姜海軍++陳亞++程煥煥++祁付珍

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.020

[摘要] 目的 探討有過上腹部手術(shù)史患者二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的臨床技巧，為臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。 方法 方便選用2013年7月—2016年7月該院進(jìn)行二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石患者60例，2016年7月—2017年7月淮安市第一人民醫(yī)院定點(diǎn)協(xié)作二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石患者40例作為研究對(duì)象，其中男性患者53例，女性患者為47例，所有研究對(duì)象年齡在23～71歲之間，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各50例，對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開腹手，實(shí)驗(yàn)組患者均行二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)，術(shù)后觀察患者手術(shù)指標(biāo)、康復(fù)進(jìn)程以及術(shù)后不良事件的發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者均順利完成整個(gè)手術(shù)過程?；颊呤中g(shù)過程中各項(xiàng)生命體征較平穩(wěn)，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間在84～156 min之間，平均手術(shù)時(shí)間為（132±35.00）min；所有患者術(shù)中出血量為43～92 mL之間，平均術(shù)中出血量為（63±18.00）mL。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（42.16±6.09）h。所有患者平均住院時(shí)間為（10.32±2.60）d。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間在69～135 min之間，平均手術(shù)時(shí)間為（107±26.00）min；所有患者術(shù)中出血量為13～78 mL之間，平均術(shù)中出血量為（41±16.00）mL。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（25.32±3.12）h。所有患者平均住院時(shí)間為（7.4±1.60）d。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛9例、膽道狹窄5例、術(shù)后膽瘺4例、切口感染6例。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛5例、膽道狹窄2例、術(shù)后膽瘺1例、切口感染2例。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。結(jié)論 既往有上腹部手術(shù)史的患者二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石是可行的，要做好術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，掌握好術(shù)中技術(shù)操作難點(diǎn)，判斷好術(shù)中結(jié)石以及Oddi 括約肌功能，及時(shí)做好并發(fā)癥的預(yù)防以及處理。

[關(guān)鍵詞] 上腹部手術(shù)史；腹腔鏡；膽總管結(jié)石；臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（a）-0020-04

Clinical Experience and Skills of the Twice Laparoscopic Treatment for Choledocholithiasis of Upper Abdominal Surgery

JIANG Hai-jun1， CHEN Ya2， CHENG Huan-huan1， QI Fu-zhen2

1.Department of General Surgery， Baoying Traditional Chinese Medicine Hospital， Yangzhou， Jiangsu Province， 225800 China； 2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Huaian First Peoples Hospital， Huaian， Jiangsu Province， 223300 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical skills of the twice laparoscopic treatment for choledocholithiasis of upper abdominal surgery and to provide experience for the clinical application. Methods 60 cases underwent twice laparoscopic treatment for choledochlithiasis from July 2013 to July 2016 in this hospital were convenient selected， 40 cases from July 2016 to July 2017 underwent laparoscopic treatment were selected as the research objects， including 53 cases of male patients， 47 female patients， all subjects were between the ages of 23 and 71， and were randomly divided into the control group and the experimental group with 50 cases in each group， the control group took the traditional open surgery， patients in the experimental group underwent twice laparoscopic treatment for choledochlithiasis surgery， the operation indexes of patients with postoperative rehabilitation process and the incidence of postoperative adverse events were observed. Results Both of the control group and the experimental group successfully completed the surgery. During the surgery the patients vital signs were stable， the operation time in the control group was between 84 ～ 156 min， the average operation time was （132±35.00）min； the amount of bleeding in all patients was between 43 ～ 92 mL， the average amount of bleeding was （63±18.00）mL；postoperative gastrointestinal function recovery time was （42.16±6.09）h； the average hospitalization time was （10.32±2.6）d. The operation time in the experimental group was between 69 ～ 135 minutes， the average operation time was （107±26.00）min； the amount of bleeding in all patients was between 13 ～ 78 ml， the average amount of bleeding was （41±16.00）mL； gastric intestinal function recovery time was（25.32±3.12）h； the average hospitalization time was（7.4±1.60）d. There was significant difference between the control group and the experimental group（P<0.05）. 9 cases of postoperative analgesia in the control group， biliary stricture of 5 cases， 4 cases of biliary fistula， 6 cases of incision infection； 5 cases of postoperative analgesia in the experimental group after operation， 2 cases of biliary stenosis， 1 case of biliary fistula after surgery， 2 cases of incision infection， so the difference between the control group and the experimental group was significant（P<0.05）. Conclusion For those who have prior history of upper abdominal surgery， the twice laparoscopic treatment is feasible， the preoperative imaging evaluation should be conducted， the technical difficulties in operating shall be mastered in operation， the calculus in operation and the function of sphincter of Oddi should be determined， timely prevention and processing of complications should be carried out.endprint

[Key words] History of upper abdominal surgery； Laparoscopy； Choledocholithiasis； Clinical experience

