林華　鄭錦輝

[摘要] 目的 探討系統(tǒng)性康復鍛煉提高透明質酸關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（OA）的療效。 方法 選取膝關節(jié)OA患者84例，隨機將其分為干預組和對照組各42例。兩組患者予以透明質酸注射液20 mg關節(jié)腔內注射，每周1次，連用4周。對照組予以常規(guī)干預，干預組在對照組基礎上予以綜合康復干預治療。觀察兩組干預治療前后疼痛程度、膝關節(jié)功能的變化情況，并比較其近期及遠期臨床療效。 結果 干預4周后，兩組患者VAS評分較干預前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且干預組下降幅度較對照組更明顯（P<0.05）；干預組患者膝關節(jié)Lysholm評分優(yōu)良率較對照組更高（P<0.05）；干預組近期臨床總有效率較對照組更高（χ2=4.09，P<0.05）。隨訪6個月，干預組遠期臨床總有效率較對照組更高（χ2=3.98，P<0.05）。 結論 系統(tǒng)性康復鍛煉提高透明質酸關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)OA的近期及遠期療效均較確切，能明顯改善患者臨床癥狀及體征，降低疼痛程度，提高膝關節(jié)的活動度。

[關鍵詞] 骨性關節(jié)炎；膝關節(jié)；系統(tǒng)性康復鍛煉；透明質酸

[中圖分類號] R684 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0065-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of systemic rehabilitation exercises on improving the efficacy of intra-articular injection of hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis （OA）. Methods A total of 84 patients with OA were selected and randomly divided into intervention group and control group， with 42 patients in each group. Two groups of patients were given intra-articular injection of 20 mg hyaluronic acid， once a week for 4 weeks consecutively. The control group was given routine intervention， and the intervention group was given comprehensive rehabilitation intervention on the basis of the control group. The changes of pain degree and the function of knee joint before and after the intervention were observed in both groups， and their short-term and long-term clinical efficacy were compared. Results After 4 weeks of intervention， the VAS scores in the two groups were significantly lower than those before intervention（P<0.05 or P<0.01）， and the decline in the intervention group was more obvious than that in the control group （P<0.05）； the excellent and good rate of Lysholm score of the knee joint in the intervention group was higher than that in the control group（P<0.05）； the short-term clinical effective rate in the intervention group was higher than that in the control group（χ2=4.09， P<0.05）. After 6-month follow-up， the long-term clinical effective rate in the intervention group was higher than that in the control group（χ2=3.98， P<0.05）. Conclusion The short-term and long-term effect of systemic rehabilitation exercises on improving the efficacy of intra-articular injection of hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis are exact， which is able to significantly improve patients' clinical symptoms and physical signs， reduce the degree of pain and improve the activity of knee joint.

[Key words] Osteoarthritis； Knee joint； Systemic rehabilitation exercises； Hyaluronic acidendprint

