周希漢　肖連福　黃陳銘

【摘要】 目的：大面積腦梗死術(shù)后顱骨缺損的修補方法分析。方法：回顧性分析筆者所在科室2010-2016年28例大面積腦梗死術(shù)后行顱骨缺損修補術(shù)的臨床資料，全部病例均在大面積腦梗死術(shù)后3個月內(nèi)行顳肌外三維鈦網(wǎng)修補顱骨缺損。結(jié)果：患者對缺損區(qū)術(shù)后外形滿意，咬合無疼痛感。2例出現(xiàn)少量皮下積液，予以改善微循環(huán)局部理療等對癥處理后，積液在2周內(nèi)逐漸吸收消失。結(jié)論：早期顳肌外三維鈦網(wǎng)修補大面積腦梗死術(shù)后顱骨缺損，較好地保留了缺血區(qū)腦組織血供，有利于腦神經(jīng)功能的后期恢復(fù)，而且特殊定制的三維塑形鈦網(wǎng)既保證了良好的顳部外觀，又不影響咀嚼功能，術(shù)后并發(fā)癥少，對大面積腦梗死術(shù)后顱骨缺損患者而言是一種療效較好的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 大面積腦梗死； 顱骨缺損； 顳??； 顱骨修補術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0030-03

大面積腦梗死雖然在缺血性腦血管疾病中所占的比例較小，但它一但形成表現(xiàn)為病情進行性加重，致殘率和死亡率都較高，近年來越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師在大面積腦梗死疾病的治療上積極行去骨瓣減壓術(shù)，效果明顯，但因此會造成患者顱骨缺損的后遺癥[1]。本次筆者所在科室對大面積腦梗死術(shù)后顱骨缺損患者術(shù)后3個月內(nèi)行顳肌外修補顱骨缺損，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科室2010年3月-2016 年7月收治的大面積腦梗死實施標準去大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者共28例，其中男15例，女13例；年齡41～66歲，平均50.2歲；缺損部位：左額顳頂部17例，右側(cè)11例；顱骨缺損范圍10 cm×11 cm～15 cm×15 cm，修補時間距第1次手術(shù)后1～3個月，平均2.6個月，其中16例均為術(shù)后2個月內(nèi)行修補手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前全部患者均經(jīng)過美國GE公司的64排128層容積螺旋 CT 行顱骨薄層掃描，層厚2 mm，并進行三維重建，將相應(yīng)的數(shù)據(jù)傳至鈦網(wǎng)制作公司，定制的三維鈦網(wǎng)大小超過骨窗邊緣0.5 cm。并且要求所有定制的鈦網(wǎng)在顳肌相應(yīng)的位置均要特殊處理，根據(jù)患者顳肌的厚度相應(yīng)抬高0.5～1.0 cm，目的是防止手術(shù)后顳肌受到壓迫，經(jīng)過這樣要求制作出來的三維鈦網(wǎng)還需經(jīng)過磨邊及金屬表面處理才合格。定制的三維鈦網(wǎng)配備專用的固定及剪裁工具，所有上述這些材料要在術(shù)前1 d送相應(yīng)的科室消毒備用。

1.2.2 手術(shù)方法 全部患者均采用顳肌外修補顱骨缺損。經(jīng)過常規(guī)行術(shù)前檢查，均沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌，采用經(jīng)氣管插管全身麻醉，于手術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性使用一次抗生素，手術(shù)依舊從原切口切開頭皮，將電刀數(shù)值盡量調(diào)小，然后從額頂部開始，使用電刀沿著帽狀腱膜下逐漸往下、往前分離皮瓣，皮瓣分離到超過顱骨缺損的邊緣并向前翻開，骨窗的四周沿著骨窗緣切開骨膜到顱骨，但在骨窗下緣及后緣有顳肌覆蓋處，需將顳肌沿著骨窗緣做少許的分離至顱骨，盡量保留好完整的顳肌，并使塑形好的三維鈦網(wǎng)剛好能與骨缺損區(qū)完整的契合又不對顳肌產(chǎn)生壓迫。若三維鈦網(wǎng)顳部塑形抬高不夠會對顳肌產(chǎn)生了一定的壓迫，用工具將顳部處的鈦網(wǎng)適當抬高，或者也可以將鈦網(wǎng)下緣用專用工具咬除2 cm左右，邊緣及銼子磨平鈍，避免有尖刺。植入的鈦網(wǎng)邊緣一般超出骨窗緣0.5～1.0 cm。鈦釘依次先固定額骨顴突、耳前及頂部三點，然后再固定四周。缺損中心如明顯凹陷，可用7-0絲線懸吊縫合于鈦網(wǎng)上，雙氧水及生理鹽水交替沖冼手術(shù)區(qū)域3遍，皮下放置負壓引流管，縫合皮瓣。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查頭顱CT平掃，視引流情況在72 h內(nèi)撥除引流管。