膽總管結(jié)石是目前臨床上常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，主要發(fā)生在膽總管的中下段，近幾年，腹腔鏡下行膽總管切開取石術(shù)取得了顯著療效，具有直觀方便和微創(chuàng)等優(yōu)勢[1-2]。有過上腹部手術(shù)史患者由于第一次手術(shù)粘連，患者解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變等問題，從而導(dǎo)致再次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的難度變大，這類患者主要通過開腹手術(shù)進(jìn)行再次治療，但是開腹手術(shù)的創(chuàng)傷極大，并且患者術(shù)后康復(fù)速度慢等缺點(diǎn)[3-5]。隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高，二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石取得了顯著的臨床效果得[6-7]。該研究選用2013年7月—2017年7月收治的100例有過上腹部手術(shù)史患者作為研究對(duì)象，研究二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)與技巧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選用該院進(jìn)行二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石患者60例，2013年7月—2017年7月淮安市第一人民醫(yī)院定點(diǎn)協(xié)作二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石患者40例作為研究對(duì)象，其中男性患者53例，女性患者為47例，所有研究對(duì)象年齡在23～71歲之間，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各50例，對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開腹手，實(shí)驗(yàn)組患者均行二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，檢查結(jié)果顯示所有患者膽總管直徑在10.91～23.78 cm之間，結(jié)石大小在6～18 mm之間，平均大小為（12.11±4.23）mm，其中有39例患者為多發(fā)結(jié)石，11例患者為單發(fā)結(jié)石；距上次腹腔鏡治療手術(shù)時(shí)間在0.6～21年之間，平均時(shí)間為（11.54±4.14）年。所有研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT、超聲或MRCP等影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石；②膽總管直徑>10 mm；③有腹腔鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)史；④患者膽總管下段沒有狹窄；⑤所有患者沒有手術(shù)禁忌證；⑥所有患者均沒有心、腎、肺功能疾病。病例排除之標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)的膽管結(jié)石或發(fā)生膽管狹窄的患者；②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在膽管畸形；③有出血傾向的患者以及心肺功能不全的患者。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組50例采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在患者的右肋緣下進(jìn)行切口，將粘連組織分離開，并且切開膽總管，后然后進(jìn)行常規(guī)探查以及膽道鏡探查等，最后進(jìn)行T管引流術(shù)。患者實(shí)驗(yàn)組所有患者使患者保持仰臥位，并且抬高頭部，雙腳放低，但是使右腳高于水平30°，術(shù)前進(jìn)行全麻。第1個(gè)套管針的穿刺部位（即臍部觀察孔）注意要與首次的手術(shù)切口保持較遠(yuǎn)距離，該院經(jīng)驗(yàn)表明多選擇在臍下，在必要情況下，可切開直視進(jìn)腹。穿刺成功以后，持續(xù)通入CO2氣體從而建立大約為12 mmHg（ 1 mmHg= 0.133 kPa）的氣腹。在腹腔鏡觀察下，將第2 個(gè)套管針穿刺部位選擇在粘連較少的右腋前線和平臍連線的交點(diǎn)上2～3 cm 處。交替利用超聲刀和電凝鉤將腹腔粘連部分分離開，并且在腹腔鏡觀察下建立第3個(gè)套管針穿刺孔。使肝十二指腸的韌帶露出，利用空針穿刺確認(rèn)膽總管后，切開膽總管，切口大小根據(jù)每個(gè)患者術(shù)前檢查以及術(shù)中腹腔鏡的觀察，從而置入膽道鏡取出全部結(jié)石。根據(jù)取石網(wǎng)籃能否通過十二指腸大乳頭和乳頭是否有蠕動(dòng)為判斷患者是否存在膽管狹窄和Oddi括約肌為功能正常，從而放置 T 管，結(jié)束整個(gè)手術(shù)。術(shù)后患者可根據(jù)自身病情適當(dāng)給予抗生素進(jìn)行對(duì)癥治療，患者在術(shù)后 6 周左右進(jìn)行膽道造影或膽道鏡檢查，如果不存在膽道結(jié)石和狹窄，患者可拔出 T 管。觀察患者手術(shù)指標(biāo)和康復(fù)進(jìn)程，具體包括患者手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間等。觀察患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率，具體包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽漏以及切口感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者術(shù)后一般情況觀察

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者均順利完成整個(gè)手術(shù)過程?；颊呤中g(shù)過程中各項(xiàng)生命體征較平穩(wěn)，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間在84～156 min之間，平均手術(shù)時(shí)間為（132±35.00） min；所有患者術(shù)中出血量為43～92 mL之間，平均術(shù)中出血量為（63±18.00）mL。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（42.16±6.09）h。所有患者平均住院時(shí)間為（10.32±2.60）d。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間在69～135 min之間，平均手術(shù)時(shí)間為（107±26.00） min；所有患者術(shù)中出血量為13～78 mL之間，平均術(shù)中出血量為（ 41±16.00）mL。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（25.32±3.12）h。所有患者平均住院時(shí)間為（7.4±1.60）d。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組患者行二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石術(shù)后，出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛9例、膽道狹窄5例、術(shù)后膽瘺4例、切口感染6例。實(shí)驗(yàn)組患者行二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石術(shù)后，出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛5例、膽道狹窄2例、術(shù)后膽瘺1例、切口感染2例。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表2。

