馬同強(qiáng)　楊濤　續(xù)慧民　張建陶　郝斌

【摘要】 目的：探討DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者采取介入治療的臨床效果。方法：將本院2014年1月-2016年12月收治的DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者32例作為研究對(duì)象，入選對(duì)象有完整臨床資料，自愿接受本研究。所有患者均接受腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVGA）治療，所有患者在介入術(shù)前與術(shù)后均進(jìn)行CT血管造影（CTA）檢查，總結(jié)支架置入情況、支架長度、支架直徑、手術(shù)時(shí)間、出血量、預(yù)后、并發(fā)癥及死亡情況，并采取統(tǒng)計(jì)學(xué)分析治療前后近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑等情況。結(jié)果：32例患者治療后僅有1例死亡，完全隔絕28例，并發(fā)癥發(fā)生7例。術(shù)后患者在近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑上真腔、假腔與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而整體上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者采取腔內(nèi)隔絕術(shù)治療不僅療效明顯，安全性高，而且可以明顯改善近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑等指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層； 腔內(nèi)隔絕術(shù)； 介入治療； 效果

Study on the Effect of Interventional Treatment of DeBakey Ⅲ Type Aortic Dissection/MA Tong-qiang，YANG Tao，XU Hui-min，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：112-114

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of interventional therapy in DeBakey type Ⅲ aortic dissection.Method：32 patients with DeBakey Ⅲ type aortic dissection were enrolled in this study from January 2014 to December 2016.All patients underwent endoscopic sinus surgery （EVGA）.All patients underwent CT angiography （CTA） before and after intervention.The stent implantation，stent length，stent diameter，operation time，prognosis，complications and death were summarized，the proximal rupture level， the maximum diameter of the diaphragm， the maximum diameter of the tumor and so on before and after treatment were analyzed.Result：Only one patient died after treatment in 32 patients，and 28 cases were completely isolated，7 cases of complications.The proximal rupture level，the maximum diameter of the diaphragm and the maximum diameter of the tumor in true cavity and false lumen before and after treatment were compared，the difference were statistically significant（P<0.05），but there wereas no significant differences as a whole（P>0.05）.Conclusion：DeBakey Ⅲ aortic dissection is not only effective and safe，but also can improve the level of proximal rupture，the maximum diameter of diaphragm and the maximum diameter of diaphragm.It is worthy to be popularized.

【Key words】 DeBakey Ⅲ type aortic dissection； Endovascular exclusion； Interventional therapy； Effect

First-authors address：Shanxi Da Hospital，Taiyuan 030032，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.032

主動(dòng)脈夾層也叫做主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（AD），主要是不同因素所致主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，造成循環(huán)血液滲透到主動(dòng)脈夾層中誘發(fā)血腫，且為致命性疾病[1]。本病在50歲以上人群中好發(fā)，而這類人群常有冠心病、動(dòng)脈硬化及高血壓等疾病[2]，病情兇險(xiǎn)，被認(rèn)為是“不定時(shí)炸彈”[3]。近幾年我國老齡化加劇，使得高血壓患者增多，AD發(fā)生率有所升高[4]。本病根據(jù)病變部位、擴(kuò)展范圍可采取DeBakey分類法處理，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型治療難度較大，需體外循環(huán)保護(hù)下完成開胸手術(shù)，操作困難，極易發(fā)生左肺出血、截癱、吻合口出血等意外事件，死亡率極高[5-7]。介入治療在近幾年逐漸開展起來，作為微創(chuàng)療法，有著創(chuàng)傷小、死亡率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢[8]。為了進(jìn)一步探討DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者采取介入治療的臨床效果，本院將32例患者實(shí)施了研究，將結(jié)果作如下報(bào)道。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究入選對(duì)象有32例，全部是本院收治的DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者，納入研究時(shí)間為2014年1月-2016年12月。納入本研究的對(duì)象有完整臨床資料，經(jīng)CT血管造影（CTA）檢查診斷為DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層[9]，首發(fā)癥狀主要有背部疼痛與突發(fā)性胸痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層；年齡20～75歲；術(shù)前與術(shù)后均進(jìn)行CTA檢查，符合腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVGA）指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；DeBakeyⅠ、Ⅱ型；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或異常；資料不完整；徑路血管迂曲或狹窄等所致輸送器難以通過。32例患者中男27例，女5例；年齡26～73歲，平均（55.4±4.2）歲；病程4～55 d，平均（22.8±4.2）d；高血壓29例，無高血壓3例。