骨性關節(jié)炎（OA）是骨科門診常見的關節(jié)軟骨退行性疾病，好發(fā)于膝關節(jié)，臨床表現為反復發(fā)作的關節(jié)腫痛及活動障礙[1]。膝關節(jié)OA的發(fā)病機制至今尚不完全明確，臨床上尚無特效的治療藥物[2]。透明質酸是目前治療膝關節(jié)OA常用的藥物，但部分患者療效欠理想[3，4]，近年來研究發(fā)現對透明質酸關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)OA的患者予以康復鍛煉治療可提高其臨床效果[5，6]。本研究觀察了系統(tǒng)性康復鍛煉提高透明質酸關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)OA的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年6月骨科門診治療的膝關節(jié)OA患者84例。納入標準：符合2007年制定《膝關節(jié)骨性關節(jié)病》中相關的診斷標準[7]，且經X線、CT或磁共振檢查確診。排除標準：①伴有風濕免疫、結締組織病等者；②有膝關節(jié)結核、腫瘤、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎或手術史者。采用隨機數字表法將其分為干預組和對照組各42例。兩組性別、年齡、病變部位和膝關節(jié)分級等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者予以膝關節(jié)腔內注射透明質酸注射液20 mg/次，每周1次，連用4周。具體方法：膝關節(jié)常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點為髕下內側，穿刺入關節(jié)腔抽出關節(jié)液后，注入透明質酸，拔針后外貼創(chuàng)可貼。對照組患者予以常規(guī)康復干預，包括用藥后指導、局部防水、熱水袋熱敷等。干預組患者在對照組基礎上予以系統(tǒng)康復訓練干預，具體內容包括：①關節(jié)活動度訓練：膝關節(jié)活動以0°為起始，逐漸增加度數至能活動最大角度，1.5 h/次，3次/d，逐漸增加活動后的角度超過90°。②屈伸肌力訓練：平板床上仰臥伸直膝關節(jié)，股四頭肌先繃緊10 s后放松5 s，交替進行；后改端坐于椅子上，進行膝關節(jié)屈、伸練習，20次/組，3組/d；③抗阻訓練：坐于椅子上，取一橡皮圈，兩頭套在患肢踝關節(jié)及座椅上，用力伸膝并遠離座椅，20次/組，3組/d。觀察兩組干預治療前后疼痛程度和膝關節(jié)功能的變化情況，并比較其近期及遠期臨床療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度[8]，標準分0～10分，其中0分為無痛，10分為劇痛。

1.3.2 膝關節(jié)功能評估 采用 Lysholm膝關節(jié)功能評分標準[9]，包括34項內容，總分100分。根據恢復情況分為4個等級，其中優(yōu)≥86分，良70～85分，中60～69分，差≤59分。

1.3.3 臨床療效評估標準[7] 按照治療前后膝關節(jié)疼痛、活動情況及髕骨研磨試驗進行療效評估，隨訪6個月評估其遠期療效。治愈：疼痛癥狀消失，活動后無不適，髕骨研磨試驗（-）；好轉：疼痛癥狀明顯好轉，活動后稍不適，髕骨研磨試驗（±）；無效：疼痛癥狀無改善或加重，出現軟腿及假交鎖征，X線示髕骨周圍及關節(jié)軟骨形成骨刺?？傆行?治愈+好轉。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后VAS評分比較

兩組干預前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預4周后，兩組VAS評分較干預前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且干預組下降幅度較對照組更明顯（P<0.05）。

2.2 兩組干預后膝關節(jié)Lysholm評分比較

干預4周后，干預組患者膝關節(jié)Lysholm評分優(yōu)良率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組干預后近期療效比較

干預4周后，干預組近期臨床總有效率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.09，P<0.05）。見表4。

2.4 兩組干預后遠期療效比較

隨訪6個月，干預組遠期臨床總有效率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.98，P<0.05）。見表5。

3 討論

膝關節(jié)OA主要病理改變?yōu)樵缙陉P節(jié)軟骨基質中黏多糖水平較正常人明顯下降，晚期可引起關節(jié)軟骨磨損退化、半月板損傷，嚴重時形成骨質增生、骨贅和關節(jié)變形等。膝關節(jié)OA的發(fā)病機制較復雜，迄今國內外尚未完全明了，目前臨床上缺少特效的治療藥物與方法，較難根治，治療后復發(fā)率較高，其中關節(jié)腔內注射透明質酸是目前治療膝關節(jié)OA最有效的治療手段[10-12]。研究發(fā)現已證實透明質酸在膝關節(jié)的運動中起緩沖潤滑效應，減少關節(jié)軟骨的磨損退化，膝關節(jié)OA患者由于其關節(jié)腔內透明質酸的含量較正常人明顯減少，使關節(jié)活動時的潤滑性明顯降低，關節(jié)軟骨和關節(jié)面的骨質變性，引起關節(jié)活動障礙[13，14]。關節(jié)腔注射補充外源性透明質酸使透明質酸的濃度及含量較前明顯上升，不僅可充分潤滑關節(jié)，提高關節(jié)的潤滑性，而且改善關節(jié)腔內的微環(huán)境，使受損的關節(jié)生理屏障得到修復，加快促進滑膜細胞合成透明質酸，從而保護與潤滑關節(jié)軟骨，還可進入軟骨基質，與糖蛋白形成聚合體，進而修復損傷的軟骨，從而有效維持關節(jié)軟骨結構和功能的完整，進而重新形成自然屏障，防止軟骨基質進一步被破壞，減輕或消除關節(jié)磨損，有效緩解關節(jié)疼痛，增加關節(jié)活動度，改善并修復膝關節(jié)的功能。但單純使用透明質酸治療膝關節(jié)OA具有明顯的消炎、消腫及止痛作用，有助于改善膝關節(jié)的功能及活動，但其不能增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性及阻斷膝關節(jié)OA發(fā)病的惡性循環(huán)過程，難以獲得穩(wěn)定的治療效果，其遠期療效亦欠理想[15-17]。

