金 欣，孫曉慧，余 波，姜少軍，陸珍鳳，石群立，沈 勤

子宮高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌25例臨床病理分析

金 欣1,2，孫曉慧3，余 波1，姜少軍1，陸珍鳳1，石群立1，沈 勤1

目的探討子宮原發(fā)性高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組織病理學形態(tài)及診斷。方法觀察25例子宮原發(fā)性高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床表現(xiàn)、病理學形態(tài)和免疫表型，并復習相關(guān)文獻。結(jié)果25例子宮原發(fā)性高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，患者年齡24～72歲，平均44歲。臨床表現(xiàn)多為陰道流血或占位性病變。組織學上示84%病例具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征性結(jié)構(gòu)，電鏡觀察可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。小細胞型和大細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌的細胞核特征典型，核分裂象≥20/10 HPF(64%)、10～20/10 HPF(28%)及<10/10 HPF(8%)，常伴凋亡(72%)及壞死(92%)。小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌13例，復合性小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例(合并CIN3級1例、鱗癌1例和腺癌3例)。大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例，復合型大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例(合并鱗癌2例、腺癌1例)。Syn陽性率96%(24/25)，CgA陽性率70.5%(12/17)，CD56陽性率78.6%(11/14)，CKpan陽性率76.9%(10/13)，CKpan染色呈核旁點狀或線性陽性，Ki-67增殖指數(shù)60%～90%。13例行根治術(shù)并輔以化療，5例患者2年內(nèi)死亡。結(jié)論子宮高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌少見，與消化道和肺系統(tǒng)的命名一致，診斷參數(shù)標準稍有差異，治療首選手術(shù)切除，術(shù)后輔以放、化療。

子宮腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；高級別；免疫組織化學；超微結(jié)構(gòu)

WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[1]中明確了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的類型，將其分為低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，前者包括類癌和非典型類癌，極其罕見；后者分為小細胞型和大細胞型，屬于高度惡性，以小細胞型更為常見。本實驗回顧性分析子宮體和子宮頸25例高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，依據(jù)新標準進行分型，重點觀察各自的病理形態(tài)特征(包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特征性組織學形態(tài)結(jié)構(gòu)、細胞核表現(xiàn)、核分裂象和壞死)以及免疫表型，探討相關(guān)指標對診斷的作用和價值。

1 材料與方法

1.1材料收集南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2001～2016年診治的子宮體及子宮頸高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織25例(包括住院患者12例、門診3例、會診10例)。由兩位高年資病理醫(yī)師嚴格按診斷標準(形態(tài)結(jié)構(gòu)及免疫表型)重新閱片。

1.2方法腫瘤標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。

1.3免疫組化染色及判斷抗體CKpan、CgA、CK7，購自北京中杉金橋公司；Ki-67購自福州邁新公司；Syn和CD56購自丹麥DAKO公司。免疫組化采用EnVision兩步法染色，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。每張切片隨機選取5個400倍視野，根據(jù)陽性細胞數(shù)進行評分：陽性細胞數(shù)≤25%為1分、26%～50%為2分、51%～75%為3分、>75%為4分。根據(jù)著色強度進行評分：無著色為0分、弱著色為1分、棕黃色為2分、棕褐色為3分。將兩項得分結(jié)果相加：0分為陰性(-)、2～3分為弱陽性(+)、4～5分為中等陽性()、6～7分為強陽性()。

1.4電鏡檢查取新鮮腫瘤組織最大徑1 mm，2%戊二醛固定，經(jīng)1%鋨酸固定、丙酮脫水、浸透，環(huán)氧樹脂包埋，超薄切片，醋酸鈾-枸櫞酸鉛電子雙染色，JEM-101型透射電子顯微鏡觀察、攝片。

