diào)整工作崗位，積極配合臨床做好術(shù)中會(huì)診工作。

圖2 質(zhì)控流程圖

3.3術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率該符合率是各級(jí)行政部門(mén)對(duì)病理科檢查時(shí)重點(diǎn)檢查內(nèi)容，中心冷凍點(diǎn)多，送檢標(biāo)本難易度不同，醫(yī)師診斷水平亦有差異，為確保醫(yī)療質(zhì)量，術(shù)中冷凍病例100%復(fù)查。每月統(tǒng)計(jì)分析各冷凍分中心冷凍-石蠟診斷不符病例數(shù)，分析內(nèi)容有：冷凍-石蠟不符-不重要、冷凍-石蠟不符-重要；對(duì)患者的影響：無(wú)、輕微(或有疑問(wèn))、嚴(yán)重。結(jié)合常規(guī)診斷結(jié)果，質(zhì)控員與亞?？漆t(yī)師共同閱片找出造成“不符”的原因，針對(duì)具體原因整改，學(xué)習(xí)、提高。如病理結(jié)果對(duì)患者治療有影響立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，及時(shí)與臨床聯(lián)系妥善處理。最后做出術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率的統(tǒng)計(jì)。

3.4延期報(bào)告每日統(tǒng)計(jì)與原因分析質(zhì)量科每日有專人統(tǒng)計(jì)延期報(bào)告，分析延期原因。根據(jù)原因逐一解決，如查出個(gè)人問(wèn)題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師，流程環(huán)節(jié)中的不足反饋到科室立即處理；如是常規(guī)切片質(zhì)量、免疫組化掉片等問(wèn)題則要求相關(guān)科室人員盡快配合完善或重做；醫(yī)院臨床科室因素如病史不填或填寫(xiě)不詳細(xì)，取材部位不明確，標(biāo)本與申請(qǐng)單內(nèi)容不符等，督促主管醫(yī)師負(fù)責(zé)盡快聯(lián)系臨床相關(guān)科室醫(yī)師；其它原因如繳費(fèi)問(wèn)題由咨詢處聯(lián)系患者處理解決；個(gè)別不良事件報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。每月統(tǒng)計(jì)活檢小標(biāo)本、大標(biāo)本及加做免疫組化標(biāo)本報(bào)告及時(shí)率，冷凍診斷報(bào)告及時(shí)率；延期報(bào)告做出原因分析，并公示內(nèi)網(wǎng)。

3.5外送上級(jí)(?？?醫(yī)院會(huì)診年度總結(jié)年底查閱、總結(jié)分析外送上級(jí)(?？?醫(yī)院會(huì)診病例。分析內(nèi)容包括中心原始病理診斷、院外病理診斷，原始診斷和院外會(huì)診醫(yī)師的結(jié)構(gòu)以及會(huì)診醫(yī)院規(guī)模和?？铺攸c(diǎn)。依據(jù)美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)院對(duì)于不一致病理診斷的定義，包含腫瘤的良性和惡性診斷不同，以及惡性腫瘤或良性病變的亞型不同。對(duì)不一致病理診斷病例按亞?？平y(tǒng)計(jì)，并計(jì)算其占本亞?？迫旯ぷ髁康陌俜直?，由多到少排序，做為亞?？颇甓瓤己酥笜?biāo)之一。各亞?？浦亻啎?huì)診不一致病理診斷病例，分析錯(cuò)誤原因，找出問(wèn)題與不足；進(jìn)一步學(xué)習(xí)掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，全面提高業(yè)務(wù)水平，從而達(dá)到確保病理診斷質(zhì)量的目的。

實(shí)驗(yàn)室室間的比對(duì)分析是控制病理診斷質(zhì)量非常有效的方法。通過(guò)對(duì)中心原始病理報(bào)告與外院會(huì)診病理報(bào)告的比對(duì)以及評(píng)價(jià)過(guò)程，無(wú)論對(duì)原始診斷醫(yī)師或者其他醫(yī)師均能獲得病理診斷經(jīng)驗(yàn)，提高預(yù)防潛在不足的能力。

