宋 莉 盧 帆 田 杰 劉 慧

（四川大學華西醫(yī)院疼痛科，成都610041）

四川省癌痛規(guī)范化診療現(xiàn)狀的調(diào)查分析*

宋 莉 盧 帆 田 杰 劉 慧△

（四川大學華西醫(yī)院疼痛科，成都610041）

目的：通過2013年～2015年連續(xù)3年的調(diào)查及對比分析，了解四川省內(nèi)各級醫(yī)院的癌痛規(guī)范化診療情況，及四川省內(nèi)醫(yī)護人員對癌痛治療相關知識的掌握情況，為進一步提高醫(yī)護人員癌痛規(guī)范化診療相關知識及改善癌痛管理的現(xiàn)狀提供理論依據(jù)。方法：采用自行設計的調(diào)查問卷對四川省內(nèi)各醫(yī)院的醫(yī)護人員進行調(diào)查。2013年調(diào)查92家醫(yī)院的120名醫(yī)護人員，2014年調(diào)查84家醫(yī)院的109名醫(yī)護人員，2015年調(diào)查99家醫(yī)院的129名醫(yī)護人員。了解各醫(yī)院癌痛病人的就診情況及癌痛規(guī)范化診療的開展情況，以及醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛藥物的使用、對阿片類藥物的使用及不良反應預防知識的掌握，及癌痛的有創(chuàng)治療和手術的應用情況，并對三年的調(diào)查結果進行對比分析。結果：四川省各醫(yī)院開展癌痛規(guī)范化診療工作的比例由2013年的55%增加至2015年的69%，“癌痛規(guī)范化示范病房”醫(yī)院由2013年的30%增加至2015年的37%。醫(yī)護人員對癌痛病人常用的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類藥物（以嗎啡和芬太尼緩釋劑為主，羥考酮的使用逐年增加），且大多數(shù)醫(yī)護人員關注了阿片類藥物的不良反應。對于常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物療效不佳的癌痛病人主要采用神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損緩解其疼痛。結論近三年癌痛的規(guī)范化診療逐漸在四川省內(nèi)各個醫(yī)院開展，癌痛診療的狀況也逐年得到改善。

癌痛規(guī)范化診療；醫(yī)護人員；調(diào)查；四川省

WHO的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2008年全球癌癥新發(fā)病例為1200多萬人[1]，預計至2020年，每年癌癥新發(fā)病例將超過1500萬人[2]。在新診斷為癌癥的病人中疼痛的發(fā)生率為25%，在接受治療的癌癥病人中疼痛的發(fā)生率為33～46.3%，而晚期癌癥病人中疼痛的發(fā)生率則高達68～75%[3,4]。因此癌痛是全球所面臨的健康問題。據(jù)初步估計超過80%的癌痛病人，其疼痛沒有得到有效控制[3]。

通過WHO的階梯鎮(zhèn)痛治療原則的實施，約80%癌痛病人的疼痛可得到有效的控制[5]。因此對癌痛病人進行規(guī)范化的診療，緩解其疼痛，提高其生活質(zhì)量，是醫(yī)護人員必須高度重視的問題。2011年衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)關于開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動的通知，明確規(guī)定應在全國范圍內(nèi)開展和推廣癌痛規(guī)范化治療。通過癌痛規(guī)范化治療可顯著改善腫瘤病人的疼痛情況，提高醫(yī)護質(zhì)量及病人滿意度[6,7]。目前在四川省范圍內(nèi)開展癌痛規(guī)范化診療已有5年的時間，但尚缺乏關于全省癌痛規(guī)范化診療現(xiàn)狀的相關調(diào)查數(shù)據(jù)。為了解四川省各個醫(yī)院癌痛診療及癌痛規(guī)范化治療的情況，以及醫(yī)護人員對癌痛治療相關知識的掌握情況，2013年～2015年連續(xù)三年，對參加四川省疼痛年會的各個醫(yī)院的醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查，并將調(diào)查的結果作一分析和總結。

方 法

1.一般資料

采用自行設計的調(diào)查問卷，調(diào)查對象為參加四川省醫(yī)學會疼痛學分會年會的二級及以上醫(yī)院的醫(yī)護人員，2013年調(diào)查92家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院55家，二級醫(yī)院37家，參與調(diào)查的醫(yī)護人員共計120名；2014年共調(diào)查84家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院48家，二級醫(yī)院26家，參與調(diào)查的醫(yī)護人員共計109名；2015年共調(diào)查99家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院63家，二級醫(yī)院36家，參與調(diào)查的醫(yī)護人員共計129名。

