王靜， 張麗霞， 程瑜琳， 劉美玲, 唐小麗

610041成都 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 肝膽胃腸外科

?臨床經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)交流?

表格式床旁護(hù)理日志的應(yīng)用對(duì)胃癌術(shù)后康復(fù)的影響*

王靜， 張麗霞， 程瑜琳， 劉美玲, 唐小麗△

610041成都 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 肝膽胃腸外科

目的探討表格式床旁護(hù)理日志的實(shí)施對(duì)胃癌術(shù)后患者康復(fù)效果的影響。方法將2016年1～8月同期住院接受標(biāo)準(zhǔn)D2+胃癌根治術(shù)患者129例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組實(shí)施胃癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組在胃癌常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，予以表格式床旁護(hù)理日志干預(yù)，比較兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，對(duì)護(hù)理工作滿意度的差異性。結(jié)果觀察組首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均明顯少于對(duì)照組，對(duì)健康教育、護(hù)理主動(dòng)性、人文關(guān)懷滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。結(jié)論應(yīng)用表格式床旁護(hù)理日志干預(yù)，將快速康復(fù)理念貫穿其中，有利于護(hù)理行為及時(shí)有效的實(shí)施，促進(jìn)胃癌患者術(shù)后的康復(fù)，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提高護(hù)理質(zhì)量。

胃癌；護(hù)理日志表；快速康復(fù)

我國是胃癌的高發(fā)區(qū)，占世界胃癌發(fā)病總?cè)藬?shù)的42%[1]。目前手術(shù)依然是胃癌治療的首選方式，如何讓患者獲得最理想的手術(shù)效果、最小的創(chuàng)痛和最短的住院時(shí)間，更好地促進(jìn)患者早日康復(fù)，一直備受關(guān)注?？焖倏祻?fù)外科理念中，強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理是其主要內(nèi)容之一[2]，遵循這一理念，我科利用現(xiàn)有手段，將能加速患者康復(fù)的各種護(hù)理措施加以改良并重新進(jìn)行優(yōu)化、組合，設(shè)計(jì)了胃癌術(shù)后表格式床旁護(hù)理日志，旨在用圖表的形式提供時(shí)間和相關(guān)治療、護(hù)理措施，指導(dǎo)護(hù)士有計(jì)劃、預(yù)見性開展工作；且讓患者及家屬明確護(hù)理目標(biāo)，自覺參與護(hù)理過程，形成主動(dòng)護(hù)理和主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式，從而達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的，2016年1月至8月我們對(duì)67例胃癌手術(shù)患者實(shí)施床旁護(hù)理日記干預(yù)，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇同期住院的胃癌患者129例，按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組62例及觀察組67例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期初次手術(shù)；(2)同一組醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)；(3)年齡<80 歲；(4)術(shù)前未接受過化療等抗腫瘤治療；(5)無嚴(yán)重器官功能障礙；(6)無消化道梗阻、出血及穿孔等胃癌并發(fā)癥。所有患者均在全麻下, 根據(jù)腫瘤所在位置行標(biāo)準(zhǔn)D2+胃癌根治術(shù), 術(shù)畢均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，兩組病例基本情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 方法

1.2.1 制定表格式床旁護(hù)理日記表 為了保證床旁護(hù)理日記的實(shí)用性，有效性，我們組織全科護(hù)理人員廣泛查閱相關(guān)資料，在深入了解影響胃癌術(shù)后康復(fù)問題的基礎(chǔ)上，征求胃腸?？漆t(yī)生的意見后，制定表格式床旁護(hù)理日記[3],表格分為正、反兩面，正面包括床號(hào)、姓名、病案號(hào)、實(shí)施項(xiàng)目、時(shí)間、實(shí)施后標(biāo)識(shí)、小便計(jì)量、排氣排便時(shí)間、其他(腹痛、腹脹及術(shù)后并發(fā)癥等)，背面為實(shí)施項(xiàng)目的相關(guān)說明。見表2。

