王帆榮，陳 蕓，李 梅，趙艷紅，張麗娟

胃腸道間質(zhì)瘤中Ki-67表達(dá)及其與臨床病理特征、危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性

王帆榮，陳 蕓，李 梅，趙艷紅，張麗娟

目的探討Ki-67在胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)中的表達(dá)及其與臨床病理特征、危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性。方法分析77例手術(shù)切除的原發(fā)性GIST患者的臨床病理資料，采用免疫組化SP法檢測(cè)Ki-67的表達(dá)，分析其表達(dá)與GIST的臨床病理特征及危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性。結(jié)果Ki-67表達(dá)在腫瘤部位、核分裂象、危險(xiǎn)度分級(jí)中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在患者年齡、性別、腫瘤大小、組織類型、囊性變、單發(fā)或多發(fā)、出血、壞死及合并其他腫瘤中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤部位、核分裂象、單發(fā)或多發(fā)及危險(xiǎn)度分級(jí)有相關(guān)性(P<0.05)，其中Ki-67增殖指數(shù)與核分裂象及危險(xiǎn)度分級(jí)呈正相關(guān)。結(jié)論Ki-67增殖指數(shù)可作為判斷GIST危險(xiǎn)度分級(jí)及預(yù)后預(yù)測(cè)的重要參考指標(biāo)。

胃腸道間質(zhì)瘤；Ki-67；臨床病理；危險(xiǎn)度

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道腫瘤的0.1%～3%，發(fā)病率為6.5～14.5/100萬，可發(fā)生于消化道任何部位，分別為胃(40%～60%)、小腸(30%～40%)、結(jié)直腸(5%)、食管(<1%)；也可以發(fā)生于腹腔，如腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜后等部位(<5%)[1]，其生物學(xué)行為復(fù)雜，被認(rèn)為是惡性潛能未定的腫瘤，目前常用危險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)估其生物學(xué)行為，主要參考2008年美國國立衛(wèi)生院(national institutes of health, NIH)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，依據(jù)腫瘤部位、大小、核分裂象及有無破裂進(jìn)行判斷，將其分為極低危、低危、中危、高危組4個(gè)等級(jí)，該標(biāo)準(zhǔn)雖已被證實(shí)對(duì)判斷GIST術(shù)后預(yù)后具有顯著意義，但即便被歸為極低危的GIST患者，也有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，故僅根據(jù)腫瘤部位、大小、核分裂象及有無破裂來進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)的生物學(xué)行為并不精確。因此，尋找更為準(zhǔn)確客觀的生物學(xué)行為評(píng)判指標(biāo)，對(duì)GIST的治療、預(yù)后判斷有重要意義。Ki-67作為與細(xì)胞增殖相關(guān)的核抗原，已被證實(shí)與乳腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、前列腺癌等的預(yù)后、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有關(guān)，但在GIST中的作用還有待進(jìn)一步分析，本文著重分析GIST的臨床病理特征和Ki-67的表達(dá)，探討Ki-67與GIST的臨床病理特征及危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1材料收集云南省腫瘤醫(yī)院病理科2008年7月～2016年9月經(jīng)手術(shù)切除的原發(fā)性GIST標(biāo)本77例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后標(biāo)本根據(jù)HE形態(tài)和免疫組化指標(biāo)(CD117、CD34、Dog-1)或基因檢測(cè)明確診斷為GIST。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已行分子靶向治療或放、化療等抗腫瘤治療；(2)復(fù)發(fā)手術(shù)切除后診斷為GIST；(3)SDHB陰性的GIST；(4)術(shù)后組織不完整或?yàn)槠扑榻M織，無法判斷腫瘤直徑者；(5)臨床及病理資料記錄不完整者。

1.2免疫組化標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，由兩位病理醫(yī)師閱片并診斷。采用免疫組化SP法檢測(cè)Ki-67的表達(dá)，并用陽性切片做陽性對(duì)照，PBS代替一抗做陰性對(duì)照，具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3結(jié)果判斷腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核呈棕色為陽性，選擇熱點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)1 000個(gè)細(xì)胞，以陽性細(xì)胞數(shù)的百分?jǐn)?shù)表示Ki-67增殖指數(shù)，根據(jù)Ki-67增殖指數(shù)>5%或≤5%分組。