康復鍛煉在膝關節(jié)OA患者關節(jié)功能的恢復中起重要作用。本研究通過認知干預、康復訓練及控制體重等綜合性的康復干預措施對膝關節(jié)OA患者進行干預。認知干預通過健康教育使患者認識到康復訓練的重要性，使其積極自動參與康復訓練中；康復訓練不僅可強化膝關節(jié)周圍肌肉的肌力，增加關節(jié)活動度，重建關節(jié)周圍的平衡，增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性，使膝節(jié)面的應力得以重新分布，增加對膝關節(jié)的控制與保護，而且促使關節(jié)滑液循環(huán)，促進靜脈和淋巴回流，消除關節(jié)滑膜腫脹，改善其微環(huán)境，使關節(jié)內滑液分泌增加，補充關節(jié)軟骨的營養(yǎng)，有效減輕患處的炎性反應以及防止軟骨組織的退化[18，19]；保護膝關節(jié)軟骨以減少其磨損，加快軟骨的修復，延緩其病情的發(fā)展；同時在運動時可松解關節(jié)粘連，改善關節(jié)攣縮，防止關節(jié)僵硬，對肌肉的廢用性萎縮具有一定的逆轉狀態(tài)，但在開展康復訓練之前要評估患者病情，應遵照個性化、安全和循序漸進的治療原則，并制定科學有效的訓練時間和次數，肌肉收縮的力量、幅度和方向，循序漸進，不可操之過急，過量的鍛煉可損傷膝關節(jié)軟骨，加速其退化，加重關節(jié)損傷，嚴重時發(fā)生骨質疏松[20-22]。endprint

本研究發(fā)現，干預4周后干預組VAS評分下降幅度較對照組更明顯，且干預組患者膝關節(jié)Lysholm評分優(yōu)良率明顯高于對照組，干預組近期臨床總有效率明顯高于對照組。提示系統(tǒng)性康復鍛煉提高透明質酸關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)OA的近期療效較確切，能明顯改善患者臨床癥狀及體征，降低疼痛程度，提高膝關節(jié)的活動度。同時研究還發(fā)現隨訪6個月后，干預組遠期臨床總有效率亦明顯高于對照組，提示系統(tǒng)性康復鍛煉提高透明質酸關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)OA的遠期療效亦確切，能明顯改善患者臨床癥狀及體征。

總之，系統(tǒng)性康復鍛煉提高透明質酸關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)OA的近期及遠期療效均較確切，能明顯改善患者臨床癥狀及體征，降低疼痛程度，提高膝關節(jié)的活動度。

[參考文獻]

[1] Murray CJ，Lopez AD，Black R，et al. Global burden of disease 2005：callfor collaborators[J]. Lancet，2007，370（9582）：109-110.

[2] Mathieu P，Conrozier T，Vignon E，et al. Rheologic behavior of osteoarthritic synovial fluid after addition of hyaluronic acid a pilot study[J]. Clin Orthop Relat Res， 2009， 467（11）：3002-3009.

