吳華妹　陳莉　范曉芳

【摘要】 目的：探討河豚魚中毒的急救護(hù)理措施，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及影響河豚魚中毒患者預(yù)后的因素，提高急救技術(shù)及護(hù)理質(zhì)量。方法：回顧分析收治的30例河豚魚中毒患者臨床資料，均在中毒3 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺、意識(shí)模糊、自主呼吸不規(guī)則甚至呼吸、心跳驟停等癥狀。在給予催吐、洗胃、導(dǎo)泄、利尿等綜合治療后，按照急救流程進(jìn)行院前、院中急救及后續(xù)的護(hù)理干預(yù)。記錄救治成功率及死亡率，比較急救護(hù)理前后血?dú)狻⒀獕褐笜?biāo)變化差異。結(jié)果：30例患者，搶救成功25例，成功率83.3%。經(jīng)急救護(hù)理干預(yù)后PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率均較急救前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：河豚魚毒性劇烈，中毒后不及時(shí)救治極易導(dǎo)致死亡。關(guān)于河豚魚中毒尚無特效藥物，及時(shí)正確的護(hù)理搶救是治療的關(guān)鍵。第一時(shí)間排毒解毒，進(jìn)行機(jī)械通氣，按照急救流程做好搶救和基礎(chǔ)護(hù)理，能大大提升救治效率，提高搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】 河豚魚； 中毒； 急救； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.032 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）26-0062-02

河豚魚體內(nèi)含有劇毒成分河豚毒素（TTX），其毒性是氰化物毒性的1000倍，毒性穩(wěn)定，即使經(jīng)過蒸煮、暴曬等處理仍不能被稀釋[1]。已有研究表明，0.5 g的河豚毒毒素即可毒死體重達(dá)70 kg的成年人[2]。TTX對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、末梢神經(jīng)有較強(qiáng)的麻痹作用，通過作用于神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、腦干麻痹，誘發(fā)呼吸衰竭，是導(dǎo)致死亡最主要的原因[3]。對(duì)于河豚魚中毒，目前仍無特效藥物，仍然有賴于及時(shí)有效的搶救治療和護(hù)理。筆者隨機(jī)選取2016年1-12月所在醫(yī)院急診科接收的30例河豚魚中毒患者進(jìn)行回顧研究，探討河豚魚中毒的急救措施、方法及流程，分析影響預(yù)后的因素及護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1-12月，筆者所在醫(yī)院急診科接收河豚魚中毒患者30例，均有食用或誤食河豚魚史，其中男20例，女10例；年齡22～75歲，平均（41.3±3.3）歲；發(fā)病時(shí)間30 min～3 h，平均（1.1±0.5）h；食用河豚魚至轉(zhuǎn)入急診科時(shí)間20 min～4 h，其中30 min內(nèi)轉(zhuǎn)入17例，30 min以上13例。并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭23例，占總數(shù)的76.7%。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部患者食用或誤食河豚魚后，早期癥狀表現(xiàn)為感覺神經(jīng)麻痹，如口腔、四肢末梢麻木等。之后開始出現(xiàn)四肢肌無力、肌麻痹等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹癥狀，同時(shí)伴有不同程度的胃腸道反應(yīng)，如嘔吐、腹瀉等。攝入河豚魚半小時(shí)到4 h內(nèi)，相繼出現(xiàn)中樞、血管神經(jīng)中樞麻痹癥狀，其中全部患者表現(xiàn)為呼吸窘迫、口唇紫紺、意識(shí)模糊等，10例患者發(fā)生中毒性休克，7例呼吸不規(guī)則，5例出現(xiàn)呼吸、心臟暫停等嚴(yán)重反應(yīng)。經(jīng)血?dú)夥治觯?3例患者并發(fā)重度呼吸衰竭。經(jīng)心電圖監(jiān)護(hù)，5例顯示竇性心動(dòng)過速，2例過緩，4例表現(xiàn)為ST-T改變，2例Q-T延長。

1.3 研究方法

本次研究采用回顧性研究方法，通過查閱病歷資料、詢問主治醫(yī)師和護(hù)理人員、詢問患者本人及家屬等途徑，對(duì)本次急救及護(hù)理臨床資料，包括患者個(gè)人資料、癥狀表現(xiàn)、救治措施、基礎(chǔ)護(hù)理及救治結(jié)局等進(jìn)行研究分析。最后采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)出結(jié)論。

