余根遠(yuǎn)

【摘要】 目的：探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉處理特點。方法：選取筆者所在醫(yī)院近兩年收治的80例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者作為對象進行研究，根據(jù)患者麻醉方式的不同將其分為硬膜外麻醉組（46例）與全麻組（34例），比較兩組患者麻醉過程中血壓、心率等基本情況，并觀察兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：硬膜外麻醉組患者治療過程中血壓、心率等與全麻組比較更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；硬膜外麻醉組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用硬膜外麻醉能夠避免術(shù)中心血管風(fēng)險事件，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 全麻； 硬膜外麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.090 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0171-02

老年人由于骨質(zhì)疏松等多種原因的影響，多存在股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見術(shù)式，然而由于手術(shù)對患者刺激較大，同時術(shù)中出血量較大，患者機體應(yīng)激反應(yīng)較多，增加了術(shù)中事故風(fēng)險，而術(shù)中麻醉方式不當(dāng)則會使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。筆者以筆者所在醫(yī)院收治的80例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為對象進行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院自2015年3月-2017年3月收治的80例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，年齡58～78歲，平均（69.87±3.33）歲；ASA分級標(biāo)準(zhǔn)：1～3級；疾病類型：股骨頸骨折38例，股骨頭壞死32例，其他10例。依照患者術(shù)中麻醉方式將其分為硬膜外麻醉組（46例）與全麻組（34例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均術(shù)前禁食禁飲，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏、血氧飽和度（SpO2），開放靜脈。硬膜外麻醉組患者采用硬膜外麻醉方法，L1～2或L2～3間隙穿刺置入硬膜外管，在患者平臥后給予試驗劑量2%利多卡因3 ml，之后每次追加0.375%～0.5%羅哌卡因2～5 ml，直至達(dá)到滿意麻醉平面，且阻滯平面不超過T10。全麻氣管插管組，靜脈給予咪達(dá)唑侖2～3 mg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，順阿曲庫銨0.15～0.3 mg/kg，純氧通氣后氣管插管，并于麻醉機連接行機械通氣，對呼吸參數(shù)進行調(diào)整，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2，潮氣量8～10 ml/kg。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚、順阿曲庫銨。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前、麻醉誘導(dǎo)時、填充骨水泥前、切口縫合時心率、血壓、血氧飽和度等水平變化，并在手術(shù)結(jié)束后對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究所有數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或F檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間兩組患者觀察指標(biāo)變化

術(shù)前兩組患者心率、血壓和血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），全麻氣組與硬膜外麻醉組患者血壓、心率均出現(xiàn)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），填充骨水泥前、填充骨水泥后、切口縫合時兩組患者各觀察指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），硬膜外麻醉患者整個手術(shù)過程中各項觀察指標(biāo)變化程度明顯小于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

硬膜外麻醉組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于全麻組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

老年人由于自身機能退化、骨質(zhì)疏松等多種原因，發(fā)生骨折的幾率較高，同時患者出現(xiàn)股骨頸骨折、股骨頭壞死等病癥的概率較高，給老年人的晚年生活帶來極大的不便。近年來隨著社會結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，老年人不斷增加，有研究顯示中老年人骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率達(dá)到了30%以上[2]。因此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)是臨床使用較為廣泛的手術(shù)方式，其中骨折內(nèi)固定術(shù)通過對骨折端進行加壓，使骨折部位穩(wěn)定性得到了很大的改善，術(shù)后疼痛率也較低[3]。避免了老年人長期臥床而造成的褥瘡、肺部感染、泌尿感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，降低了老年患者死亡風(fēng)險[4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者恢復(fù)塊，能夠在手術(shù)后短期時間內(nèi)下地進行功能鍛煉，有效避免了長期臥床可能帶來的并發(fā)癥，因此在臨床使用較為廣泛。

老年患者年齡較大，同時多伴隨慢性、基礎(chǔ)性疾病，患者心肺功能等出現(xiàn)不同程度的退化，術(shù)中風(fēng)險較大，若術(shù)中麻醉方式不當(dāng)會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅患者生命[5-7]。全麻鎮(zhèn)痛效果顯著，然而術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較大，同時術(shù)中患者血壓、心率、血氧飽和度等變化較大，手術(shù)安全性降低。硬膜外麻醉能夠有效克服全麻缺陷，使患者術(shù)中血壓、心率等更加穩(wěn)定，同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻方式患者。本次研究顯示，硬膜外麻醉患者術(shù)中各觀察指標(biāo)與全麻氣管插管組比較更加穩(wěn)定（P<0.05），硬膜外麻醉患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全麻氣管插管組（P<0.05），證明了這一觀點。由于硬膜外麻醉后阻滯平面以下血管擴張血流加快，對血液流變學(xué)發(fā)生影響，紅細(xì)胞變形性增加，降低血液黏滯度，改善血液高凝狀態(tài)，這些都有助于降低深靜脈血栓發(fā)生率。硬膜外麻醉組由于采用分次硬膜外腔給藥的方式，麻醉阻滯平面控制適當(dāng)。術(shù)中心率、血壓穩(wěn)定。而全麻組誘導(dǎo)和維持的藥物丙泊酚、七氟醚等對心血管抑制大，且全麻后對肺部的影響大，術(shù)后并發(fā)癥增加，對老年人是不利的影響。朱莉莉等[8]在對58例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行研究時發(fā)現(xiàn)，全麻患者術(shù)中血壓穩(wěn)定，心率速度情況優(yōu)于硬膜外麻醉患者（P<0.05），且術(shù)后全麻組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于硬膜外麻醉患者（P<0.05），與本次研究結(jié)果相左，這可能是由于研究樣本較少導(dǎo)致研究不全所引起。endprint