2.調(diào)查的內(nèi)容

調(diào)查各個醫(yī)院癌痛病人的就診情況及癌痛規(guī)范化治療的開展情況，調(diào)查醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，對阿片類藥物的使用及不良反應預防相關知識的了解，對癌痛的有創(chuàng)治療和手術的應用情況。在每年一次的四川省疼痛年會上，按統(tǒng)一標準填寫調(diào)查表，并整理、分析。

（1）一般信息包括醫(yī)護人員的分類（醫(yī)師、護士、其他）、所從事的專業(yè)（疼痛科、康復科、骨科、其他）、工作單位級別（三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等）。

（2）醫(yī)院癌痛病人的就診科室情況，癌痛規(guī)范化治療開展情況及是否為癌痛規(guī)范化示范病房單位。

（3）醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛藥物的使用，對阿片類藥物的使用及不良反應預防相關知識的了解情況，以及對癌痛的有創(chuàng)治療和手術的應用情況。

3.統(tǒng)計分析

使用Excel記錄原始數(shù)據(jù)，SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，結果采用率和構成比進行描述。醫(yī)院級別、醫(yī)護人員分類（醫(yī)師、護士、其他）、所從事專業(yè)、開展癌痛規(guī)范化診療及建立“癌痛規(guī)范化示病房”的醫(yī)院、阿片類藥物不良反應的預防采用例數(shù)和率表示。癌痛病人就診科室采用構成比進行描述。醫(yī)護人員認為癌痛病人最重要的治療，治療癌痛常用的藥物及輔助藥物，阿片類藥物常見的不良反應及最擔心的不良反應，治療癌痛常用的給藥方式及治療癌痛的有創(chuàng)治療或手術采用發(fā)生頻數(shù)及率表示。

結 果

1.醫(yī)院及醫(yī)護人員的一般信息（見表1）

2013年～2015年參與調(diào)查的醫(yī)院中，以三級醫(yī)院為主，三級醫(yī)院分別占60%（2013年）、64%（2014年）、64%（2015年）。參與調(diào)查的醫(yī)護人員中以醫(yī)師為主，三年的比例分別為90%、93%、93%。參與調(diào)查的醫(yī)護人員中以疼痛科為主，三年的比例分別為62%、58%、73%，其次為康復科（三年的比例分別為18%、19%、17%）、骨科（10%、8%、4%）和腫瘤科（2%、1%、3%）。

2.四川省內(nèi)各個醫(yī)院的癌痛就診及癌痛規(guī)范化治療開展情況（見表2）

2013年～2015年參與調(diào)查的醫(yī)院中，癌痛病人就診的主要科室是腫瘤科（三年的構成比分別為61%、49%、47%），其次是疼痛科（11%、27%、34%），康復科（10%、8%、11%）以及骨科（5%、6%、4%）。且疼痛科就診的癌痛病人有逐年增加的趨勢，由2013年的11%增加至2015年的34%。

2013年～2015年所調(diào)查的醫(yī)院中開展癌痛規(guī)范化診療的醫(yī)院比例逐年增加，2013年為55%，2014年為65%，2015年為69%；且四川省內(nèi)建立“癌痛規(guī)范化示范病房”的醫(yī)院比例也呈逐年增加趨勢，2013年為30%，2014年為31%，2015年為37%。

3.醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛藥物的使用及不良反應相關知識的了解情況（見表3）

2013年～2015年連續(xù)三年的調(diào)查中，大多數(shù)醫(yī)護人員均認為鎮(zhèn)痛治療是癌痛病人最重要的治療（三年的構成比分別為59%、35%、68%），其重要性要高于抗腫瘤治療（21%，16%，22%）。