1.4 急救護(hù)理措施

1.4.1 院前急救護(hù)理 （1）催吐。對(duì)神志清醒患者，采用壓舌板或棉簽等反復(fù)刺激咽喉部方式進(jìn)行催嘔，把握節(jié)奏，以最快的速度促使患者將胃內(nèi)容物全部嘔出，阻止毒素再吸收。待催吐完凈后插管胃管洗胃，達(dá)到徹底清除胃內(nèi)毒物。對(duì)于意識(shí)模糊或休克無法催吐的患者，立即插管洗胃。一般選擇清水或5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)清洗，直至洗出液無混濁為止。建議盡量選擇較大型號(hào)的胃管，利于充分清洗。（2）快速建立靜脈通路，大劑量靜脈注射葡萄糖溶、糖皮質(zhì)激素、利尿劑、甘露醇、維生素C等促進(jìn)毒素排泄，清除胃腸道內(nèi)殘留毒素。部分藥物用藥方法：維生素C 6～8 g/d；糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍160 mg，2次/d；增強(qiáng)應(yīng)激能力；對(duì)藥物吸收不佳出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭患者給予機(jī)械通氣。對(duì)重度呼吸衰竭患者，采用無創(chuàng)正壓通氣治療，根據(jù)患者特點(diǎn)挑選適宜的鼻（面）罩及單向閥，參數(shù)：自主/自動(dòng)控制切換呼吸模式（S/T）模式，罩旁孔給氧，呼吸頻率14～20次/min，氧流量5～8 L/min，吸氣壓以10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）開始，逐漸增加至25 cm H2O，呼氣壓力3～5 cm H2O，上機(jī)2～3次/d，每次3～4 h，待患者病情趨于穩(wěn)定后脫機(jī)。對(duì)于出現(xiàn)呼吸抑制或停止，合并心律失常、心肌梗死等心功能不穩(wěn)患者及氣道淤塞大量分泌物患者改為氣管插管通氣或其他通氣方式。同時(shí)注意檢查呼吸機(jī)管道有無扭曲、折疊，銜接口有無漏氣、脫管等故障，確保氣管導(dǎo)管的固定、通暢。（3）心理介入。河豚魚中毒后病情進(jìn)展快，事發(fā)突然，患者及家屬往往情緒起伏大，影響搶救治療，還可能加重病情。要堅(jiān)持搶救與心理介入同步，及時(shí)向家屬講解病情和治療措施，特別是介紹搶救成功案例，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)治療的信心，消除不必要的進(jìn)展和憂慮，以積極的心態(tài)迎接治療和護(hù)理，爭取早日出院。

1.4.2 院中護(hù)理 （1）主要是吸痰處理，把握好氣管內(nèi)吸痰的指征：容量控制通氣時(shí)吸氣峰壓升高，潮氣量降低；呼吸功能增加表現(xiàn)；分泌物潴留引起的肺不張；可聞及痰鳴音。吸痰時(shí)采取仰臥位或半仰臥位，吸引壓力控制在0.04～0.05 MPa，負(fù)壓不超過-120～-80 mm Hg，每次抽吸時(shí)間不超過10～15 s，抽吸前輔助吸入100%氧，呼吸次數(shù)3～6次。（2）藥物干預(yù)。大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以增強(qiáng)組織對(duì)毒素的耐受性?？蛇x擇東莨菪堿，該藥能迅速阻斷各種炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的聚焦和釋放，保護(hù)細(xì)胞，改善微循環(huán)，并對(duì)抗呼吸中樞麻痹。輔助5%的鹽酸氫鈉堿化血液以降低河豚素毒性，給予納洛酮降低毒素對(duì)呼吸、循環(huán)功能的抑制。（3）并發(fā)癥護(hù)理。急救用藥過程中可能出現(xiàn)頭暈、血壓升高等并發(fā)癥，除密切監(jiān)測(cè)患者血壓外，叮囑其臥床休息，適時(shí)更換體位，補(bǔ)充電解質(zhì)。不建議直接服用降壓藥，待患者癥狀平穩(wěn)后血壓會(huì)自行下降。endprint

1.4.3 出院指導(dǎo) （1）指導(dǎo)患者做好日常的口腔護(hù)理，常漱口，避免口腔潰瘍或細(xì)菌感染；定期叩背翻身，避免褥瘡。（2）做好健康教育，注意飲食衛(wèi)生，向患者及家屬宣教河豚魚知識(shí)，分析河豚魚中毒案例及食用注意事項(xiàng)，原則上不建議食用河豚魚。當(dāng)食用或誤食后出現(xiàn)惡心、吞咽困難、口唇麻木等早期癥狀時(shí)，要第一時(shí)間就診。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄30例患者救治情況，包括成功率、死亡率等；對(duì)比30 min內(nèi)與30 min以上就診患者救治成功率；比較救治護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)、呼吸指標(biāo)變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將上述研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救治結(jié)局

30例患者，搶救成功25例，成功率83.3%；5例因呼吸衰竭搶救無效死亡，死亡率16.7%。

2.2 急診時(shí)間與救治成功率關(guān)系比較

進(jìn)食河豚魚30 min內(nèi)就診患者，搶救成功率100%；進(jìn)食河豚魚30 min以上就診患者，搶救成功率61.5%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)食河豚魚30 min以上就診患者，死亡5例，占38.5%，表明30 min內(nèi)就診成功率高，超過30 min后就診死亡率較高，見表1。