1.2.2 實(shí)施 對(duì)照組實(shí)施胃癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理：包括病情觀察、體位、各種引流管護(hù)理、有效鎮(zhèn)痛、飲食及活動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等。觀察組在此基礎(chǔ)上，按表格式床旁護(hù)理日志的內(nèi)容予以護(hù)理干預(yù)，具體應(yīng)用如下：(1)術(shù)前一日，由主管護(hù)士向患者及家屬介紹術(shù)后日志表的應(yīng)用，按表中內(nèi)容詳細(xì)講解每一項(xiàng)實(shí)施的方法和目的，并放在床頭，護(hù)士和患者及家屬共同執(zhí)行，也便于家屬的監(jiān)督。(2)術(shù)后患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)后，按照護(hù)理日志項(xiàng)目對(duì)患者實(shí)施護(hù)理、健康教育，每項(xiàng)內(nèi)容執(zhí)行后填上執(zhí)行時(shí)間，飲食及活動(dòng)一欄打“√”標(biāo)識(shí)，未執(zhí)行在其他一欄內(nèi)注明原因，并交班，排氣排便時(shí)間具體到小時(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與到術(shù)后康復(fù)護(hù)理。(3)護(hù)理組長按表中項(xiàng)目每班檢查、指導(dǎo)并評(píng)價(jià)效果，護(hù)士長隨機(jī)抽查，對(duì)護(hù)理措施執(zhí)行過程中存在的問題組織討論，提出整改意見，使患者能按時(shí)、有效完成治療和護(hù)理。

1．2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)患者康復(fù)效果評(píng)價(jià)： 比較兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門首次排氣或排便時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥以出院病歷登記為準(zhǔn)，包括肺部感染、深靜脈血栓、胃癱、粘連性腸梗阻、切口愈合延遲等。(2)滿意度：以《四川省腫瘤醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查表》為基礎(chǔ)，根據(jù)胃腸腫瘤術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)，我科制定了滿意度調(diào)查表，分別從健康教育、護(hù)理主動(dòng)性、技術(shù)水平、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度5個(gè)方面進(jìn)行，采用5級(jí)評(píng)分，非常滿意計(jì)5分、滿意計(jì)4分、一般計(jì)3分、不滿意計(jì)2分、極不滿意計(jì)1分。分值越高，滿意度越高。在患者術(shù)后一周后由護(hù)理組長發(fā)放，并當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放調(diào)查表129份，回收129份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS公司，美國)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)差異設(shè)為雙側(cè)P<0.05。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用t檢驗(yàn)；否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)(秩和檢驗(yàn)Mann-Whitney U)，結(jié)果以中位數(shù)±百分位數(shù)表示。分類變量采用四格表χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1 表格式床旁護(hù)理日志表實(shí)施前后兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

采用床旁護(hù)理日志的患者術(shù)后首次排氣時(shí)間(64.8±13.6)小時(shí)，明顯早于對(duì)照組的(75.4±16.3)小時(shí)(P﹤0.001)；首次下床時(shí)間也較對(duì)照組明顯提前(59.6±11.2vs. 68.3±18.9，P=0.002)。同時(shí)，采用床旁護(hù)理日志還減少了患者的住院時(shí)間(11±3.4天vs. 15±4.1，P<0.001)和術(shù)后并發(fā)癥(2.69%vs. 9.69%，P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)1例肺部感染、1例胃癱;對(duì)照組并發(fā)2例肺部感染、1例下肢深靜脈血栓、1例切口愈合延遲、1例胃癱,1例不全性腸梗阻。通過比較2組患者術(shù)后康復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。具體見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)分比較：

在護(hù)理服務(wù)的滿意度方面，采用床旁護(hù)理日志的患者對(duì)健康教育的平均評(píng)分為4.71分，明顯高于對(duì)照組的3.97分(P<0.001)，同時(shí)在護(hù)理主動(dòng)性和人文關(guān)懷的評(píng)分也明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。但兩組患者對(duì)服務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度方面滿意度沒有差異(P>0.05)。結(jié)果顯示，觀察組對(duì)健康教育、護(hù)理主動(dòng)性、人文關(guān)懷滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表4。