醫(yī)護人員為癌痛病人所使用的鎮(zhèn)痛藥物以阿片類藥物為主，主要包括：嗎啡、羥考酮、芬太尼透皮貼(fentanyl transdermal patches, FTP)和哌替啶。嗎啡使用的構成比三年內(nèi)無明顯改變（29%、35%、35%），羥考酮使用的構成比逐年增加（8%，10%、14%），芬太尼透皮貼（26%、18%、16%）和 哌替啶（17%、7%，8%）使用的構成比逐年下降。三年中非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(non-steroidal antiin fl ammatory drugs, NSAIDs)使用的構成比分別為20%、27%、25%。醫(yī)護人員為癌痛病人常使用的輔助鎮(zhèn)痛藥物包括卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林、阿米替林、氟西汀、舍曲林、度洛西丁，其使用的構成比三年內(nèi)均無明顯變化（見表3）。

2013年～2015年的調(diào)查均顯示醫(yī)護人員認為阿片類藥物使用時最常見的不良反應是便秘（三年的構成比分別為27%、42%、44%）和惡心嘔吐（37%、29%、33%），其次是藥物成癮（23%， 14%，12%）、呼吸抑制（10%、8%、9%）和過度鎮(zhèn)靜（3%、7%、2%）。而最擔心的阿片類藥物不良反應則主要是呼吸抑制（52%、62%、39%），其次是藥物成癮（33%、15%、22%）。連續(xù)三年的調(diào)查均顯示大多數(shù)（89%～92%）的醫(yī)護人員都知道如何預防阿片類藥物的不良反應。

醫(yī)師為病人使用鎮(zhèn)痛藥物時，所選擇的給藥方式主要是口服（三年的構成比分別為37%、43%、45%），其次是肌肉注射（19%、19%、16%）和靜脈注射（23%、19%、23%），病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）給藥的方式所占比例仍然較低（21%、19%、16%）。

醫(yī)師為癌痛病人所應用的有創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療和手術主要是神經(jīng)阻滯（三年的構成比分別為43%、40%、37%），其次包括神經(jīng)毀損（35%、40%、39%）、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（15%、15%、17%）和粒子植入（6%、4%、5%）。

討 論

疼痛是癌癥病人最常見的臨床主訴，據(jù)國際疼痛學會（IASP）的一項調(diào)查顯示：90%的癌癥病人都會在患癌的某一時期內(nèi)經(jīng)歷過疼痛[8]。因此，臨床醫(yī)護人員應該高度重視癌癥病人的疼痛問題。近幾年來，癌痛的診療工作已越來越受到關注，癌痛的規(guī)范化診療培訓在四川省內(nèi)得到大力的推廣。臨床一線的醫(yī)護人員作為癌癥病人疼痛管理的主要實施者和推廣者，其態(tài)度和行為以及癌痛治療相關知識的掌握情況將直接影響癌痛治療的有效性和安全性。

表 1 醫(yī)院及醫(yī)護人員的一般信息[例數(shù)（%）]Table 1 The general information of hospitals and health care providers [n (%)]

表 2 醫(yī)院癌痛病人就診及癌痛規(guī)范化治療情況[例數(shù)（%）]Table 2 The information about cancer pain management in hospitals [n (%)]

本次調(diào)查顯示，癌癥病人因為疼痛而就診于疼痛科的構成比由2013年11%上升至2015年的34%，說明越來越多的癌痛病人了解疼痛科，并得到疼痛相關醫(yī)護人員專業(yè)的鎮(zhèn)痛治療，獲得滿意的臨床療效。而就診于疼痛科的癌痛病人主要是在腫瘤或其他科室經(jīng)過常規(guī)藥物治療，疼痛控制不佳或者相關藥物不良反應明顯，不能耐受其長期用藥導致的不良反應，需要疼痛科調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或需要進一步微創(chuàng)介入治療的病人。近年來四川省內(nèi)各級醫(yī)院相繼開展癌痛規(guī)范化診療相關工作，開展癌痛規(guī)范化治療的醫(yī)院比例由2013年的55%增加至2015年的69%?！鞍┩匆?guī)范化示范病房”單位由2013年30%增加至2015年37%，癌痛規(guī)范化治療逐年提高的原因在于：①社會及臨床病人需求的增加，病人越來越注重舒適醫(yī)療；②醫(yī)護人員對癌痛的重視程度增加，醫(yī)院職能部門及各專業(yè)、科室均積極組織癌痛規(guī)范化診療相關的各種培訓及學術會議，極大提高了醫(yī)護人員的癌痛規(guī)范化診療知識水平。在此基礎之上，隨著各級醫(yī)院疼痛科的建立，可進一步通過疼痛科醫(yī)護人員參與對癌痛病人進行系統(tǒng)治療（規(guī)范化的嗎啡滴定及規(guī)范化的阿片類藥物不良反應的處理，使用規(guī)范化的輔助鎮(zhèn)痛藥物等），并逐漸將規(guī)范化的癌痛治療理念推廣到全院，推廣三階梯鎮(zhèn)痛治療的基本理念，限制癌痛病人大量使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，對阿片類藥物做到不濫用，不限制使用[7]。在臨床工作中幾乎各個專業(yè)均涉及癌性疼痛，因此在進行癌痛規(guī)范化治療實施的過程中，不同專業(yè)或不同科室的醫(yī)護人員對其理解和執(zhí)行度是不同的，這主要取決于臨床醫(yī)護人員對癌痛的重視程度以及對癌痛規(guī)范化診療相關知識的掌握程度，可在各科室設立 “疼痛管理小組”（科室中一名或數(shù)名醫(yī)師和護士擔任），“疼痛管理小組”的醫(yī)護人員接受全面及系統(tǒng)的癌痛規(guī)范化診療相關知識的培訓后，負責指導和監(jiān)管本科室癌痛病人的鎮(zhèn)痛治療情況并及時反饋。

