陳凱　蘇洪德　巴音達(dá)拉

【摘要】 目的：對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全性進(jìn)行研究分析。方法：回顧性分析2014年2月-2017年2月在筆者所在醫(yī)院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者124例，開(kāi)腹膽囊切除加膽總管切開(kāi)聯(lián)合膽道鏡取石T管引流患者68例，為開(kāi)刀組，腹腔鏡膽囊切除膽總管切開(kāi)聯(lián)合膽道鏡取石T管引流患者56例，為腹腔鏡組，評(píng)價(jià)兩組患者臨床治療效果，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、切口感染、住院時(shí)間。結(jié)果：腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、切口感染發(fā)生率、住院時(shí)間優(yōu)于開(kāi)刀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床效果較好，安全性較高，具有縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡； 膽道鏡； 膽結(jié)石； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）28-0012-02

【Abstract】 Objective：To analyze the safety of the laparoscopic and choledochoscope in treatment of gallbladder stone with bile duct calculi.Method：A retrospective analysis from February 2014 to February 2017 in our hospital for treatment of gallbladder stone with common bile duct calculi for 124 patients，68 cases of patients in operation group，treated by open cystic resection with bile duct incision and choledochoscope lithotomy T tube drainage，56 patients in laparoscopic group，treated by laparoscopic gallbladder excision of common bile duct incision and choledochoscope lithotomy with T tube drainage.Evaluated the clinical therapeutic effect of two groups of patients including the index operation time，intraoperative blood loss，postoperative pain time and postoperative from bed activity time，gastrointestinal function recovery time，infection of incision，the length of time.Result：The operation time，intraoperative blood loss，postoperative pain time and postoperative from bed activity time，gastrointestinal function recovery time，infection of incision，the length of time of laparoscopic group were better than those of the operation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic gallbladder stone with common bile duct calculi treated by laparoscopic and choledochoscope has good clinical effect，high security，shorter the hospital stay time，reduce the incidence of complications.

【Key words】 Gallbladder stones； Common bile duct calculi； Laparoscope； Choledochoscope； Gallstones； Security

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China

膽囊結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的疾病，是多發(fā)病，許多膽囊結(jié)石患者通常并發(fā)膽總管結(jié)石，患者通常表現(xiàn)為上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重影響著患者的身體健康[1]。以往臨床上主要通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上逐漸應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)來(lái)治療該病，且獲得的效果較好[2-3]。本文對(duì)2016年2月-2017年2月在筆者所在醫(yī)院治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者124例患者進(jìn)行研究，分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全性，取得了良好成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在筆者所在醫(yī)院治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者124例作為研究對(duì)象，排除急性重癥膽管炎、既往膽道手術(shù)史、既往腹部手術(shù)史、Mirizzi綜合征Ⅱ～Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重肝腎心功能不全等患者，所有患者入院時(shí)間均為2016年2月-2017年2月，根據(jù)手術(shù)方法分為腹腔鏡組和開(kāi)刀組進(jìn)行對(duì)比分析，分別為68例、56例。腹腔鏡組中，男、女患者比例為38∶30，年齡35～78歲，平均（47.33±12.57）歲；最大結(jié)石直徑2.11 cm，最小結(jié)石直徑0.70 cm，平均（1.52±0.24）cm；病程endprint

2個(gè)月～9年，平均（4.89±3.11）年；合并癥：糖尿病20例，高血壓24例，脂肪肝13例。開(kāi)刀組中，男、女患者比例為35∶21，年齡33～78歲，平均（47.26±12.12）歲；最大結(jié)石直徑2.25 cm，最小結(jié)石直徑0.60 cm，平均（1.72±0.31）cm，病程

3個(gè)月～10年，平均（4.25±3.03）年；合并癥：糖尿病18例，高血壓22例，脂肪肝9例。兩組患者的年齡、性別、合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

采用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療開(kāi)刀組患者，在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下實(shí)施手術(shù)，將膽囊切除，并將膽總管切開(kāi)，將其中的結(jié)石取出，常規(guī)沖洗、置入T管引流，術(shù)后3 d進(jìn)行T管造影檢查，查看膽總管是否通暢，如果膽總管通暢且無(wú)結(jié)石，則將T管拔除。

采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療腹腔鏡組患者，氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低位，左側(cè)傾斜，分別在劍突下3 cm右側(cè)1～2 cm、臍下1 cm、右腋前線0.5 cm、肋緣下右鎖骨中線0.5 cm位置穿孔，構(gòu)建人工氣腹，維持腹腔壓14 mm Hg，置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)情況，進(jìn)行膽囊三角區(qū)解剖，分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈，暫時(shí)不切斷膽囊管，以避免小結(jié)石墜入膽總管，用可吸收夾夾閉近端膽總管，使之能在一定程度上牽引膽總管，于肝總管、膽囊管交匯位置、無(wú)血管區(qū)縱向切開(kāi)膽總管前壁，切口1 cm，將膽汁吸凈，從劍突下穿刺位置置入膽道鏡，將膽總管內(nèi)結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出，沖洗膽總管，用膽道鏡進(jìn)行檢查，未見(jiàn)結(jié)石殘留后，置入T管并將生理鹽水注入其中，對(duì)T管周?chē)M(jìn)行觀察，確定是否有滲出，之后將膽囊切除。術(shù)后T管造影與開(kāi)刀組患者相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、切口感染、住院時(shí)間情況，其中，患者疼痛劇烈不耐受記為術(shù)后疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后離床時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)刀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者感染發(fā)生率比較

腹腔鏡組1例感染，感染發(fā)生率為1.47%，開(kāi)刀組患者6例切口感染，感染發(fā)生率為10.71%，腹腔鏡組感染發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.93，P<0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科常見(jiàn)病，開(kāi)腹手術(shù)是治療該病的傳統(tǒng)方法，且效果良好，很少有結(jié)石殘留情況[4-5]。但是開(kāi)腹手術(shù)存在一定的缺點(diǎn)，主要是該方法切口大，容易給患者造成較大創(chuàng)傷，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且患者需要承受較大痛苦，恢復(fù)速度較慢[6-7]。本次研究中，腹腔鏡組與開(kāi)刀組患者在腹腔鏡組與開(kāi)刀組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、切口感染、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)時(shí)間較短，患者術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)效果較理想。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是微創(chuàng)技術(shù)，不會(huì)嚴(yán)重干擾患者腹腔，能有效避免周?chē)窠?jīng)組織受損[8-9]，可有效減少手術(shù)中出血量，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低，且術(shù)后膽道感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生顯著較少，安全性更高，在促進(jìn)患者盡快康復(fù)方面具有較大的優(yōu)勢(shì)[10]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡并T管引流不會(huì)對(duì)括約肌功能產(chǎn)生影響，能有效維護(hù)膽總管的完整性，不會(huì)破壞膽道內(nèi)環(huán)境，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。但是臨床上應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療時(shí)，需要注意由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)師進(jìn)行操作，從而進(jìn)一步保證手術(shù)安全性。但是如果手術(shù)中患者局部粘連嚴(yán)重，解剖不清時(shí)，還是需要進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)[12]。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床效果較好，安全性較高，具有縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)。在當(dāng)前腹部外科各亞專(zhuān)業(yè)引入快速康復(fù)理念，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流相較傳統(tǒng)術(shù)式，患者獲得的治療效果更明顯。

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（收稿日期：2017-06-30）endprint