1.3 觀察指標

觀察患者術(shù)后外觀、鈦網(wǎng)固定情況、有無滑脫、硬膜外積血積液、皮下感染，顳部疼痛感等。

2 結(jié)果

20例患者，術(shù)后均隨訪6個月，患者對缺損區(qū)術(shù)后外形滿意，左右基本對稱，咬合無顳部疼痛，頭部無卡壓感，無頭痛、頭暈等其他不適。有2例出現(xiàn)少量皮下積液，沒有發(fā)生癲癇及手術(shù)區(qū)感染，積液在2周內(nèi)逐漸吸收消失。

3 討論

大面積腦梗死采取去大骨瓣減壓術(shù)的治療方式現(xiàn)在越來越普遍地得到應(yīng)用，隨之帶來的術(shù)后顱骨缺損也相應(yīng)增加。顱骨缺損直徑大于3 cm者，腦組織因失去正常顱骨保護因而產(chǎn)生一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、頭暈、記憶力減退、易怒，缺損區(qū)局部搏動感等癥狀，當患者體位變化時，顱骨缺損區(qū)亦會隨著體位的變化發(fā)生塌陷或膨隆，這種變化常常讓患者及其家人對缺損區(qū)存在較大的恐懼心理，更有甚者還會引起腦擴張膨出、穿通畸形、癲癇發(fā)作。如缺損區(qū)位于前額部發(fā)際外時，對患者外形的美觀有很大的影響。因此有必要對缺損施行顱骨修補術(shù)，恢復(fù)顱腔的正常生理結(jié)構(gòu)，讓患者生理、心理盡早恢復(fù)健康。關(guān)于顱骨修補的手術(shù)時機，有人主張去骨瓣術(shù)后6個月待腦神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)后行修補術(shù)，但上海華山醫(yī)院周良輔[2]認為，顱骨修補的時間，在無感染的情況下，若缺損區(qū)塌陷良好，手術(shù)可在缺損后3個月左右施行；若為感染傷口則手術(shù)時間應(yīng)延遲至傷口愈合半年以上。本次研究28例患者均沒有發(fā)生傷口感染，修補時間均選擇在去骨瓣減壓手術(shù)后3個月內(nèi)，平均2.6個月，其中最早1例為第1次術(shù)后第6周。有研究表明顱骨大骨瓣缺損后早期施行修補術(shù)，患者腦脊液流量明顯改變，其腦靜脈血流量顯著增加。也有文獻報道顯示，顱骨修補術(shù)對患者大腦動脈及頸動脈血流動力學(xué)狀況有明顯的改善作用，可提升患者腦血流的儲備能力，促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，進而緩解其臨床癥狀，優(yōu)化患者的認知功能，提升其生活質(zhì)量[3]。本組有16例（57.14%）患者在2個月時間行顱骨修補術(shù)，術(shù)后數(shù)天言語功能就得到較大的改善，這和早期手術(shù)，語言中樞受壓得到及時緩期、腦血流改善有關(guān)，17例（60.71%）患者術(shù)后肢體肌力能提高1～2級。早期修補還可以盡早滿足意識清楚的患者對頭部外觀的迫切要求，克服對顱骨缺損的恐懼心理，增強康復(fù)治療信心，有利于治療效果的提高。在大面積腦梗死術(shù)后顱骨缺損患者修補材料的選擇上使用三維定制鈦網(wǎng)，早些年對一些顱骨缺損的患者使用過有機玻璃、硅膠、骨水泥、二維鈦網(wǎng)，但這些材料會存在一些缺點，如組織相容不良、容易感染、靠近眼眶顱底處塑形不理想、術(shù)后材料易塌陷、外觀不夠?qū)ΨQ滿意等。本組病例定制的三維鈦網(wǎng)全部是根據(jù)顱骨三維CT數(shù)據(jù)重建后預(yù)先制成的，符合該手術(shù)患者的解剖結(jié)構(gòu)，特別是在靠近面顱的區(qū)域，這是其他材料所沒有的優(yōu)點，而且術(shù)中還可以對鈦網(wǎng)進行微塑形，鈦網(wǎng)材料比較薄，置于顳肌外不會引起局部隆起，術(shù)后能達到頭顱外觀左右基本對稱，獲得患者滿意的評價；預(yù)先制作好的鈦網(wǎng)和使用其它材料相比較，在術(shù)中可以節(jié)省臨時塑形所浪費的時間，而且三維鈦網(wǎng)組織相容性好、異物排斥反應(yīng)少，加上手術(shù)時間得到了縮短，感染、皮下出血、積液等并發(fā)癥明顯減少[4]。endprint