當癌癥病人發(fā)生疼痛時，其生活質(zhì)量受到進一步的惡性影響，包括情緒、正常工作、睡眠、生活樂趣等，嚴重者會導致自殺傾向，因此對于癌痛病人來講，積極早期的鎮(zhèn)痛治療，有助于顯著改善其生活質(zhì)量[4]。一項關于癌痛的調(diào)查研究顯示，癌痛病人的視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)[9]為40.28～66.01，癌痛病人的疼痛多為中重度疼痛（VAS 0～30為輕度疼痛，30～70為中度疼痛，70～100為重度疼痛），因此，鎮(zhèn)痛藥物的選擇應以阿片類藥物為主。本調(diào)查研究的結果也顯示：阿片類藥物是醫(yī)護人員最常用的癌痛治療藥物，且常用的阿片類藥物包括嗎啡、羥考酮、芬太尼透皮貼和哌替啶，其中羥考酮的使用呈逐年增加，嗎啡仍然是用于癌痛病人的最主要的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，這主要是由于在大量的基層醫(yī)院僅有嗎啡這一種阿片類口服鎮(zhèn)痛藥物，這種情況極大限制了癌痛病人的合理用藥。隨著近幾年羥考酮進入國內(nèi)臨床，其使用的比率開始增加，但目前尚缺乏依據(jù)說明羥考酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡及不良反應少于嗎啡[10]。哌替啶的使用逐年下降，其主要原因是其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積可產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應，因此哌替啶只適合爆發(fā)性疼痛的臨時給藥且僅限于短期（不超過3天）而不宜長期使用[11]。基于以上原因哌替啶用于癌痛的治療已經(jīng)逐漸被其他的阿片類藥物所取代。醫(yī)護人員使用NSAIDs的構成比在2013至2015年期間沒有明顯的變化，說明醫(yī)護人員不再將大量的NSAIDs用于癌痛治療。使用鎮(zhèn)痛藥物的病人中，最常發(fā)生的不良反應是惡心嘔吐、頭昏和便秘，而以上不良反應的發(fā)生主要與阿片類藥物的使用有關[4]。

本研究也顯示：醫(yī)護人員為癌痛病人使用阿片類藥物時最常見的不良反應是便秘，其次為惡心嘔吐和藥物成癮。而醫(yī)護人員最擔心的阿片類藥物不良反應則是呼吸抑制和藥物成癮。在阿片類藥物諸多的不良反應中，醫(yī)護人員對阿片類藥物成癮的擔心往往成為此類藥物在臨床合理應用的最大障礙。然而既往文獻則報道：疼痛病人使用阿片類藥物時，其成癮性的發(fā)生率僅為0.029%～0.033%，由此可見許多醫(yī)護人員將阿片類藥物鎮(zhèn)痛耐受和軀體依賴誤認為“阿片類藥物成癮”[12]，從而極大限制了阿片類藥物在臨床的合理使用。近年來，相關的培訓使得醫(yī)護人員對該方面的錯誤認識有所改善，2014年及2015年關于醫(yī)護人員擔心藥物成癮的構成比，相對于2013年有明顯下降，這也將進一步推廣阿片類藥物在癌痛治療中的合理應用。在醫(yī)護人員中，絕大部分（89%～92%）都知道如何預防阿片類藥物的不良反應，如：使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時，配伍使用止吐藥物和緩瀉劑，預防惡心嘔吐以及便秘的發(fā)生等。對阿片類藥物不良反應的有效預防和處理將極大地增加病人對阿片類藥物長期使用的依從性。

