彭錦蕓　肖建宏　魏丹東　陳虹　郭良華

【摘要】 目的：探討胸部影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢病理診斷在肺部特殊病原體感染中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2007年1月-2016年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院呼吸科住院，在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺取得病理組織明確病原體確診的肺部特殊病原體感染性疾病61例，收集全部病例臨床資料，并對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：61例患者經(jīng)皮肺穿活組織送病理檢查58例確診，3例未確診。其中肺隱球菌病32例，肺結(jié)核9例，非結(jié)核分枝桿菌肺病2例，肺馬爾尼菲青霉病1例，肺奴卡菌病1例，肺放線菌病4例，肺組織胞漿菌病1例，肺曲霉菌病3例，肺念珠菌病1例，肺毛霉菌病1例，肺孢子菌肺炎2例，肺糞類(lèi)圓線蟲(chóng)病1例。診斷陽(yáng)性率為95.08%，特異性為100%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.20%。結(jié)論：肺部特殊病原體感染診斷困難，難以明確病原體，胸部影像學(xué)（超聲或CT）引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢取得病理組織學(xué)檢測(cè)聯(lián)合特殊染色等檢測(cè)手段可快速明確診斷，起到事半功倍的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肺部特殊病原體感染； 胸部影像學(xué)； 經(jīng)皮肺組織穿刺； 病理診斷

The Application Value of Percutaneous Aspiration Lung Biopsy with the Aid of Thoracic Imaging on Diagnosis of Pulmonary Infection Caused by Specific Pathogens/PENG Jin-yun，XIAO Jian-hong，WEI Dan-dong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：061-064

【Abstract】 Objective：To discuss the application value of percutaneous aspiration lung biopsy with the aid of thoracic imaging on diagnosis of pulmonary infection caused by specific pathogens.Method：A total of 61 cases of pulmonary infection caused by specific pathogens which were collected from inpatients of Respiration Department of Mindong Hospital affiliated to Fujian Medical University from January 2007 to December 2016 and diagnosed through percutaneous aspiration lung biopsy with the aid of ultrasonic or CT were reviewed and analyzed.Result：61 cases underwent biopsy by percutaneous lung biopsy，58 cases were diagnosed，and 3 cases were not diagnosed.Among those confirmed cases，32 cases were pulmonary cryptococcosis，9 cases were tuberculosis，2 cases were nontuberculous mycobacteria，1 case was pulmonary penicilliposis marneffei，1 case was pulmonary nocardiosis，4 cases were pulmonary actinomycosis，1 case was pulmonary histoplasmosis，3 cases were pulmonary aspergillosis，1 case was pulmonary candidiasis，1 case was pulmonary mucormycosis，2 cases were pneumocystis pneumonia，1 case was pulmonary strongyloidiasis.The diagnoses results pointed to a high positive rate of 95.08%，with specificity of 100% and a complication incidence rate of 8.20%.Conclusion：Although pulmonary infection caused by specific pathogens is usually difficult to diagnose，percutaneous aspiration lung biopsy with the aid of thoracic imaging and specific staining can quickly produce clear results，which deserves more clinical applications.

【Key words】 Pulmonary infection caused by specific pathogens； Thoracic imaging； Percutaneous aspiration lung biopsy； Pathological diagnosis

First-authors address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uan 355000，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.017

