劉鑫艷 辛海麗

·護(hù)理管理·

專案改善在住院患者靜脈血標(biāo)本質(zhì)量監(jiān)測中的作用

劉鑫艷 辛海麗

目的:探討護(hù)理專案在住院患者靜脈血標(biāo)本質(zhì)量監(jiān)測中的作用。方法:成立護(hù)理專案改善小組，從人員、方法、環(huán)境等方面對我院2015年1～6月不合格血標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定專案改善目標(biāo)，并采用綜合干預(yù)措施提高血標(biāo)本質(zhì)量。比較改善前后住院患者靜脈血標(biāo)本不合格率。結(jié)果:住院患者靜脈血標(biāo)本不合格率由專案改善前的0.98%降低到0.48%，護(hù)士采血知識(shí)掌握情況明顯提高(P<0.05)。結(jié)論:通過專案改善活動(dòng)可以有效降低住院患者靜脈血標(biāo)本不合格率，提高護(hù)士采血知識(shí)，有利于靜脈血標(biāo)本管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

靜脈血標(biāo)本；專案改善；質(zhì)量

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.049

不合格的靜脈血標(biāo)本不僅影響血液標(biāo)本檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性，增加靜脈血標(biāo)本重檢次數(shù)和護(hù)士工作量，而且影響疾病及時(shí)診斷，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。查詢國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，住院患者的靜脈血標(biāo)本不合格率達(dá)0.298%～0.80%。為此，我院成立靜脈采集血標(biāo)本質(zhì)量專案改善小組，改善護(hù)理質(zhì)量管理[3]，回顧性分析2015年上半年住院患者靜脈血標(biāo)本不合格原因，制定改進(jìn)措施,并對實(shí)施后的效果進(jìn)行追蹤驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1～6月對住院患者進(jìn)行血液檢驗(yàn)的靜脈血標(biāo)本，共計(jì)18 367管，其中檢驗(yàn)科、輸血科不合格血標(biāo)本180管，不合格率為0.98%。

1.2 方法

1.2.1 成立專案小組 小組成員包括檢驗(yàn)科、信息科技術(shù)員各1名，臨床科室護(hù)士長2名，轉(zhuǎn)運(yùn)中心護(hù)士1名。入選條件：護(hù)理人員工作時(shí)間均5年以上，護(hù)師以上職稱，年齡35～40歲；其余檢驗(yàn)科及信息科人員均為中級(jí)以上職稱。由臨床科室1名科護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)整個(gè)專案小組的統(tǒng)籌及協(xié)調(diào)工作，其余人員負(fù)責(zé)收集材料、匯總數(shù)據(jù)、分析查找原因，尋找并提出解決方案，監(jiān)督、評(píng)估改進(jìn)措施及專案改善情況，最終完成報(bào)告。

1.2.2 現(xiàn)狀分析

1.2.2.1 180管靜脈血標(biāo)本不合格原因(表1)

表1 180管靜脈血標(biāo)本不合格原因

1.2.2.2 護(hù)理人員靜脈采血情況 采用發(fā)放問卷形式調(diào)查護(hù)理人員靜脈采血操作規(guī)范及靜脈采血知識(shí)掌握情況，共發(fā)放380份問卷，收回有效問卷380份，結(jié)果顯示，65%護(hù)理人員參加過院級(jí)培訓(xùn)3次及以上，64%護(hù)理人員對需靜脈采集血標(biāo)本的患者告知宣教不全面，護(hù)理人員靜脈采血相關(guān)知識(shí)回答正確率為74%，57%護(hù)理人員認(rèn)為現(xiàn)有靜脈采血流程不完善,49%護(hù)理人員建議完善采血信息系統(tǒng),49%護(hù)理人員認(rèn)為標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間影響血液標(biāo)本質(zhì)量，41%護(hù)理人員認(rèn)為檢驗(yàn)科與臨床溝通不及時(shí)，33%護(hù)理人員認(rèn)為晨采血時(shí)間影響血標(biāo)本質(zhì)量。

1.2.3 要因分析 小組成員從人員、運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制、環(huán)境、物品、方法制度等方面進(jìn)行分析，具體如下：(1)護(hù)理人員靜脈采血知識(shí)欠缺，靜脈采血相關(guān)制度流程不完善，培訓(xùn)和再教育活動(dòng)較少，效果差，薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位，認(rèn)識(shí)不到采集血標(biāo)本告知注意事項(xiàng)的重要性和血標(biāo)本采集不合格帶來的嚴(yán)重后果；檢驗(yàn)科人員與護(hù)理人員溝通不及時(shí)。(2)采血操作不規(guī)范，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí)。(3)條碼與標(biāo)本不符，條碼貼附位置不正確或條碼打印不清晰，采血針單一，流轉(zhuǎn)流程繁瑣。(4)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)容器不合理，不統(tǒng)一。(5)條碼靜脈采集血標(biāo)本查對繁瑣，無電子提醒系統(tǒng)。