此外，既往研究顯示癌性疼痛是傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛共同組成的混合型疼痛。因此，癌痛病人選擇鎮(zhèn)痛藥物時，除了使用阿片類藥物和NSAIDs藥物以外，還應根據(jù)病人的疼痛性質(zhì)輔助使用治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物——抗癲癇藥物和抗抑郁藥物[11]。本次調(diào)查顯示：醫(yī)護人員常用的抗癲癇藥物為加巴噴丁和卡馬西平，其次為普瑞巴林；常用的抗抑郁藥物是阿米替林，其次包括：氟西汀、舍曲林和度洛西汀。但在2013～2015年三年期間各種藥物使用的構成比沒有顯著的變化趨勢，這也提示在以后的癌痛治療中還需加強醫(yī)護人員關于如何合理選擇抗癲癇藥物和抗抑郁藥物的知識。

對于常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥物治療效果不佳的重度頑固性癌痛病人，可以采用微創(chuàng)介入治療或手術改善病人的疼痛，如各種神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損術（腹腔神經(jīng)叢無水乙醇毀損術）、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)置入術、粒子植入術等。本次調(diào)查顯示：我省疼痛相關醫(yī)護人員對癌痛病人常選擇的微創(chuàng)介入治療和手術是神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損，其次是鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)置入術，但以上微創(chuàng)介入治療或手術的構成比在三年間無顯著變化趨勢。對于常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛效果不佳或者鎮(zhèn)痛藥物劑量過大不能耐受藥物不良反應的癌痛病人來說，合理選擇適宜的微創(chuàng)介入治療或手術將為病人提供更大的臨床收益，也需進一步加強疼痛科醫(yī)師對各種疼痛治療相關的微創(chuàng)介入手術的培訓。

綜上所述，越來越多的癌痛病人就診于疼痛科，四川省內(nèi)各級醫(yī)院癌痛規(guī)范化診療工作逐步推進，醫(yī)護人員對癌痛治療的相關知識得到逐步的提高。

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AN INVESTIGATION OF CANCER PAIN MANAGEMENT IN SICHUAN PROVINCE*

SONG Li, LU Fan, TIAN Jie, LIU Hui△
(Department of Pain Management, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective:To survey the standardized management of cancer pain in hospitals and other health care providers in Sichuan province from 2013 to 2015.Methods:The investigation was undertaken by health care providers in different hospital of Sichuan province. The strati fi ed random sampling has been adopted to select 92 hospitals and 120 health care providers in 2013, 84 hospitals and 109 health care providers in 2014, 99 hospitals and 129 health care providers in 2015. The information of hospitals about standardized management of cancer pain was investigated. The health care providers'knowledge about cancer pain management, including analgesics and adjunctive analgesics for cancer pain, the common side effects of opioids, the most worried side effects of opioids, the prevention for side effects of opioids and the micro-invasive interventional surgery or treatment, were also surveyed.Results:The percentage of hospitals that had undertaken cancer pain standardized management was increased from 55% in 2013 to 69% in 2015. The percentage of hospitals with good cancer pain management unit was increased from 30% in 2013 to 37% in 2015. The analgesics used by health care providers for cancer pain management was mainly opioids (morphine and fentanyl), and the usage of oxycodone was increased gradually. The majority of health care providers paid attention to the side effects of opioids. Nerve block was the principal minimally-invasive interventional treatment to relieve pain for refractory cancer pain patients.Conclusions:The development of cancer pain standardized management and health care providers'knowledge for cancer pain management in Sichuan province have been improved gradually for recent three years.

Cancer pain management; health care providers; Survey; Sichuan province

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.010

國家自然科學基金項目（81500956）；四川省科技廳研究基金項目（2015JY0264）

△通訊作者 18980601547@qq.com