顱骨修補中常用的方法有顳肌外和顳肌下修補法，具體選擇哪種方法不同的專家各執(zhí)一詞，鄧曉松等[5]認為因為顳肌的血供豐富，能夠很好地吸收術(shù)后出現(xiàn)的頭皮下、硬膜外積液，顳肌下修補病例在術(shù)后出現(xiàn)皮下、硬膜外積液也明顯少于顳肌外組，并且術(shù)后咀嚼疼痛也較少出現(xiàn)。寧錦龍等[6-7]認為顳肌外修補只需要分離皮瓣，手術(shù)時間較短、術(shù)中出血也較少、不分離顳肌、不破壞顳肌的血供，手術(shù)中引起硬腦膜破損腦脊液漏可能性小，術(shù)后感染概率低。本組病例大面積腦梗死患者在行去大骨瓣減壓術(shù)時，常常將顳肌貼敷在腦組織上，這有利于腦組織、肌肉、硬腦膜粘連血管成形，可使顱內(nèi)外血管間接吻合改善缺血區(qū)腦組織的血供，以增加腦皮質(zhì)的側(cè)支循環(huán)，從而促進部分腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此為了不破壞顳肌與缺血區(qū)腦組織不易建立起來的血供，保護缺血區(qū)腦組織的側(cè)支循環(huán)，本組病例全部采用顳肌外修補法，同時針對該方法容易引起顳肌受卡壓，術(shù)后張口受限、咀嚼疼痛的缺點，筆者在修補材料事先做了些預(yù)防工作，所有定制的鈦網(wǎng)在顳肌相應(yīng)的位置給予預(yù)先抬高，鈦網(wǎng)覆蓋時顳肌就不會受到壓迫，或者將鈦網(wǎng)的下緣咬除2 cm左右，顳肌受到的壓迫往往就能解除，這樣處理雖然咬除了部分鈦網(wǎng)，但是無鈦網(wǎng)覆蓋的骨缺損區(qū)顳肌都比較厚，而且咬除范圍小于3 cm，不會對患者造成影響。本組病例術(shù)后全部患側(cè)顳部未出現(xiàn)咀嚼疼痛、張口受限、頭部卡壓感。這種方法不需要剝離顳肌，不會破壞顳肌和腦組織間形成的血供，缺血區(qū)腦組織的血供得以繼續(xù)維持，有利于患者后期的恢復(fù)，并且顳肌外修補一樣能做到頭部外觀上對稱滿意的效果。

顱骨修補術(shù)中最為常見的并發(fā)癥為頭皮下積液，可高達20%。引起皮下積液的原因很多，不同的修補材料、術(shù)中止血不徹底、分離皮瓣時損傷硬腦膜或假膜造成腦脊液漏、術(shù)后引流的時間的長短都是影響皮下積液的原因[8-9]。皮下積液若處理不當容易引起皮下感染，甚至需要重新手術(shù)取出鈦網(wǎng)，給患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，治療費用明顯增加[10]。手術(shù)操作時要求術(shù)者止血要規(guī)范，分離皮瓣時要仔細認真，切勿損傷硬腦膜或假膜造成腦脊液漏，若出現(xiàn)損傷應(yīng)及時修補漏口，常規(guī)頭皮下放置硅膠引流管，沒有腦脊液漏時使用皮球負壓引流，可以將術(shù)后皮下滲液、滲血有效充分地引流出來，引流管放置不超過3 d，待引流液減少到一定程度時拔除引流管，這樣處理就能較好地減少皮下積液的發(fā)生，也有助于預(yù)防皮下感染[11]。本組術(shù)中仔細分離皮瓣，都沒有出現(xiàn)腦脊液漏，僅有2例占比10%出現(xiàn)少量頭皮下積液，予對癥處理后積液吸收消失。同時術(shù)中主張在鈦網(wǎng)固定后，使用雙氧水及生理鹽水交替沖冼手術(shù)區(qū)域，這樣處理有助于減少頭皮切口感染的發(fā)生，本組病例沒有出現(xiàn)切口感染，切口均為I/甲愈合。

顱骨修補術(shù)后癲癇的發(fā)生率可達24.8%，癲癇的發(fā)生常常影響患者的預(yù)后[12]。預(yù)防癲癇常規(guī)術(shù)前使用丙戊酸鈉，并且術(shù)中顳葉對損傷極其敏感，硬腦膜上的出血電凝過多導(dǎo)致顳葉皮層受到刺激容易引起癲癇發(fā)作，因此手術(shù)中的輕柔操作，盡量減少對腦組織的牽拉，分離皮瓣時將電刀的功率調(diào)小，減少熱損傷，分清解剖層次，避免剝破硬腦膜或假膜發(fā)生腦脊液漏，減少血液對腦組織的刺激。術(shù)后繼續(xù)使用丙戊酸鈉1周，不使用腦興奮藥物。上述措施在預(yù)防癲癇中能起到一定的作用，本組病例術(shù)后均未發(fā)生癲癇。

綜上所述，對大面積腦梗死術(shù)后顱骨缺損患者早期采用鈦網(wǎng)顳肌外顱骨修補法，能較好地保留了缺血區(qū)腦組織血供、側(cè)支循環(huán)，有利于腦神經(jīng)功能的后期恢復(fù)，而且三維鈦網(wǎng)在顳部塑形時采取了相應(yīng)的措施，防止了對顳肌的卡壓，既保證了良好的外觀，又不影響咀嚼功能，術(shù)后并發(fā)癥少，對大面積腦梗死術(shù)后顱骨缺損患者來說顳肌外修補是一種療效較好的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2017-06-22）endprint