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分比較

3 討 論

3.1 護(hù)理日志表的設(shè)計(jì)遵循快速康復(fù)外科理念

胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10%～40%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]。可見，患者術(shù)后的恢復(fù)狀況不單純?nèi)Q于外科醫(yī)生所能決定的手術(shù)過程，更重要的在于對(duì)圍手術(shù)期病理、生理改變引起的應(yīng)激反應(yīng)和延遲術(shù)后恢復(fù)的危險(xiǎn)因素的有效控制?？焖倏祻?fù)外科(FTS)是通過應(yīng)用各種證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[5]。而強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中主要內(nèi)容之一[2]，如何將加速患者康復(fù)的各種護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化、組合，指導(dǎo)護(hù)士有計(jì)劃、預(yù)見性開展工作；且讓患者及家屬明確護(hù)理目標(biāo)，自覺參與護(hù)理過程，形成主動(dòng)護(hù)理和主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式，從而促進(jìn)患者術(shù)后的早期恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥呢？通過查閱資料，已有研究表明快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以顯著縮短胃癌患者術(shù)后的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間；能夠減少并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用；從而改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提高術(shù)后生活質(zhì)量；具有顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益[6-9]，因此，將快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施落到實(shí)處就顯得尤為重要。而胃癌術(shù)后表格式床旁護(hù)理日志的設(shè)計(jì)，旨在整合各種快速康復(fù)干預(yù)，并用圖表的形式提供時(shí)間和相關(guān)治療、護(hù)理措施，更能系統(tǒng)、全面的執(zhí)行到位。在制定術(shù)后床旁護(hù)理日志表時(shí)，我們以防范術(shù)后并發(fā)癥為核心，健康指導(dǎo)為重點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合并用，可以看出，表格列項(xiàng)中的漱口、刷牙、拍背、咳痰、活動(dòng)、熱水泡足、TDP照射切口等措施，從全麻清醒、生命體征平穩(wěn)6小時(shí)后給予實(shí)施，對(duì)胃癌術(shù)后并發(fā)癥特別是肺部感染、深靜脈血栓、切口愈合不良、腸梗阻的預(yù)防等有著積極的意義。同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)理論，進(jìn)行足三里穴位的按摩、小茴香熱敷腹部，能有效減輕腹脹，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)[10-11]，飲食指導(dǎo)一欄能及時(shí)告知患者是禁食或進(jìn)食，以及進(jìn)食途徑，對(duì)管喂或經(jīng)口進(jìn)食者，我科有營養(yǎng)支持小組進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)；對(duì)小便量及其他引流液的觀察、記錄能及時(shí)、直觀了解患者出量情況，為液體管理提供依據(jù)；患者肛門排氣排便時(shí)間、有無腹痛腹脹及并發(fā)癥的觀察記錄既是胃癌術(shù)后病情觀察重點(diǎn)之一，又是檢驗(yàn)床旁護(hù)理日志實(shí)施效果的第一手資料。在日志表的反面，是對(duì)每一項(xiàng)措施實(shí)施的目的和方法的詳細(xì)解說，使患者及家屬有較深刻的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)了患者及家屬對(duì)健康教育的依從性。研究表明，通過術(shù)后床旁護(hù)理日志表的應(yīng)用，觀察組患者平均術(shù)后首次排氣時(shí)間提前11小時(shí)；平均首次下床活動(dòng)提前9小時(shí)；而早期的下床活動(dòng)和早期排氣有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時(shí)間[12-14],在本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組減少了7%；而平均住院時(shí)間減少3天。因此，術(shù)后床旁護(hù)理日志表的制定和實(shí)施符合快速康復(fù)理念，對(duì)促進(jìn)胃癌術(shù)后的康復(fù)具有重要意義。

3.2 護(hù)理日志表的應(yīng)用促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)

強(qiáng)有力地術(shù)后護(hù)理是患者快速康復(fù)的關(guān)鍵，良好而完善的組織實(shí)施則是保證其成功的重要前提[15-17]。對(duì)照以往護(hù)理方法，護(hù)士除了被動(dòng)、機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑外，對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施的隨意性較大，容易受工作量、外界環(huán)境、護(hù)士的責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力等多方面影響，因此，出現(xiàn)遺漏、疏忽、措施不到位等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。在本研究中，由于日志表放于床旁，并以圖表方式陳述，具體護(hù)理行為和實(shí)施時(shí)間一目了然，能引領(lǐng)主管護(hù)士按表格內(nèi)容進(jìn)行工作，每執(zhí)行一項(xiàng)，寫上執(zhí)行時(shí)間，活動(dòng)及飲食一欄打√標(biāo)識(shí)，并做專項(xiàng)指導(dǎo)，沒有執(zhí)行者，在其他項(xiàng)內(nèi)標(biāo)注原因，并進(jìn)行交班，這樣，既避免護(hù)士由于缺乏專科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致措施不到位的現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)也受到患者及家屬的監(jiān)督，護(hù)理組長及護(hù)士長在巡房時(shí)，通過對(duì)日志表的查檢和實(shí)施效果的評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理措施的落實(shí)也起到很好的督促作用。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明床旁護(hù)理日志表的應(yīng)用，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)問，減少并發(fā)癥具有明顯的效果。