[3] Tehetverikov I，Ronday IHK，Van ElB，et al. MMP profile in paired serum and synovial fluid samples of patients with rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis，2004，63（7）：881-883.

[4] Bostan B，Sen U，Güne？鬤 T，et al. Comparison of intra-articular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis[J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（1）：42-47.

[5] 張德榮，張秀榮，李莉. 綜合康復療法對關節(jié)內注射透明質酸鈉治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效評價[J]. 西部醫(yī)學，2007，19（6）：1112-1114.

[6] 羅灝，劉君. 康復訓練在早期膝骨關節(jié)炎患者中應用價值的對比研究[J]. 安徽醫(yī)藥，2014，18（6）：1077-1079.

[7] 中華醫(yī)學會骨科學分會. 骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）[J]. 中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[8] Kersten P，Kucukdeveci AA，Tennant A. The use of the Visual Analogue Scale（VAS） in rehabilitation outcomes[J].J Rehabil Med，2012，44（7）：609-610.

[9] Collins NJ，Misra D，Felson DT，et al. Measures of knee functionInternational Knee Documentation Committee （IKDC）Subjective Knee Evaluation Form，Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score（KOOS），Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form（KOOS- PS），Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale（KOS-ADL），Lysholm Knee Scoring Scale，Oxford Knee Score（OKS），Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC），Activity Rating Scale（ARS），and Tegner Activity Score（TAS）[J]. Arthritis Care Res（Hoboken），2011，63（11）：S208-S228.

[10] 陸艷紅，石曉兵. 膝骨關節(jié)炎國內外流行病學研究現狀及進展[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（6）：8-10.

[11] Kim HA，Kim S，Seo YI，et al. The epidemiology of total knee replacement in South Korea：National registry data[J].Rheumatology（Oxford），2008，47（1）：88-91.

[12] 劉小立，孟慶云. 應重視老年膝骨性關節(jié)炎疼痛的診療[J]. 實用疼痛學雜志，2010，6（2）：85-87.

[13] Salk RS，Chang TJ，DCosta WF，et al. Sodium hyalu-ronate in the treatment of osteoarthritis of the ankle a controlled randomized double blind pilot study[J]. J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：295-302.endprint

[14] Fahlman L，Sangeorzan E，Chheda N. Older subjects without radiographic knee osteoarthritis：Weight，height， and body mass index[J]. Aging Dis，2013，4（4）：201-209.

[15] Miclore A，Granata M. Intra-articular use of hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis[J]. Clin Interv Aging，2008，3（2）：365-366.

[16] Salk RS，Chang TJ，D'Costa WF，et al. Sodium hyaluro-nate in the treatment of osteoarthritis of the ankle a controlled randomized double blind pilot study[J]. J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：295-302.

[17] 許鵬，張銀剛，姚建鋒，等. 透明質酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎的臨床效果及分析[J]. 中國修復重建外科雜志，2005， 19（3）：210-214.

[18] 張志明. 關節(jié)腔內注射聯合康復訓練治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2011，30（5）：384-386.

[19] 董軍格，谷紅霞，杜雙慶，等. 康復指導在原發(fā)性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療中的作用研究[J]. 現代中西醫(yī)結合雜志，2015，24（32）：3632-3634.

[20] 史達，韓為華，趙聰潔，等. 康復鍛煉治療膝骨性關節(jié)炎的臨床研究[J]. 美中國際創(chuàng)傷雜志，2014，13（4）：56-57.

[21] 陳關華，陳紅衛(wèi). 綜合護理干預對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者效果觀察及生活質量的影響[J]. 中國現代醫(yī)生，2015， 53（15）：129-132.

[22] 李云，鐘才秀. 運動訓練配合物理療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[J]. 中國現代醫(yī)生，2012，50（5）：47-49.

（收稿日期：2017-07-12）endprint