2 結(jié)果

2.1臨床特點25例患者年齡24～72歲，平均44歲。7例(28%，7/25)為絕經(jīng)后婦女，14例(56%，14/25)為45歲以下年輕女性。發(fā)生于子宮頸23例(92%，23/25)，子宮體腔僅2例。臨床癥狀多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血(60%，15/25)及子宮頸腫塊(44%，11/25)為主，其他表現(xiàn)為子宮頸糜爛(2例)、腹痛(2例)、白帶伴血(1例)、陰道腫塊(1例)、盆腔腫物(1例)。25例患者均不伴類癌綜合征。按照FIGO標準進行臨床分期：ⅠA2期1例、ⅠB1期2例、ⅠB2期1例、ⅡA期2例、ⅡB期1例、ⅢB期2例、ⅢC期2例、Ⅳ期1例。

2.2病理檢查眼觀：大部分病例可見實性腫塊，切面灰白、灰黃色，質(zhì)脆，易見壞死，與子宮其他類型癌相似。鏡檢：21例(84%，21/25)具有典型神經(jīng)內(nèi)分泌特征性組織學形態(tài)結(jié)構(gòu)，如器官樣巢狀(圖1)、小梁狀、外周柵欄狀、玫瑰花環(huán)狀、實性巢狀伴花環(huán)樣篩狀結(jié)構(gòu)、乳頭狀、假腺樣、濾泡樣、小片狀伴血管分隔。小細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌的瘤細胞特征為單一的卵圓形、短梭形、燕麥樣形態(tài)，細胞體積不超過淋巴細胞3倍(圖2)。細胞間黏附差，細胞質(zhì)極少、甚至不見。核之間呈鑲嵌樣擁擠排列，核染色深，典型的粉塵狀核(67%，12/18)，少見小核仁，少數(shù)表現(xiàn)為不典型核形態(tài)，如泡狀核、粗顆粒狀核(33%，6/18)。大細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌細胞體積大、超過淋巴細胞3倍(圖3)，胞質(zhì)豐富嗜酸，核大、核膜增厚、泡狀核，核仁顯著(86%，6/7)。兩型均表現(xiàn)為核分裂象多見，多數(shù)≥20/10 HPF(64%，16/25)，也有少數(shù)病例核分裂象為10～20/10 HPF(28%，7/25)以及<10/10 HPF(8%，2/25)；常伴凋亡(72%，18/25)及廣泛或點狀壞死(92%，23/25)。5例伴血道或淋巴道轉(zhuǎn)移。兩型神經(jīng)內(nèi)分泌癌均可合并(32%，8/25)鱗癌或腺癌(圖4)。本組25例高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌中，小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 13例，復合性小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例(合并CIN3級1例、鱗癌1例和腺癌3例)，大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例，復合型大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例(合并鱗癌2例、腺癌1例)。

2.3超微結(jié)構(gòu)電鏡下觀察瘤細胞排列密集，呈橢圓形或圓形。細胞間可見原始連接，胞質(zhì)內(nèi)見大量神經(jīng)分泌顆粒即致密芯顆粒，顆粒直徑約120 nm，大小一致，有界膜包繞(圖5)。

2.4免疫表型本組具有神經(jīng)內(nèi)分泌獨特組織學形態(tài)結(jié)構(gòu)的區(qū)域Syn陽性率96%(24/25)，CgA陽性率70.5%(12/17)，CD56陽性率78.6%(11/14)，CKpan陽性率76.9%(10/13)，CKpan染色呈核旁點狀或線性陽性(圖6)。Ki-67增殖指數(shù)60%～90%。鱗癌區(qū)域表達p63，腺癌區(qū)域表達CK7，神經(jīng)內(nèi)分泌區(qū)域不表達鱗腺分化表型。