肺部感染性疾病是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，可由細(xì)菌、病毒、真菌、不典型病原體、寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)等一切致病微生物以及理化因素、免疫損傷、過(guò)敏、藥物等引起，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1]。自從21世紀(jì)以來(lái)人類(lèi)疾病譜發(fā)生重大改變，已經(jīng)超出傳統(tǒng)的疾病分類(lèi)范疇。肺部感染性疾病除了常見(jiàn)的細(xì)菌性肺炎外，真菌感染、少見(jiàn)寄生蟲(chóng)肺部感染、醫(yī)源性肺部感染等都已成為現(xiàn)代肺部獲得性感染的重大疾病。肺部感染性疾病診治成功的關(guān)鍵在于早期明確病原體[2]，對(duì)疾病進(jìn)行目標(biāo)性靶向治療，因此對(duì)于肺部感染性疾病患者的診治，為提高疾病治愈率、降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量，從入院開(kāi)始應(yīng)不斷評(píng)估引起疾病病原微生物的種類(lèi)，分析其病因。目前臨床上明確病原體的手段主要有痰培養(yǎng)、痰涂片找致病菌、氣管分泌物培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液、保護(hù)性防污染毛刷等方式取材培養(yǎng)涂片找病原體。但微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率不高或培養(yǎng)出污染菌以及特殊病原體難以培養(yǎng)[3]，對(duì)培養(yǎng)條件要求高等諸多因素導(dǎo)致臨床難以明確責(zé)任病原體[4]。本文對(duì)本院近年來(lái)經(jīng)胸部影像學(xué)（CT或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢送病理組織學(xué)檢查快速明確病原體，且治療效果滿意的病例進(jìn)行分析總結(jié)，供臨床醫(yī)師參考以及為疾病的診斷和鑒別診斷提供臨床思維，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月-2016年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院呼吸科住院初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎，按社區(qū)獲得性肺炎指南早期通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效，在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢取得病理組織明確病原體確診的肺部特殊病原體感染性疾病61例，收集全部病例的臨床資料，包括臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT影像學(xué)及病理檢查結(jié)果。其中，男38例，女23例，年齡17～74歲，平均（51.24±15.56）歲，住院時(shí)間（19.6±8.2）d，合并慢性阻塞性肺疾病23例，合并糖尿病12例，合并高血壓病13例，合并腦血管疾病9例，合并支氣管擴(kuò)張3例，合并冠心病6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本研究中咳嗽53例（86.89%），咳痰48例（78.69%），發(fā)熱21例（34.43%），咯血24例（39.34%），是肺部特殊病原體感染病例常見(jiàn)癥狀，然后依次是胸痛、呼吸困難、胸腔積液等，無(wú)癥狀8例（13.11%）。同一患者常常同時(shí)合并不同癥狀。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 血常規(guī)白細(xì)胞（14.2±4.8）×109/L，61例全部行胸部CT檢查，17例表現(xiàn)為片狀及斑片狀高密度影，26例表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影，9例見(jiàn)空洞樣病變，6例表現(xiàn)為塊影，3例表現(xiàn)為彌漫性病變。

1.4 治療方法 61例患者均行胸部CT檢查初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎，按社區(qū)獲得性肺炎指南早期予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療7～10 d后復(fù)查胸部影像學(xué)病灶無(wú)吸收好轉(zhuǎn)。后經(jīng)胸部影像學(xué)引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿病理診斷明確病原體給予目標(biāo)性靶向治療，病灶吸收好轉(zhuǎn)，21例發(fā)熱好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，53例咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，12例胸痛好轉(zhuǎn)。

1.5 B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢方法 所有患者根據(jù)肺部病灶部位、范圍選B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢，穿刺針為北京德邁特發(fā)展有限公司生產(chǎn)的一次性半自動(dòng)活檢針（規(guī)格型號(hào)

18 G×16 cm）及同軸定位針（規(guī)格型號(hào)17 G×11 cm），若病灶靠近胸壁范圍大選擇B超引導(dǎo)下穿刺否則選CT引導(dǎo)下穿刺。操作前向患者及其家屬告知穿刺的目的、意義以及存在的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)?；颊吒鶕?jù)病情需要取不同體位（平臥或側(cè)臥、俯臥位），以B超或CT定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因逐層局麻，B超或CT引導(dǎo)的角度進(jìn)針至病變部位活檢組織1～3條送病理行病理學(xué)檢查及特殊染色檢查（包括六胺銀染色、奧星蘭染色、抗酸染色、過(guò)碘雪夫酸染色、網(wǎng)狀纖維染色等），穿刺成功后拔出切割穿刺針，留置同軸套管接上60 mL注射器抽吸組織液涂片及培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 61例患者經(jīng)皮肺穿活組織送病理檢查58例確診，3例未確診，診斷陽(yáng)性率為95.08%，特異性為100%。其中肺隱球菌病32例，肺結(jié)核9例，非結(jié)核分枝桿菌肺病2例，肺馬爾尼菲青霉病1例，肺奴卡菌病1例，肺放線菌病4例，肺組織胞漿菌病1例，肺曲霉菌病3例，肺念珠菌病1例，肺毛霉菌病1例，肺孢子菌肺炎2例，肺糞類(lèi)圓線蟲(chóng)病1例。

2.2 穿刺并發(fā)癥 61例經(jīng)胸部影像學(xué)（B超或CT）引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢操作過(guò)程均較順利，5例出現(xiàn)氣胸，其中4例氣胸量少，無(wú)需特殊處理，經(jīng)吸氧及臥床休息后復(fù)查胸片氣體吸收，1例行胸腔閉式引流后氣體吸收好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)少量咯血，無(wú)需特殊處理，并發(fā)癥發(fā)生率為8.20%（5/61）。