1.4危險(xiǎn)度分級(jí)選擇腫瘤細(xì)胞生長最活躍區(qū)，400倍鏡下觀察并進(jìn)行核分裂象計(jì)數(shù)。參照2008年NIH分級(jí)[2]、《中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)2013版》及《Asian Consensus Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastrointestinal Stromal Tumor》[3]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，根據(jù)腫瘤部位、大小、核分裂象及腫瘤是否破裂，將腫瘤分為極低危、低危、中危、高危4組(多發(fā)腫瘤者，以最大者直徑計(jì)算)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Ki-67表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系，根據(jù)資料性質(zhì)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，取α=0.05為顯著檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1GIST的臨床病理特征原發(fā)性GIST標(biāo)本77例，其中男性33例，女性44例，男女比為1 ∶1.3，平均年齡55.4歲，中位年齡56歲，食管1例、胃39例、小腸28例、結(jié)腸2例、直腸3例、腹膜及其它4例。腫瘤最小者直徑為0.3 cm，最大者直徑為35 cm，平均直徑7.7 cm，腫瘤組織學(xué)類型：梭形細(xì)胞71例(圖1)，上皮樣細(xì)胞0例，混合細(xì)胞6例(圖2、3)，核分裂象數(shù)最多為40/50 HPF(圖4)，Ki-67陽性率83.1%(圖5)，Ki-67增殖指數(shù)最高為50%，發(fā)生囊性變18例，未發(fā)生囊性變59例，腫瘤為多發(fā)12例，合并其它腫瘤11例，出現(xiàn)壞死23例，其中極低危、低危、中危、高危組分別有7、21、10、39例。

①②③④⑤圖1 梭形細(xì)胞GIST圖2 混合細(xì)胞GIST，可見梭形細(xì)胞區(qū)和上皮樣細(xì)胞區(qū)圖3 混合細(xì)胞GIST，上皮樣細(xì)胞區(qū)域圖4 梭形細(xì)胞GIST可見核分裂象圖5 Ki?67呈陽性，表達(dá)于細(xì)胞核，SP法

2.2Ki-67表達(dá)與GIST臨床病理特征的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析，Ki-67表達(dá)在腫瘤部位、核分裂象、危險(xiǎn)度分級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在患者年齡、性別、腫瘤大小、組織類型、是否囊性變、單發(fā)或多發(fā)、有無出血壞死、是否合并其他腫瘤之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.3Ki-67與GIST臨床病理特征及危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤部位、核分裂象、單發(fā)或多發(fā)、危險(xiǎn)度分級(jí)有相關(guān)性(P<0.05)，其中Ki-67增殖指數(shù)與核分裂象、危險(xiǎn)度分級(jí)呈正相關(guān)；與患者年齡、性別、腫瘤大小、組織類型、是否囊性變、有無出血、有無壞死、是否合并其他腫瘤無相關(guān)性(P>0.05，表2)。