2.5隨訪13例患者行全子宮、雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以化療等綜合治療。2例晚期患者(1例伴遠處轉(zhuǎn)移，1例伴多處衛(wèi)星病灶)未行手術(shù)治療，僅化療。1例患者拒絕手術(shù)后化療等任何治療。5例(ⅠA～ⅡA2期)于診斷后6個月～2年內(nèi)死亡，轉(zhuǎn)移部位最多見于肺；7例(ⅠB1～Ⅳ期)存活時間2個月～5年，1例于術(shù)后3個月小腿出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，后入院繼續(xù)化療，4例經(jīng)治療后未見復發(fā)轉(zhuǎn)移。

①②③④⑤⑥

圖1具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征性組織學形態(tài)結(jié)構(gòu)：器官樣結(jié)構(gòu)圖2小細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌特征具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征性組織學形態(tài)結(jié)構(gòu)：菊形團、條索狀圖3大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌特征：胞質(zhì)豐富，核仁顯著圖4復合型小細胞癌：小細胞癌合并腺癌圖5電鏡下見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，大小形態(tài)較一致圖6小細胞癌弱陽性表達CKpan，呈核旁點狀或線狀著色，EnVision兩步法

3 討論

WHO(2003)女性生殖系統(tǒng)腫瘤[2]將子宮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為類癌、非典型類癌、大細胞型及小細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而子宮體的命名為神經(jīng)外胚層及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤[1]將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤統(tǒng)一分為低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，與肺及消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤命名一致，但這兩個系統(tǒng)的診斷指標和標準稍有所差異。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以核分裂象及Ki-67增殖指數(shù)用于腫瘤分級，而在肺疾病診斷中主要依據(jù)核分裂象分類，腫瘤性壞死僅作為參考指標[3-5]。對于女性生殖系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤更傾向依據(jù)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標準來界定類癌、非典型類癌、小細胞癌和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，同時又提出細胞核異型性及壞死也具有重要意義。女性生殖系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷兼顧了肺及消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的參數(shù)指標和分級標準，本文也從這方面進行探討，很遺憾本組病例無低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

依據(jù)消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標準，核分裂象<2/10 HPF，Ki-67增殖指數(shù)≤2%歸為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1(類癌)；核分裂象2～20/10 HPF，Ki-67增殖指數(shù)3%～20%歸為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2；若核分裂象>20/10 HPF，Ki-67增殖指數(shù)>20%，歸為神經(jīng)內(nèi)分泌癌G3(大細胞或小細胞)和混合型腺內(nèi)分泌癌。如核分裂象與Ki-67增殖指數(shù)不符，建議取高分級級別。本組有9例患者的核分裂象不足20/10 HPF，但腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)>20%和伴腫瘤性壞死，仍將其歸為高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其中1例腫瘤核分裂象為15/10 HPF，Ki-67增殖指數(shù)約30%，壞死不顯著，結(jié)合隨訪結(jié)果(僅存活8個月)，仍考慮為高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。依據(jù)肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標準，核分裂象>10/10 HPF即為高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，壞死僅作為參考指標[3-5]，本組2例核分裂象<10/10 HPF，其中1例伴壞死且凋亡易見，另1例不伴壞死而Ki-67增殖指數(shù)高達70%。綜上所述，作者認為女性生殖系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級不能僅參照核分裂象和Ki-67增殖指數(shù)，還應(yīng)該結(jié)合壞死、凋亡等多種參數(shù)。

女性生殖系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較為少見，以子宮頸相對高發(fā)，但也不足子宮頸惡性腫瘤的1%[6]。低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床更為罕見，國內(nèi)外僅有少數(shù)子宮頸低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤報道[7-9]。高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌較多，本組病變子宮頸最多見(子宮頸23例、子宮體僅2例)。臨床癥狀無特異性，以陰道出血多見，陰道鏡檢查可見腫塊，部分病例僅表現(xiàn)為子宮頸糜爛。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，尤其是低級別可產(chǎn)生肽類激素，引起類癌綜合征(低血糖、肌無力、庫欣綜合征等)[10-12]，但大多數(shù)患者均不明顯，血清學檢查也未見肽類激素水平升高。確診需依賴病理檢查。