2.3 治療結(jié)果 58例確診患者根據(jù)病理組織+特殊染色結(jié)果明確病原體，針對(duì)目標(biāo)病原體進(jìn)行有針對(duì)性靶向治療，隨訪復(fù)查病灶均吸收好轉(zhuǎn)，3例未確診患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

3 討論

近年來(lái)隨著環(huán)境變化，人們生活方式改變，醫(yī)療技術(shù)水平的提高人類(lèi)疾病譜發(fā)生飛速改變?？咕幬锏膹V泛使用，病原體的變遷，肺部特殊病原體感染逐漸增多，病原學(xué)檢查包括直接涂片鏡檢、分離培養(yǎng)、血清學(xué)試驗(yàn)、動(dòng)物試驗(yàn)、氣液相色譜法與多種分型試驗(yàn)[5]，但普通病原微生物檢測(cè)手段陽(yáng)性率低，無(wú)法明確診斷，因此給診斷、病原體鑒別診斷和治療帶來(lái)極大的障礙[6]。薈萃分析顯示合格痰標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率為60.1%～80.6%，不合格痰標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率僅僅5%～21.5%[7]，李金林等[8]報(bào)道經(jīng)口咳出的痰、經(jīng)氣管導(dǎo)管和經(jīng)氣管套管吸痰培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為32.61%、46.15%、73.91%。眾所周知，肺部感染性疾病診治的關(guān)鍵就在于盡早明確責(zé)任病原體，盡早進(jìn)行目標(biāo)性治療，痰培養(yǎng)曾經(jīng)是肺部感染性疾病查找病原體快速簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、重要的方法，但因常易被口腔定值菌污染[9]，難以確定責(zé)任致病菌；血培養(yǎng)雖然能夠提供比較準(zhǔn)確可靠的病原菌診斷信息，可是培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率低[10]。1883年Leyden首次對(duì)3例肺炎患者成功實(shí)施了經(jīng)皮穿刺針吸活檢肺組織檢查，1886年Menetrierc用相同方法診斷了肺癌[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)隨著各種穿刺引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步及穿刺針的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮肺組織穿刺對(duì)肺部疾病的診斷價(jià)值越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，經(jīng)皮肺組織穿刺活檢術(shù)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小的診斷技術(shù)，可提供較可靠的組織病理學(xué)診斷依據(jù)[12]。胸部影像學(xué)（包括B超或CT）引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢術(shù)不僅能提供清晰的圖像，而且CT具有較高的組織密度分辨率，超聲具有實(shí)時(shí)捕獲圖像功能可隨時(shí)調(diào)整穿刺路徑，二者均可清晰顯示穿刺路徑上任何組織結(jié)構(gòu)，并避開(kāi)重要組織和器官，準(zhǔn)確顯示病灶部位、大小、內(nèi)部情況以及與周邊血管等周?chē)M織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，還可精確定位進(jìn)針角度和深度。該方法具有穿刺精確度高、穿刺時(shí)間短、安全、無(wú)痛苦、并發(fā)癥少、活檢組織送檢陽(yáng)性率高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[13-14]。endprint

本研究主要觀察初始診斷社區(qū)獲得性肺炎前期經(jīng)普通微生物檢測(cè)結(jié)果（包括痰培養(yǎng)痰涂片找病原體、支氣管鏡吸取氣道分泌物及經(jīng)支氣管肺泡盥洗檢測(cè)微生物等方法）陰性，經(jīng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效[15]，最后借助有創(chuàng)性檢測(cè)手段-經(jīng)胸部影像學(xué)引導(dǎo)經(jīng)皮肺組織穿刺活檢取得病理組織學(xué)檢測(cè)聯(lián)合特殊染色等檢測(cè)手段明確診斷，提示借助影像和病理的幫助可盡早明確責(zé)任病原體，起到事半功倍的作用。