3.6參加區(qū)域讀片會(huì)每季度參加上海腫瘤醫(yī)院王堅(jiān)教授軟組織讀片會(huì)，李小秋教授淋巴瘤讀片會(huì)；參加上海華山醫(yī)院神經(jīng)病理全國(guó)讀片會(huì)；每次讀片會(huì)提供組織切片并認(rèn)真準(zhǔn)備做大會(huì)發(fā)言。通過(guò)參加高層次的讀片會(huì)開(kāi)闊思路，開(kāi)拓視野，提高相關(guān)亞?？频臉I(yè)務(wù)水平，也得到專家的好評(píng)，同時(shí)也讓同行更多的了解中心。

3.7成效與思考2014、2015年質(zhì)控指標(biāo)總結(jié)比對(duì)分析充分說(shuō)明，經(jīng)過(guò)2年的努力質(zhì)控管理取得明顯成效。2015年質(zhì)控指標(biāo)全年實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖顯示在前年各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度較大，說(shuō)明中心全面質(zhì)控管理初效顯著；同時(shí)說(shuō)明保持一個(gè)好的質(zhì)控管理狀態(tài)需要持續(xù)不斷的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，做到整改落實(shí)到實(shí)處。

目前影響中心病理質(zhì)量提高因素：區(qū)域病理較醫(yī)院病理科組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、人員多、工作量大、工作環(huán)節(jié)多；中心、分中心崗位流動(dòng)性大、人員不固定，部分管理制度不落實(shí)或落實(shí)不到位；中心醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通少。

如何正確面對(duì)這些問(wèn)題是中心質(zhì)控管理的關(guān)鍵。解決思路有：一切管理中人是決定性因素，提高全員自身素質(zhì)，調(diào)動(dòng)員工的主動(dòng)性、積極性，注重團(tuán)隊(duì)精神。完善規(guī)章制度，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，優(yōu)化工作流程，嚴(yán)格規(guī)范化操作，將質(zhì)量控制的具體措施落實(shí)到實(shí)際工作的每個(gè)環(huán)節(jié)。進(jìn)一步建立、完善中心與臨床聯(lián)系溝通機(jī)制，充分利用現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加強(qiáng)信息通訊，積極參加臨床多學(xué)科討論會(huì)，特別要加強(qiáng)亞專科與臨床相應(yīng)學(xué)科的密切聯(lián)系，定期或不定期采用不同形式征詢臨床學(xué)科對(duì)中心的意見(jiàn)、建議和要求，達(dá)到彼此溝通、理解和配合，使病理工作真正能更好的為患者和臨床服務(wù)。

4 結(jié)語(yǔ)

近兩年的實(shí)踐表明，系統(tǒng)化管理應(yīng)用于中心的質(zhì)量控制與管理效果顯著。將中心業(yè)務(wù)科室質(zhì)控在本科室管理的基礎(chǔ)上歸納到中心質(zhì)量管理科全面統(tǒng)一中去分析、管理，發(fā)現(xiàn)了組織結(jié)構(gòu)、人員崗位影響質(zhì)控的因素，從而進(jìn)行人員配置的優(yōu)化，做到更好的滿足實(shí)際需要。督促業(yè)務(wù)科室建立、健全規(guī)章制度，明確每個(gè)環(huán)節(jié)的崗位責(zé)任。強(qiáng)調(diào)工作流程規(guī)范化、操作標(biāo)準(zhǔn)化是全面質(zhì)量控制的根本保證。質(zhì)控從分中心抓起，質(zhì)控措施落實(shí)到工作流程每一步驟。質(zhì)控各級(jí)管理組織仍需加強(qiáng)必要的監(jiān)督，做好持續(xù)不斷的整改工作。

[1] 杜 祥. ISO15189病理與實(shí)踐[M]. 上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社, 2015:40.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)疫總局中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì). 中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求[S]. 南京: 鳳凰出版社, 2008:12-15.

時(shí)間：2017-9-18 6:23 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.030.html

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B

1001-7399(2017)09-1052-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.030

接受日期：2017-06-28

浙江省寧波市臨床病理診斷中心質(zhì)量管理科 315000

苗 英，女，主任醫(yī)師。Tel:(0574)87651126，E-mail: zzhcr@sina.com