2.3 兩組治療前后血?dú)狻⒑粑笜?biāo)比較

經(jīng)急救護(hù)理干預(yù)后，血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率均較急救前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

河豚毒素屬于神經(jīng)毒，會(huì)直接麻痹周圍神經(jīng)和腦干中樞，造成感覺神經(jīng)麻痹，進(jìn)而引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，使呼吸變慢，脈搏遲緩，最終導(dǎo)致急性呼吸衰竭[4]。目前對(duì)于河豚魚中毒尚無特效的藥物，一些治療藥物也存在起效慢效果難以令人滿意問題。因此，當(dāng)患者確診為河豚魚中毒時(shí)，原則是以最快的速度進(jìn)行催嘔、洗胃、導(dǎo)泄等對(duì)癥處理，盡快清除體內(nèi)殘留毒物，阻止毒素再吸收，同時(shí)輔助機(jī)械通氣也是最有效的治療手段，對(duì)于重度中毒無法自主呼吸時(shí)，及時(shí)氣管插管輔助呼吸維持呼吸功能，對(duì)贏得搶救時(shí)間，甚至改善預(yù)后十分重要[5]。從表1結(jié)果看，進(jìn)食河豚魚30 min內(nèi)就診的患者，其搶救成功率100%，而在進(jìn)食30 min以上就診患者死亡率高達(dá)38.5%，說明中毒后就診越早，搶救成功率就越高。

從臨床實(shí)踐看，關(guān)于河豚魚中毒的急救護(hù)理措施、方法較多，對(duì)于可能預(yù)見的并發(fā)癥、意外事件均有相應(yīng)措施，然而如何提升急救效率，最大限度縮短急救時(shí)間逐漸成為臨床研究的重要課題，畢竟對(duì)于急性中毒患者而言時(shí)間意味著生命和預(yù)后質(zhì)量[6]。筆者在本次研究中重視急救流程的梳理和規(guī)范化，將急救劃分為清除毒素階段、藥物應(yīng)用階段和維持有效通氣階段，其中清除毒素階段包括催吐、洗胃、導(dǎo)泄，目的是加速促使毒物排泄，阻止毒素再吸收[7-9]；藥物干預(yù)階段主要是給予糖皮質(zhì)激素藥減輕毒素反應(yīng)，給予東莨菪堿阻斷各種炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的聚焦和釋放，保護(hù)細(xì)胞和改善微循環(huán)；維持通氣階段主要是針對(duì)呼吸衰竭致死這一主要原因，及時(shí)氣管插管或無創(chuàng)機(jī)械通氣，維持有效通氣，改善血?dú)庵笜?biāo)和呼吸狀況[10-12]。

從結(jié)果2看，經(jīng)急救護(hù)理干預(yù)后PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率均較急救前明顯改善（P<0.05），表明遵循搶救護(hù)理流程進(jìn)行急救和護(hù)理，能大大提升救治成功率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1]黃剛.23例急性河豚魚中毒救治體會(huì)[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（6）：34-36.

[2]楊蓉蓉，高夏蓉.急診護(hù)理在農(nóng)藥中毒患者急救中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（6）：68-69.

[3]陳慶青，胡曉峰，鄭運(yùn)江，等.無創(chuàng)正壓通氣治療急性河豚魚中毒合并呼吸衰竭的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，42（12）：1736-1738.

[4]張秀堯，蔡欣欣，賈俐挺.一起食用河豚魚干中毒死亡事件調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26（1）：86，89.

[5]胡艷敏，張峰，蘆麗嫦.一起食用養(yǎng)殖河豚魚中毒死亡事件的調(diào)查分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，37（4）：420-421.

[6]李素琴，馮志堅(jiān).血液凈化治療砷化氫中毒患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（19）：1778-1780.

[7]劉秀梅，龔平.超大劑量地高辛中毒患者的成功搶救與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（4）：352-354.

[8]黃淑華，陳倩怡，莫希玲，等.快捷臨床護(hù)理路徑在重型顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（20）：83-85.

[9]楊瑩.急性群體性甲醇中毒患者的急救與護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（7）：171-172.

[10]方玲翠，周南南.急性苯胺群體中毒43例的急救與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（7）：637-638.

[11]陳昶宜.急救流程再造與應(yīng)急管理在基層醫(yī)院突發(fā)群體性硫化氫中毒患者中的應(yīng)用效果[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，35（7）：1741-1743.

[12]中國毒理學(xué)會(huì)中毒與救治專業(yè)委員會(huì).化學(xué)毒劑與有毒化學(xué)品中毒急救處置中國專家共識(shí)2015[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（11）： 865-874.

（收稿日期：2017-05-19）endprint