隨著靶向治療的不斷發(fā)展，以往低分化癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的病理診斷將不再符合規(guī)范。診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤必須以組織學形態(tài)結(jié)構(gòu)和細胞改變?yōu)榛A(chǔ)，本組大部分病例(84%)具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征性形態(tài)結(jié)構(gòu)，免疫組化標記輔助證實，具有典型形態(tài)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無需行免疫染色而直接診斷[13]。而小細胞癌往往神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特征形態(tài)不明顯，僅依靠核的特征和免疫表型也可診斷。有些病例可見大小細胞混合，若大細胞形態(tài)超過10%應(yīng)診斷為大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌[1]。臨床工作中，手術(shù)切除標本的腫瘤細胞會腫脹變性，體積增大，此時可與臨床醫(yī)師溝通，若不影響后期治療，小細胞型和大細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別不必過分苛求。

神經(jīng)內(nèi)分泌抗體陽性率較高，CD56、Syn最為敏感，CgA敏感性較差[1,14]，CD56特異性較差，也有病例皆不表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記[1]。CKpan多呈弱陽性表達，小細胞癌胞質(zhì)稀少而呈核旁點狀或線性著色。Ki-67增殖指數(shù)較高(60%～90%)，絕大多數(shù)病例超過80%。一些差分化的鱗癌或腺癌也可異常表達Syn、CgA、CD56。因此，診斷必須建立在神經(jīng)內(nèi)分泌特征性形態(tài)學基礎(chǔ)上，且>10%瘤細胞表達一種或多種神經(jīng)內(nèi)分泌標記。

臨床病理診斷中，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需與以下腫瘤鑒別。(1)小細胞非角化型鱗癌或基底細胞樣鱗癌：瘤細胞小，癌巢中央角化或單個細胞角化，彌漫表達鱗癌標記p63，而神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陰性。(2)轉(zhuǎn)移性小細胞癌：需結(jié)合臨床病史及影像學檢查排除。(3)低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：尤其活檢標本擠壓后易誤診為小細胞癌，后者Ki-67增殖指數(shù)超過60%。(4)低分化腺/鱗癌或未分化癌：腫瘤彌漫分布，無任何神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤結(jié)構(gòu)特征和分化的證據(jù)。(5)原始神經(jīng)外胚層腫瘤：腫瘤類似神經(jīng)內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)排列，免疫組化(CD99彌漫表達)和FISH檢測(EWSR1基因分離)可明確診斷。(6)淋巴瘤或惡性黑色素瘤：前者腫瘤細胞彌漫分布，后者瘤細胞具有顯著的核仁和色素，關(guān)鍵依賴免疫組化檢測。

高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌比子宮鱗癌或腺癌預后均差，易復發(fā)轉(zhuǎn)移，早期可出現(xiàn)淋巴道或血道轉(zhuǎn)移[1,15-16]，多轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦、骨，胸腔、腹腔、盆腔者轉(zhuǎn)移較少見[17]。高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的5年生存率為14%～39%[1]，預后與腫塊直徑(4 cm)、FIGO分期、脈管侵犯、宮旁累及、浸潤深度、合并其他腫瘤類型等因素有關(guān)[6]。目前，子宮頸、子宮體高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療主要采取以手術(shù)為主、輔以序貫鉑類化療及放療的綜合治療。大量文獻顯示手術(shù)聯(lián)合順鉑、依托泊苷為基礎(chǔ)的化療，對抑制早期小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的局部擴大遠處轉(zhuǎn)移、以及對預后均有較好的影響[1,18]。

[1] Kurman R J, Carcangiu M L, Herrington C S,etal. WHO classification of tumours of female reproductive organs[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2014:131-198.

[2] World Health Organization classification of tumors. Tumors of the breast and female genital organs: tumors of the uterine cervix[M]. Lyon: IARC Press, 2003:227-280.