3 討論

GIST的生物學(xué)行為復(fù)雜多樣，不能簡單以良惡性定義，根據(jù)臨床和組織學(xué)特征較難區(qū)分侵襲性與非侵襲性，故GIST均被視為有惡性傾向，且不同部位、不同組織類型、不同基因突變的GIST預(yù)后均不相同，有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于胃的GIST預(yù)后好于發(fā)生于小腸的GIST，而發(fā)生于十二指腸的GIST則比小腸及其他部位的GIST預(yù)后更差[4]，上皮樣細(xì)胞和混合細(xì)胞GIST較梭形細(xì)胞GIST的生物學(xué)行為更具侵襲性[5]，出現(xiàn)PDGFR突變的上皮樣細(xì)胞GIST比不出現(xiàn)突變的預(yù)后更好[6]。GIST組織學(xué)分為梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、混合細(xì)胞，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)上皮樣和混合細(xì)胞GIST通常危險(xiǎn)度分級(jí)偏高[7]，本組中混合細(xì)胞GIST有4例發(fā)生于胃、2例發(fā)生于腸；高危組有4例(66.7%)、中危組有2例(33.3%)，低危和極低危組均為0，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。Ki-67抗原與細(xì)胞增殖相關(guān)，是反映細(xì)胞分裂和增殖活性的指標(biāo)，已在部分腫瘤中顯示其預(yù)后價(jià)值。在GIST的相關(guān)研究中，常認(rèn)為腫瘤部位、腫瘤大小、核分裂象、腫瘤是否破裂與GIST的預(yù)后有關(guān)，而Ki-67增殖指數(shù)在GIST預(yù)后中的作用并未明確，有研究認(rèn)為Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤部位相關(guān)，發(fā)生于網(wǎng)膜、腹膜和結(jié)直腸的GIST中Ki-67增殖指數(shù)常高于發(fā)生于小腸和胃的GIST[8]。大部分研究認(rèn)為，Ki-67增殖指數(shù)與核分裂象有關(guān)，且兩者呈正相關(guān)，本組與該結(jié)論一致。對(duì)于Ki-67增殖指數(shù)能否代替核分裂象尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為Ki-67增殖指數(shù)可代替核分裂象，其僅反映有絲分裂的M期，而Ki-67可表達(dá)于細(xì)胞分裂的G1/S/G2/M期，故僅用核分裂象代表增殖活性不夠全面，而Ki-67則更優(yōu)，同時(shí)Ki-67增殖指數(shù)較核分裂象計(jì)數(shù)的可重復(fù)性更好[9]。也有學(xué)者認(rèn)為Ki-67的預(yù)后預(yù)測(cè)作用要劣于核分裂象，其僅在核分裂象計(jì)數(shù)不夠50個(gè)高倍鏡視野時(shí)作為補(bǔ)充參考指標(biāo)。

Liang等[10]對(duì)104例GIST患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Ki-67<5%時(shí)有更高的疾病生存率，提示Ki-67增殖指數(shù)可以加強(qiáng)GIST的NIH分級(jí)；與Calabuig-Farinas等[11]發(fā)現(xiàn)Ki-67和危險(xiǎn)度分級(jí)與GIST的無進(jìn)展生存期有關(guān)，Ki-67有助于預(yù)測(cè)GIST的生物學(xué)行為結(jié)論一致?？傊絹碓蕉嘌芯孔C明其在預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用，但具體的Ki-67臨界值還未統(tǒng)一定論，被建議的臨界值有0.82%～10%，其中有部分臨界值是以復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為陽性的ROC曲線確定，Zhao等[12-13]報(bào)道Ki-67增殖指數(shù)的臨界值為5%，其經(jīng)ROC曲線證實(shí)Ki-67>5%具有較高的特異性和敏感性，且可作為獨(dú)立的預(yù)后因素。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Ki-67>5%與Ki-67≤5%在極低危、低危、中危、高危組中的表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩者呈正相關(guān)，提示Ki-67增殖指數(shù)可能是判斷危險(xiǎn)度分級(jí)的有效參考指標(biāo)，而5%則有可能作為區(qū)分危險(xiǎn)度分級(jí)的臨界值，但仍需要大量研究來進(jìn)一步證實(shí)。

表1 Ki-67表達(dá)與GIST臨床病理特征的關(guān)系

*P<0.05

綜上所述，Ki-67增殖指數(shù)與GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)，可作為GIST生物學(xué)行為預(yù)測(cè)的參考指標(biāo)。因此，病理醫(yī)師在評(píng)估GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)時(shí)可以依據(jù)腫瘤部位、大小、核分裂象、腫瘤是否破裂來綜合判斷，同時(shí)可提供Ki-67增殖指數(shù)供臨床參考，特別是當(dāng)危險(xiǎn)度分級(jí)為極低?；虻臀?，但Ki-67增殖指數(shù)偏高時(shí)，需提醒臨床醫(yī)師加以重視，并密切隨訪。

表2 Ki-67與GIST臨床病理特征及危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性

*P<0.05

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時(shí)間：2017-9-18 6:23 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.019.html

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接受日期：2017-06-30

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院病理科，昆明 650000

王帆榮，女，碩士研究生。E-mail: 659090960@qq.com

張麗娟，女，副教授，碩士生導(dǎo)師，通訊作者。E-mail: 13769171381@163.com