3.3 日志表的應(yīng)用提高患者滿意度

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系已由被動(dòng)依賴型轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)合作型，病人的知情配合在疾病康復(fù)中發(fā)揮了重要的作用[18]，應(yīng)用床旁表格式護(hù)理日志，讓病人在術(shù)前就知曉促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的治療、護(hù)理措施以及配合要點(diǎn)，增強(qiáng)其參與意識(shí)，調(diào)動(dòng)了病人在整個(gè)疾病康復(fù)過程中的主動(dòng)參與性。在實(shí)施過程中，護(hù)士經(jīng)常深入病房，一方面密切觀察病情變化，及時(shí)落實(shí)治療、護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士由被動(dòng)、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)、有計(jì)劃性和預(yù)見性地進(jìn)行工作，培養(yǎng)了護(hù)士的自律性，提高了工作的積極性；另一方面，護(hù)患配合、健康指導(dǎo)等行為促進(jìn)了護(hù)、患之間的溝通交流，使患者感到被重視，被關(guān)心、拉進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)理工作者的信任感，提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果顯示：觀察組患者對(duì)健康教育、護(hù)理主動(dòng)性、人文關(guān)懷滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

綜上所述，胃癌術(shù)后應(yīng)用表格式床旁護(hù)理日志干預(yù)，將快速康復(fù)理念貫穿其中，有利于護(hù)理行為及時(shí)有效的實(shí)施，促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得應(yīng)用與推廣。

作者聲明：本文第一作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測(cè)；

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

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TheEffectofTabularPre-bedNursingRecordApplicationinthePost-operativeRecoveryofGastricCarcinoma*

Wang Jing, Zhang Lixia, Cheng Yulin, Liu Meiling, Tang xiaoli△

(SichuanCancerHospital&Institute,SichuanCancerCenter,SchoolofMedicine,UniversityofElectronicScienceandTechnologyofChina,Chengdu610041,SichuanChina)

Objective: To discuss the effect of tabular pre-bed nursing record application in the post-operative recovery of gastric carcinoma patients.MethodsIn a retrospective study with 129 gastric carcinoma patients with D2 radical operation between January 2016 and August 2016, the patients were stratified into two groups according to the tabular pre-bed nursing record(tabular pre-bed nursing record group and control group). The control group was managed with basic post-operative nursing of gastric carcinoma, and tabular pre-bed nursing record was added for the experimental group except basic nursing. The clinical characteristics and post-operative recovery outcomes and satisfaction degree were compared among the two groups.ResultsThe advantage of postoperative anus exhaust, early ambulation, hospital stay and post-operative complications were found in the tabular pre-bed nursing record group. The tabular pre-bed nursing record group had shorter time interval for first anus exhaust, ambulation, hospital stay and less post-operative complications than the control group(P<0.05). In additions, the tabular pre-bed nursing record group had better satisfaction degree, especially for health education, initiative of nursing and humanistic care than the control group(P<0.05).ConclusionThe tabular pre-bed nursing records are beneficial to the implementation of nursing, the post-operative recovery of gastric carcinoma and improve the satisfaction degree.

Gastric carcinoma; Tabular pre-bed nursing records; Rapid recovery

2017- 03- 24

2017- 09- 08

*四川省科技廳項(xiàng)目資助(編號(hào)：2015SZ0083)

△唐小麗, E-mail:461184698@qq.com

R735.2.;R473.73

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.05.009

Wang J, Zhang LX, Cheng YL, et al. The effect of tabular pre-bed nursing record application in the post-operative recovery of gastric carcinoma [J]. J Cancer Control Treat, 2017,30(5):368-372.[王靜，張麗霞，程瑜琳,等. 表格式床旁護(hù)理日志的應(yīng)用對(duì)胃癌術(shù)后康復(fù)的影響[J].腫瘤預(yù)防與治療，2017,30(5):368-372.]