3 討論

存在上腹部手術(shù)既往史的患者，由于之前手術(shù)造成的組織粘連和患者的解剖結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變等問題，導(dǎo)致再次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的難度變大，臨床上常用首選治療方法為開腹膽總管切開取石術(shù)以及內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)等方法，但是由于開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)速度慢等缺點(diǎn)，患者一般不選擇，并且內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)容易導(dǎo)致Oddi 括約肌的功能喪失，從而可能引發(fā)腸穿孔、膽管癌變以及反流性膽管炎等，如果Oddi括約肌功能一旦喪失，后果比較嚴(yán)重，所以，這兩種手術(shù)方法也具有一定程度上的爭議。近幾年，隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸提高，并且手術(shù)經(jīng)驗(yàn)日益豐富，為存在上腹部手術(shù)既往史的患者已成為現(xiàn)實(shí)[8-10]。陳文等人[5]研究表明，對(duì)于存在上腹部手術(shù)既往史的患者的患者，二次行腹腔鏡治療，患者觀察組術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（57.39±23.34）mL、 （25.34±4.10）h、 （6.84±1.46）d，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛率、切口感染率分別為20.0%、3.3%。該文通過選用有過腹腔鏡治療膽道結(jié)石手術(shù)史的患者，該研究實(shí)驗(yàn)組采用二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)，所有患者均順利完成整個(gè)手術(shù)過程，平均手術(shù)時(shí)間為（107±26.00） min；平均術(shù)中出血量為（41±16.00）mL。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（25.32±3.12）h。所有患者平均住院時(shí)間為（7.4±1.60）d。出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛5例、膽道狹窄2例、術(shù)后膽瘺1例、切口感染2例和結(jié)石復(fù)發(fā)1例，取得了顯著的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)二次行腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)與技巧。endprint

①術(shù)前進(jìn)行充分的影像學(xué)評(píng)估：腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證要求嚴(yán)格，因此重要的是要做好術(shù)前的影像學(xué)檢查，特別是 CT 和 MRCP查[11]。②掌握好術(shù)中技術(shù)操作，尤其是操作難點(diǎn)：二次行腹腔鏡進(jìn)行膽總管結(jié)石的治療的關(guān)鍵操作難點(diǎn)在于如何成功建立氣腹并且要在分離腹腔粘連時(shí)盡力減少損傷，因此穿刺孔部位的選擇對(duì)于操作的順利性和成功率是至關(guān)重要的，在進(jìn)入腹腔時(shí)嚴(yán)格遵循操作的技術(shù)規(guī)范與原則。③判斷好術(shù)中結(jié)石以及 Oddi 括約肌功能：通常臨床上多采用沖洗法進(jìn)行取石，對(duì)于提及較小的結(jié)石均可順利清除并取出，但針對(duì)體積較大的結(jié)石，特別是發(fā)生膽管或膽囊嵌頓的膽結(jié)石，一般情況下要利用吸引器進(jìn)行擠壓，然后再利用膽道鏡進(jìn)行取石，在特殊情況下，要利用鈥激光進(jìn)行碎石后取石[12]。④及時(shí)做好并發(fā)癥的預(yù)防和處理：術(shù)后是否發(fā)生膽漏和膽道狹窄是評(píng)價(jià)膽道手術(shù)安全性的兩個(gè)重要指標(biāo)。肝外膽管本質(zhì)上是一個(gè)纖維肌性管道，膽管的修復(fù)主要依靠纖維組織的瘢痕愈合。術(shù)后膽管狹窄的預(yù)防關(guān)鍵是膽總管內(nèi)徑>10 mm，而黏膜縫合比異物支撐有利于預(yù)防膽道狹窄的發(fā)生。另外，膽漏與膽管狹窄相比，預(yù)后較好[13]。

綜上所述，存在上腹部手術(shù)既往史的患者在二次行腹腔鏡進(jìn)行膽總管結(jié)石治療是可行的，要做好術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，掌握好術(shù)中技術(shù)操作難點(diǎn)，判斷好術(shù)中結(jié)石以及 Oddi 括約肌功能，及時(shí)做好并發(fā)癥的預(yù)防以及處理。對(duì)于具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師對(duì)存在上腹部手術(shù)既往史的患者行二次行腹腔鏡進(jìn)行膽總管結(jié)石治療是可行安全的，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-09）endprint