1.2 方法 本組患者接受EVGA治療，置入物要根據(jù)CT結(jié)果判斷其種類、數(shù)量及規(guī)格，其口徑需超過主動(dòng)脈夾層近端主動(dòng)脈正常直徑10%～20%，而長度則控制在6～12 mm，選擇合適的支架。EVGA具體操作方法如下：術(shù)前要求患者禁食，并常規(guī)備皮與留置尿管，術(shù)前6 h補(bǔ)充1000 mL液體達(dá)到水化的效果；協(xié)助患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，利用Seldinger法進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，達(dá)到升主動(dòng)脈為止，實(shí)施主動(dòng)脈造影，對(duì)夾層真腔、假腔、夾層裂口位置等進(jìn)行觀察與判定；實(shí)施全麻后在無假腔側(cè)腹股溝作縱向切口，長度3～5cm，充分顯露股總動(dòng)脈后置入導(dǎo)管，確保導(dǎo)管處于主動(dòng)脈真腔后采取吻合器吻合，根據(jù)患者具體情況將置入物移動(dòng)到主動(dòng)脈弓[10]；將硝普鈉緩慢靜脈注射后血壓控制在80 mm Hg，緩慢將置入物外鞘管退出后將其逐節(jié)釋放，使其固定在主動(dòng)脈壁；再次CT血管造影對(duì)支架貼壁及其有無內(nèi)漏、臟器分支血管累及等進(jìn)行觀察，若無則縫合切開動(dòng)脈與皮膚；術(shù)后均及時(shí)送入心電監(jiān)護(hù)室進(jìn)行管理，繼續(xù)水化處理，并常規(guī)抗菌素3～7 d，檢查凝血、血常規(guī)及肝腎功能等情況，術(shù)后根據(jù)患者情況可于10 d左右拆線[11]。

1.3 觀察指標(biāo) 總結(jié)支架置入情況、支架長度、支架直徑、手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及死亡情況，并采取統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)前與術(shù)后近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑等情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)后評(píng)價(jià)根據(jù)支架釋放后檢查主動(dòng)脈造影情況，并和術(shù)前對(duì)比：完全隔絕：對(duì)比劑從破口真腔完全無法進(jìn)入假腔；內(nèi)漏：對(duì)比劑從破口真腔流入假腔[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本次研究32例患者共計(jì)有34枚支架置入，其中2例患者置入2枚；支架長度40～198 mm，平均（115.87±40.95）mm；支架直徑26～42 mm，平均（34.27±3.48）mm；手術(shù)時(shí)間2.5～4.9 h，平均（3.25±0.76）h；術(shù)中出血量28～105 mL，平均（67.84±20.54）mL。

2.2 預(yù)后與死亡及并發(fā)癥情況 本次研究32例患者治療后完全隔絕28例，內(nèi)漏4例，完全隔絕率高達(dá)87.50%。治療后僅有1例患者死亡，死亡率為3.13%。術(shù)后并發(fā)癥情況主要有切口感染3例、肺部感染3例、肝腎功能異常4例、發(fā)熱（不明原因）1例、心房纖顫1例，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)37.50%。

2.3 本組患者手術(shù)前后近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑情況比較 術(shù)后患者在近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑上真腔、假腔與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而整體上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

主動(dòng)脈夾層屬于高血壓常見伴發(fā)性疾病，隨著我國老齡化加劇，高血壓發(fā)生率逐年升高，相比其他主動(dòng)脈疾病而言，主動(dòng)脈夾層發(fā)生率更高[13]。主動(dòng)脈屬于人體主干血管，直接承受心臟壓力，血流量豐富[14]，若有內(nèi)膜撕裂，無法采取有效的措施及時(shí)治療，則會(huì)造成破裂幾率增加，死亡率更高。本病發(fā)生原因較多，主要和主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)、異常血流力學(xué)等有關(guān)，比如特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性病變、先天性血管畸形、馬凡綜合征等[15]，高危因素則是妊娠、高血壓[16]。主動(dòng)脈夾層按照DeBakey法分型可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅰ型發(fā)病急，短期內(nèi)死亡率高，確診后需及時(shí)治療，而Ⅲ型采取手術(shù)治療是常用方案，但治療難度較大，尤其是亞急性或急性期患者療效較差。近幾年，微創(chuàng)療法不斷成熟，EVGA治療在本病中逐漸開展起來。

本院將收治的32例DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象實(shí)施回顧性分析，均接受EVGA治療，術(shù)前與術(shù)后實(shí)施CTA檢查，從研究結(jié)果可以看出，32例患者置入支架34枚，出血量（67.84±20.54）mL，支架直徑（34.27±3.48）mm，支架長度（115.87±40.95）mm。死亡率僅為3.13%，預(yù)后效果顯示完全隔絕率高達(dá)87.50%，并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%。此外，從術(shù)前術(shù)后近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑上真腔、假腔與術(shù)前比較來看，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中術(shù)后真腔程度明顯升高，假腔程度明顯降低。盡管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較多，但與其他介入治療結(jié)果相似，介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率一直是臨床比較頭疼的問題，無法完全杜絕，只能做好相關(guān)的操作，盡量控制其發(fā)生[17-18]。此外，介入治療成功的關(guān)鍵在于依靠術(shù)前準(zhǔn)確地了解病變血管，合理選擇器材，這就使得術(shù)前CTA診斷變得十分必要。CTA有著掃描范圍廣、時(shí)間短及任意角度均可重建等特點(diǎn)[19]，術(shù)前實(shí)施CTA檢查主動(dòng)脈弓上5 cm到股動(dòng)脈水平相關(guān)情況，包括破口和左鎖骨下動(dòng)脈間的距離（LSA）及其主動(dòng)脈直徑情況，并判斷內(nèi)膜瓣走行特點(diǎn)[20]，為支架直徑的選擇提供參考。endprint

綜上所述，DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者采取腔內(nèi)隔絕術(shù)治療不僅療效明顯，安全性高，而且可以明顯改善近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑等指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-08） （本文編輯：周亞杰）endprint