本組病例共61例，其中肺隱球菌病32例，肺結(jié)核9例，非結(jié)核分枝桿菌肺病2例，肺馬爾尼菲青霉病1例，肺奴卡菌病1例，肺放線菌病4例，肺組織胞漿菌病1例，肺曲霉菌病3例，肺念珠菌病1例，肺毛霉菌病1例，肺孢子菌肺炎2例，肺糞類(lèi)圓線蟲(chóng)病1例。診斷陽(yáng)性率95.08%，特異性100%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.20%。文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道顯示，經(jīng)皮肺穿刺對(duì)肺炎病原體的診斷陽(yáng)性率為22.8%～60.9%，特異性可達(dá)100%。因此借助影像和病理等相關(guān)輔助科室的多學(xué)科協(xié)作可盡快明確診斷，結(jié)合病理診斷可提高診斷陽(yáng)性率，縮短住院時(shí)間減少醫(yī)療支出，并能不斷推動(dòng)多學(xué)科共同發(fā)展和提高各亞專(zhuān)科技術(shù)水平，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。近些年來(lái)國(guó)際上醫(yī)學(xué)界廣泛推廣多學(xué)科協(xié)作模式，其目的是促進(jìn)由傳統(tǒng)的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)學(xué)醫(yī)療模式逐步向現(xiàn)代的決策模式、小組協(xié)作模式轉(zhuǎn)變，使其逐步成為一種重要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，由此全方位地推動(dòng)規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化診治策略與合理化資源整合配置，最終通過(guò)質(zhì)量控制系統(tǒng)來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)多學(xué)科交叉發(fā)展和不斷地提高各亞專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平[18]。

本組資料顯示，肺部特殊病原體感染患者臨床表現(xiàn)及影像無(wú)特異性，影像學(xué)形態(tài)變化多端，給臨床診斷和治療帶來(lái)困難，但病理組織學(xué)聯(lián)合特殊染色各有特征性改變，能為臨床明確診斷和鑒別診斷提供病理組織學(xué)確診依據(jù)。本組資料顯示，32例肺隱球菌病患者AB-PAS染色鏡下見(jiàn)典型巨噬細(xì)胞內(nèi)外圓形、卵圓形帶厚莢膜隱球菌呈空暈征表現(xiàn)[19]，9例肺結(jié)核患者見(jiàn)壞死性肉芽腫性病變、抗酸染色見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)、稍彎曲、兩端圓形的呈T、V、Y字形的桿菌，2例非結(jié)核分枝桿菌肺病見(jiàn)類(lèi)上皮樣結(jié)節(jié)，抗酸染色陽(yáng)性，結(jié)合套管針抽吸培養(yǎng)菌型鑒定為堪薩斯分枝桿菌，1例肺馬爾尼菲青霉病鏡下見(jiàn)組織細(xì)胞內(nèi)外有大量圓形或橢圓形酵母細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)形、粗細(xì)均勻、兩頭鈍圓的臘腸狀細(xì)胞。1例肺奴卡菌病見(jiàn)病變肺組織化膿性肉芽腫伴大量中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，特染證實(shí)為奴卡菌，4例肺放線菌病見(jiàn)慢性化膿性肉芽腫，顯微鏡下見(jiàn)大量放線菌及硫磺顆粒，1例肺組織胞漿菌病見(jiàn)慢性上皮樣肉芽腫，六胺銀及PAS染色見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)卵圓形帶莢膜的孢子，3例肺曲霉菌病顯微鏡下見(jiàn)特征性45°分枝樹(shù)枝狀、竹節(jié)狀或鹿角狀曲霉菌絲，1例肺念珠菌病HE染色鏡下見(jiàn)膿細(xì)胞間散在淺色酵母樣菌體，PAS染色及GMS染色見(jiàn)薄壁卵圓形孢子及假菌絲，1例肺毛霉菌病顯微鏡下見(jiàn)發(fā)育良好的菌絲體，表現(xiàn)為多核寬大而無(wú)分隔，分支不規(guī)整有一定角度，2例肺孢子菌肺炎巨噬細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)包囊，肺泡腔擴(kuò)大，其中含有成簇的包囊和滋養(yǎng)體，1例肺糞類(lèi)圓線蟲(chóng)病鏡下見(jiàn)桿狀蚴、絲狀蚴及蟲(chóng)卵。因此經(jīng)胸部影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢結(jié)合病理診斷肺部特殊病原體感染診斷陽(yáng)性率及特異性高[20]，可快速明確病原體，并能為臨床醫(yī)師開(kāi)拓臨床思維，擴(kuò)大臨床思路為病原體的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，起到事半功倍的作用。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)61例經(jīng)病理確診的肺部特殊病原體感染患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，發(fā)現(xiàn)肺部特殊病原體感染病例逐漸增多，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血等為其主要臨床表現(xiàn)，胸部影像學(xué)多變、形態(tài)各異，普通微生物檢測(cè)手段難以明確診斷，容易誤診誤治，目前提倡影像、臨床和病理、檢驗(yàn)科多學(xué)科協(xié)作共同診斷和治療，經(jīng)胸部影像（超聲或CT）引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢送病理檢查可盡快明確責(zé)任病原體，起到事半功倍的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-24） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint