周勇+許萍

【關(guān)鍵詞】消化道出血；誘發(fā)；心肌梗死

【中圖分類號(hào)】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.13..02

消化道出血（UGH）和急性心肌梗死（AMI）是危害人們健康的嚴(yán)重疾病。二者先后發(fā)病主要表現(xiàn)為兩種，一種為消化道出血后急性心肌梗死，另一種為先急性心肌梗死后消化道出血。上消化道大出血是常見的內(nèi)出血性疾病，有報(bào)道顯示其可能會(huì)誘發(fā)或加重急性冠脈綜合綜合征。我在醫(yī)院進(jìn)修期間遇見一例UHG繼發(fā)AMI老年女性患者，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，79歲。2017-05-30出現(xiàn)腹瀉和嘔吐。腹瀉為黃色水樣便，無膿血；嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物；無腹痛，無胸悶胸痛，無發(fā)熱，無反酸噯氣。既往有“高血壓、房顫、高脂血癥”病史。長(zhǎng)期口服阿司匹林和氯比格雷片。心臟聽診：心律不齊，心率：68次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫，四肢肌力正常。血常規(guī)：白細(xì)胞15.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.89%，血紅蛋白136 g/L。心電圖、血生化未查。急診按急性胃腸炎處理，在急診給予氯化鈉注射液、環(huán)丙沙星注射液、門冬酸鉀鎂注射液和泮托拉唑注射液靜脈滴注。用藥后癥狀有所緩解，液體輸完后回家。2017-06-01，13時(shí)30分患者開始排柏油樣便，伴有輕度腹痛、腰痛，出冷汗，頭暈、眼花，偶有胸悶，無發(fā)熱，無嘔吐。先后排柏油樣便4次，每次約80 mL。當(dāng)天17時(shí)許再次前往體系醫(yī)院診治。查體：體溫36.3℃，脈搏75次/min，呼吸24次/分，血壓：76/41 mmHg。神清，意識(shí)正常，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音增強(qiáng)。雙下肢無浮腫，四肢肌力正常。血常規(guī)：白細(xì)胞21.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.85%，血紅蛋白126 g/L。大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。以消化道出血收急診留觀。給予補(bǔ)液、抑酸、止血等治療，病情無明顯緩解，仍有間斷排柏油樣便。2017-07-02上午8時(shí)48分病情發(fā)生惡化，突然全身出冷汗，意識(shí)淡漠，胸悶、氣急。測(cè)血壓：50/33 mmHg。心內(nèi)科會(huì)診急查心電圖示：（1）心房纖顫；（2）ST-T壓低；（3）室性早搏；（4）不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心肌酶譜檢查：CK：495 U/L。診斷為急性下壁心肌梗死。經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診，認(rèn)為病情暫不宜進(jìn)行介入治療。上午9時(shí)10分，患者口吐大量咖啡樣液體，隨即出現(xiàn)呼吸心跳驟停。給予心肺復(fù)蘇，經(jīng)搶救1 h無效而死亡。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制

消化道大出血，隨著時(shí)間的推移，損失血容迅速增多，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、血容量不足，導(dǎo)致包括心臟在內(nèi)的器官灌注不足，引起缺氧缺血，誘發(fā)AMI。此外，患者有房顫病史，平素使用阿司匹林、華法林等抗凝藥物，導(dǎo)致凝血功能障礙，胃腸出血難以控制，出血量較普通消化道出血更多。組織灌注不足，加重應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)胃腸道黏膜功能障礙，進(jìn)一步加重潰瘍、出血[1]。本例患者搶救1 h即告死亡，患者病情急驟。①胃腸出血引起的血容量下降，不僅可引起心肌缺氧缺血，還會(huì)影響器官的氧合，進(jìn)一步加重了缺氧缺血表現(xiàn)，心臟不得不代償性增加做工，心率上升，進(jìn)一步加重了心肌負(fù)荷，加速心電活動(dòng)以下，加速心肌細(xì)胞損傷，影響AMI的控制。②老年人器官儲(chǔ)備功能不足，免疫功能下降，出現(xiàn)胃腸道黏膜功能障礙，并持續(xù)加重，逆轉(zhuǎn)困難，出血急驟、難以控制，嘔吐等癥狀進(jìn)一步加重了這一病理改變。③患者長(zhǎng)期使用活血、抗凝等藥物，加重出血。

2.2 診斷提示

嚴(yán)重UHG伴AMI時(shí)，后者癥狀表現(xiàn)容易被掩蓋，同時(shí)因患者容易出現(xiàn)失血性休克，患者主訴不足，如胸痛等典型癥狀無法主訴。同時(shí)受診斷思維影響，患者出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)后，醫(yī)師在判斷疼痛等癥狀時(shí)，容易診斷為消化系統(tǒng)相關(guān)疾病，如膽囊炎、急性胃炎，容易忽略心臟病變[2]。本例對(duì)象即漏診了AMI，故臨床應(yīng)將AMI作為基本的診斷方向，對(duì)于UHG對(duì)象，需要進(jìn)行心電圖、心肌標(biāo)志物檢查，以及早診斷AMI，爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間。UHG可引起缺血，誘發(fā)AMI，從實(shí)踐來看，需重視AMI危險(xiǎn)因素以HUG就診患者，如有急性冠脈綜合癥病史、冠心病患者，需限制盲目應(yīng)用止血藥物，避免誘發(fā)血液凝血，加重AM[3]。

2.3 治療

首先：治療UHG伴AMI時(shí)，需適量的補(bǔ)充血容量，輸血以提高氧合能力，減輕心肌缺氧缺血表現(xiàn)，嚴(yán)格控制出入量，避免因血容量過高加重心臟負(fù)荷，降低心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血細(xì)胞比容維持在30%左右即可，遵循限制性輸血理念。其次，在使用抑酸、止血藥物時(shí)，需慎重。本例對(duì)象，便可能因血壓未獲得控制，使用大劑量血凝酶止血引起心肌梗死。對(duì)于AMI風(fēng)險(xiǎn)較高的對(duì)象，需慎用這些藥物，通過減少劑量、調(diào)整用藥策略等方法，減輕患者的壓力。

參考文獻(xiàn)

[1] Cappell MS.Gastrointestinal bleeding associated with myo-cardial infarction[J].Gastroenterol Clin North Am，2000，（29）：423-444.

[2] 張開鳳.首發(fā)癥狀不典型的急性心肌梗塞誤診類型分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2003，3（12）：1873-1875.

[3] 吳靈橋.急性心肌梗死合并上消化道出血6例臨床分析[J].中國藥業(yè)，2009，18（17）：69.

本文編輯：李 豆endprint