為達(dá)到手術(shù)治療過程良好狀態(tài)，在手術(shù)前需要由醫(yī)生與護士配合對患者的生理和心理狀態(tài)進行綜合評估，主要內(nèi)容為患者康復(fù)欲望、術(shù)前用藥、患者心臟功能、肺功能等，并需要在術(shù)前完善X片檢查和CT片檢查等，從而明確掌握患者髖關(guān)節(jié)部位病變情況[9]。由于全髖手術(shù)患者多活動受限，心肺功能難以評估，而且老年人多有潛在系統(tǒng)疾病，手術(shù)出血量多、創(chuàng)傷大，術(shù)中骨粘合劑的使用，可引起低血壓，過敏反應(yīng)。麻醉手術(shù)中常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、動脈測壓、血氣分析、血球壓積（HCT），術(shù)前的高凝狀態(tài)是血栓的形成和栓塞的重要原因，手術(shù)中應(yīng)適當(dāng)進行血液稀釋。麻醉多采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉，對有椎管阻滯禁忌的采用全身麻醉[10-11]。大多數(shù)全髖手術(shù)是在側(cè)臥位下進行，這對與有肺部疾病的患者增加了低氧血癥的可能性。由于骨水泥或脂肪栓塞引起肺內(nèi)皮細(xì)胞損傷V/Q比例失調(diào)造成低氧血癥和肺水腫。因此術(shù)中要加強監(jiān)測防止低血壓。術(shù)中在擴髓腔，安裝假體，應(yīng)用骨粘合劑過程是栓塞高發(fā)階段，一旦出現(xiàn)SpO2下降，低血壓，清醒患者常發(fā)生咳嗽、胸悶等不適癥狀，應(yīng)高度懷疑肺栓塞，立刻進行面罩給氧或氣管插管，使用激素和血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定氧合充分。亦有骨水泥引起心跳驟停的報道[8]。骨水泥固定股骨柄時，在骨髓腔內(nèi)進行的假體移植、擴髓腔等均會形成較大壓力，這就使得骨髓內(nèi)容物如骨髓組織、空氣、脂肪等在巨大的壓力作用下進入血液循環(huán)，導(dǎo)致血栓的發(fā)撒，進而引起肺栓塞等不良反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者生命，最終導(dǎo)致患者死亡，因此在手術(shù)期必須要保證供氧量的充足，在植入骨水泥前，用大量鹽水對髓腔徹底沖洗，必要時可股骨遠(yuǎn)端鉆孔減壓[12]。麻醉醫(yī)師必須要對患者的情況進綜合評估并充分認(rèn)識到骨水泥可能帶來的不良影響，做好充足準(zhǔn)備[13]。術(shù)前可預(yù)防性給予患者皮質(zhì)激素來預(yù)防骨水泥帶來的毒性反應(yīng)；在手術(shù)中同時加強監(jiān)測患者基本生命體征的變化，保證手術(shù)安全進行。在本次研究中全麻組老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙占8.9%，高于硬膜外麻醉組（2.2%），與全麻藥物有關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用硬膜外麻醉方式能夠使患者血壓、心率等指標(biāo)更加平穩(wěn)，減少術(shù)中風(fēng)險，同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠作為首選麻醉方式，然而由于本次研究樣本較小，同時時間較短，因此需要更大規(guī)模的樣本進行驗證。

參考文獻(xiàn)

[1]黎圣生.在老年股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉的效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（20）：58-59.

[2]吳波文，張錫平，王鏢，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與空心螺釘治療老齡股骨頸骨折療效分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（5）：579-582.

[3]胡瑋，張濤.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全身麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的比較[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2015，7（4）：252.

[4]羅少波，柯東風(fēng)，林三喻，等.布托啡諾在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛研究[J].海峽藥學(xué)，2015，27（8）：267-269.

[5]許海，李浩，曾松旺，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期股骨頭壞死23例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，40（9）：2224-2226.

[6]孟佳騮，鄒艷芳，鐘紅輝.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 58 例臨床麻醉特點分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（4）：31-32.

[7]毛劍霞，許靖.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（4）：359-361.

[8]朱莉莉，田偉千.骨水泥植入綜合征致心跳驟停5例及其分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（9）：112-113.

[9]張帥，張濱，洪方曉.老年患者術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2009，31（10）：588-590.

[10]曾秋榮.中老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)臨床比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（1）：92-93.

[11]吳春生.100例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉處理分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（14）：221-222.

[12]周旋，李穎，張艷麗.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)62例臨床麻醉特點觀察[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2013，8（4）：119-120.

[13]湯殿豐.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉處理分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（8）：22.

（收稿日期：2017-06-28）endprint