1.2.4 確定主題，形成專案 確定以“降低住院患者靜脈血標(biāo)本不合格率”為主題的專案改善方案。小組人員從最初環(huán)節(jié)著手，即加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育，患者采集靜脈血前的宣教，包括患者采血前注意事項(xiàng)、采血方法、收集及觀察標(biāo)本方法、轉(zhuǎn)運(yùn)方法等，落實(shí)全程標(biāo)本核對機(jī)制等流程的嚴(yán)密監(jiān)督，確保靜脈采血標(biāo)本的正確收集，保障有效的臨床檢驗(yàn)結(jié)果。

1.2.5 專案改善目標(biāo) 結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定本專案改善目標(biāo)為：靜脈血標(biāo)本不合格率在0.6%以下。

1.2.6 對策擬定及實(shí)施 從護(hù)理人員采血知識(shí)培養(yǎng)、標(biāo)本采集手冊和靜脈采血注意事項(xiàng)告知的制定、護(hù)理人員靜脈采血技術(shù)和采血流程的修訂、標(biāo)本的規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)、檢驗(yàn)科人員對標(biāo)本采集、靜脈血標(biāo)本流轉(zhuǎn)信息化等幾個(gè)方面嚴(yán)格把關(guān)[4]，擬定合理的實(shí)施方案。

1.2.6.1 提高護(hù)理人員靜脈采血知識(shí)、培訓(xùn)和再教育效果 邀請檢驗(yàn)科專業(yè)人員分批次對全院護(hù)理人員培訓(xùn)，并將培訓(xùn)形成常態(tài)化，重點(diǎn)講解影響血標(biāo)本采集因素、采集過程中注意事項(xiàng)及不合格標(biāo)本常見原因分析，達(dá)到采血知識(shí)同質(zhì)化；對護(hù)理人員每年考核4次。各科室落實(shí)本科室常見采血項(xiàng)目注意事項(xiàng)，并打印、塑封成冊放置于醒目位置，便于護(hù)理人員查看和對采血患者進(jìn)行告知宣教；制定“血標(biāo)本采集查對制度”、“標(biāo)本規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)查對制度”，修訂“靜脈采血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及流程”等，真正做到按制度操作查對等。專案小組將這些資源以視頻或圖片講解形式匯集成冊，發(fā)送至護(hù)理職工微信群、院內(nèi)網(wǎng)站供大家觀摩學(xué)習(xí)。專案小組組織相關(guān)督導(dǎo)人員定期不定時(shí)抽查各科采血標(biāo)本合格率，并匯總問題，有針對性地組織再培訓(xùn)。

1.2.6.2 完善采血流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng) 在信息科的支持下，建立血標(biāo)本全程監(jiān)管系統(tǒng)，包括電子掃碼設(shè)備，電子掃碼顯示采血項(xiàng)目與試管類型提醒，急查標(biāo)本自動(dòng)提醒，危急值報(bào)告提示；轉(zhuǎn)運(yùn)中心對全院標(biāo)本采集實(shí)時(shí)監(jiān)控，簡化護(hù)理人員、轉(zhuǎn)運(yùn)人員核對、交接流程。

1.2.6.3 加強(qiáng)血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)管理 完善“標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)查對及交接登記制度”、“院內(nèi)標(biāo)本安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程”，統(tǒng)一標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱和標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)登記本，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)人員的轉(zhuǎn)運(yùn)操作，要求標(biāo)本直立壓緊、排列整齊，分類擺放，避免出現(xiàn)震蕩、破損、污染或標(biāo)簽脫落等現(xiàn)象；對采集后的血液標(biāo)本及時(shí)送檢，以免血液成分發(fā)生變化[5]。標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員每日配備呼叫器，標(biāo)本收集箱，并定時(shí)巡視所負(fù)責(zé)科室，從而有效及時(shí)送檢血標(biāo)本；每月不定時(shí)跟蹤監(jiān)管血標(biāo)本運(yùn)送過程，減少血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)中不規(guī)范操作引起的溶血、凝血及試管破裂，提高血標(biāo)本在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全性。