[3] Travis W D, Brambilla E, Burke A P,etal. Introduction to the 2015 World Health Organization classification of tumors of the lung, pleura, thymus, and heart[J]. J Thorac Oncol, 2015,10(9):1240-1242.

[4] 劉彤華. 診斷病理學[M]. 3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013:55-163.

[5] Travis W D. Pathology and diagnosis of neuroendocrine tumors: lung neuroendocrine[J]. Thorac Surg Clin, 2014,24(3):257-266.

[6] Peng P, Wu M, Yang J X,etal. Neuroendocrine tumor of the uterine cervix: a clinicopathologic study of 14 cases[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012,286(5):1247-1253.

[7] 劉暉杰. 宮頸類癌1例[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2009,17(10):1988-1988.

[8] 陳雪松，侯佩英. 宮頸類癌的超聲診斷[J]. 廣東醫(yī)學院學報, 2000,18(4):379-380.

[9] 王春寶，張學斌. 宮頸原發(fā)性低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床病理分析[J]. 診斷病理學雜志, 2015,22(10):602-605.

[10] Elisabetta D, Rosina P, Fabio B,etal. Rhabdomyolysis in hyponatremia and paraneoplastic syndrome of inappropriate antidiuresis[J]. Acta Myol, 2015,34(2-3):139-140.

[11] Angiolo G, Silvestro C, Giovanni A. Neuroendrocrine tumors of the uterine cervix: a therapeutic challenge for gynecologic oncologists[J]. Gynecol Oncol, 2017,144(3):637-646.

[12] 揭由坤，葉 璐，屈曉輝，等. 原發(fā)性子宮內(nèi)膜神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌7例臨床病理分析[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2017,33(3):316-317.

[13] Feng J, Sheng H, Zhu C,etal. Correlation of neuroendocrine features with prognosis of non-small cell lung cancer[J]. Oncotarget, 2016,7(44):71727-71736.

[14] Mccluggage W G, Kennedy K, Busam K J. An immunohistochemical study of cervical neuroendocrine carcinomas: neoplasms that are commonly TTF1 positive and which may express CK20 and p63[J]. Am J Surg Pathol, 2010,34(4):525-532.

[15] Dongol S, Tai Y, Shao Y I,etal. A retrospective clinicopathological analysis of small-cell carcinoma of the uterine cervix[J]. Mol Clin Oncol, 2014,2(1):71-75.

[16] 施 靖，許志宏，王占東. 非神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理學分類及診斷[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2009,25(5):548-550.

[17] Nagao S, Miwa M, Maeda N,etal. Clinical features of neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix: a single-Institution retrospective review[J]. Int J Gynecol Cancer, 2015,25(7):1300-1305.

[18] Intaraphet S, Kasatpibal N, Siriaunkgul S,etal. Prognostic factors for small cell neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix: an institutional experience[J]. Int J Gynecol Cancer, 2014,24(2):272-279.

High-gradeneuroendocrinecarcinomaofuterus:areportof25casesandclinicopathologicalstudy

JIN Xin1,2, SUN Xiao-hui3, YU Bo1, JIANG Shao-jun1, LU Zhen-feng1, SHI Qun-li1, SHEN Qin1

(1DepartmentofPathology,JinlingHospital,Nanjing210000,China;2DepartmentofPathology,theSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210000,China;3DepartmentofPathology,NanlingHospitalofAnhuiProvince,Nanling241300,China)

uterus neoplasm；neuroendocrine neoplasm； high-grade； immunohistochemistry； ultrastructure

R 737.33

A

1001-7399(2017)09-0950-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.002

接受日期：2017-07-07

1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科，南京 210000

2南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科，南京 210000

3安徽省南陵縣醫(yī)院病理科，南陵 241300

金 欣，女，醫(yī)師。E-mail：1594358890@qq.com

沈 勤，女，博士，副主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：qinshen2005@163.com

時間：2017-9-18 6:23 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.003.html