1.2.6.4 加強(qiáng)檢驗(yàn)科與護(hù)理人員溝通交流 檢驗(yàn)科為全院制定“標(biāo)本采集手冊”，將采血相關(guān)檢測項(xiàng)目的目的、意義、所用試管、注意事項(xiàng)等裝訂成冊，方便護(hù)理人員學(xué)習(xí)，為臨床一線護(hù)理人員提供指導(dǎo)；檢驗(yàn)科制定明確的檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)收與拒收標(biāo)準(zhǔn),查對查驗(yàn)血標(biāo)本申請項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符；標(biāo)本是否有污染；檢查標(biāo)本量與外觀；采集與送達(dá)時(shí)間間隔是否符合要求，嚴(yán)格落實(shí)每個(gè)環(huán)節(jié)。對于不合格的標(biāo)本均有特定標(biāo)識(shí)、登記系統(tǒng)，注明拒收原因第一時(shí)間通知相關(guān)科室重新采集。

1.3 效果觀察 2015年7～12月專案改善后收集靜脈血標(biāo)本16 668管，向護(hù)理人員發(fā)放“靜脈采血知識(shí)及操作規(guī)范”問卷380份，收回380份。從靜脈采血項(xiàng)目合格率及護(hù)理人員對靜脈采血知識(shí)和操作規(guī)范的掌握情況兩方面觀察專案改善效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 專案改善前后靜脈采血不合格率比較(表2)

表2 專案改善前后靜脈采血不合格率比較

注：專案改善后靜脈采血不合格80管，其中血標(biāo)本凝固28管，血標(biāo)本溶血18管，送檢延遲15管，采血不足5管，采血容器不合理7管，標(biāo)本與申請的不一致5管，標(biāo)本污染1管，乳糜血1管(患者本身原因)。經(jīng)過綜合干預(yù)和多科室團(tuán)隊(duì)協(xié)作，“降低住院患者靜脈血標(biāo)本不合格率”由專案改善前的0.98%降至0.48%，指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值(<0.6%)

2.2 專案改善前后護(hù)理人員靜脈采血知識(shí)及規(guī)范操作的掌握情況比較(表2)

表2 專案改善前后護(hù)理人員靜脈采血知識(shí)及規(guī)范操作的掌握情況比較(名)

3 討 論

臨床工作中，獲得準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果依賴于標(biāo)本質(zhì)量控制，包括標(biāo)本分析前、分析中及分析后三方面。而臨床檢驗(yàn)分析前作為標(biāo)本源的控制環(huán)節(jié)在整個(gè)質(zhì)量控制中的下達(dá)與執(zhí)行、患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)與接收等幾個(gè)步驟起重要作用[6]，涉及醫(yī)院多科室、多環(huán)節(jié)，任何一步出現(xiàn)偏差均可以影響檢驗(yàn)結(jié)果。專案改善關(guān)乎臨床靜脈采血整個(gè)過程，并且著重落實(shí)人員培訓(xùn)、教育、持續(xù)監(jiān)控、管理等方面，對提高采血質(zhì)量具有重要意義。

本研究顯示，專案改善后的靜脈血標(biāo)本不合格率明顯低于專案改善前的靜脈血標(biāo)本不合格率。本專案通過加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)、創(chuàng)建或完善靜脈采血各階段的規(guī)章制度，利用信息科、檢驗(yàn)科等科室構(gòu)建完善的現(xiàn)代化信息處理系統(tǒng)，如急診提醒系統(tǒng)、危急值提醒等，能有效縮短血標(biāo)本自采集到檢測時(shí)間，簡化各周轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的繁瑣對接程序，提高采血效率，降低標(biāo)本不合格率，保證使檢驗(yàn)人員及臨床醫(yī)護(hù)人員在血標(biāo)本檢測結(jié)果出現(xiàn)后第一時(shí)間接收并做出相關(guān)處理；利用規(guī)范的監(jiān)督審查機(jī)制，督查護(hù)理人員規(guī)范靜脈采血技術(shù)并對采血知識(shí)進(jìn)行定期考核，促使護(hù)理人員提高靜脈采血理論知識(shí)及增強(qiáng)操作能力。通過專案的提出，多科室積極溝通、密切協(xié)作，從采血前至采血后血檢查結(jié)果的處理全過程中挖掘真因、集思廣益、聯(lián)合制訂整改方案，是靜脈血標(biāo)本采集質(zhì)量的保證，值得推廣。

專案改善小組將繼續(xù)利用管理工具不斷修訂靜脈采血制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)，共建檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)控監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，將靜脈血標(biāo)本不合格率降到最低。

[1] 李淑英,王春華,賀宇宏.團(tuán)隊(duì)合作在血標(biāo)本分析前質(zhì)量管理中的實(shí)踐與效果[J],中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016，11(6):137-140.

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[6] 黎 霞,王曦暉.檢驗(yàn)與護(hù)理溝通對分析前質(zhì)量控制的影響因素探討[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(9):1276-1277.

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劉鑫艷：女，本科，主管護(hù)師

2017-07-03)

(本文編輯 陳景景)