童友良　謝華鋒　王建文　梁發(fā)龍　劉青　林雪平

【摘要】 目的：探討顱腦外傷患者顱內(nèi)壓（ICP）與眶內(nèi)段視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）的關(guān)系，尋找無創(chuàng)測定顱內(nèi)壓的新方法。方法：36例成人顱腦外傷擬行腰穿治療的患者，在腰穿前行64排CT檢查，測量眼球后3、7、10 mm處視神經(jīng)鞘直徑（ONSD），在CT檢查結(jié)束后1 h內(nèi)進(jìn)行腰穿，在釋放腦脊液前測量腦脊液壓力。結(jié)果：36例顱腦外傷患者共予78人次腰穿測壓及ONSD測定，腰穿次數(shù)最少1次，最多5次；其中11例顱內(nèi)壓正常，共腰穿15人次； 25例顱內(nèi)壓增高，共腰穿63人次。正常壓力11例，ICP均值為（15.2±3.8）cm H2O，前、中、后眶內(nèi)段ONSD分別為（4.23±0.29）mm、（4.04±0.35）mm、（3.84±0.44）mm；25例顱腦外傷并急性顱內(nèi)壓增高患者，首次檢查腦脊液壓力為（29.2±6.4）cm H2O，視神經(jīng)鞘眶內(nèi)段3、7、10 mm測量點(diǎn)的直徑（左右側(cè)平均值）分別為（5.76±0. 72）mm、（5.54±0.66）mm、（5.19±0.64） mm。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，末次腰穿腦脊液壓力降低至（16.1±2.5）cm H2O，

此時(shí)各測量點(diǎn)視神經(jīng)鞘直徑分別為（4.23±0.37）mm、（4.05±0.34）mm、（3.78±0.22）mm，較首次檢查明顯變窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。前、中、后各測量點(diǎn)的視神經(jīng)鞘直徑與腦脊液壓力的相關(guān)系數(shù)分別為0.887、0.877、0.870，最佳臨界值分別為4.90 mm、4.75 mm、4.45 mm。結(jié)論：眶內(nèi)段視神經(jīng)鞘直徑擴(kuò)張程度與顱內(nèi)壓呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，可作為臨床評價(jià)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高程度的指標(biāo)，是無創(chuàng)預(yù)測顱內(nèi)壓的新方法。

【關(guān)鍵詞】 CT； 視神經(jīng)鞘； 顱內(nèi)壓； 無創(chuàng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.034 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）19-0069-04

視神經(jīng)（optic nerve，ON）周圍有硬膜、蛛網(wǎng)膜及軟膜包圍，三層膜與顱內(nèi)相應(yīng)腦膜相延續(xù)，前端融合于球后的鞏膜和脈絡(luò)膜，形成相應(yīng)間隙，分別與顱內(nèi)的硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔相交通，前端形成盲管[1-3]。視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔含腦脊液，可隨腦脊液含量和壓力的改變而增寬或變窄。隨著CT分辨率的提高，目前已可以清晰顯示視神經(jīng)鞘，并對其進(jìn)行測量。目前，對視神經(jīng)鞘直徑與顱內(nèi)壓關(guān)系的研究國內(nèi)主要采用MRI及彩超來測量，這兩種方法已取得較好成果[4-11]，但這兩種方法有其不同缺陷如：MRI普及程度不夠、檢查時(shí)間長、費(fèi)用昂貴，彩超需要專業(yè)人員參與、不能對顱內(nèi)病變進(jìn)行檢查等缺陷。利用CT測量視神經(jīng)鞘直徑來預(yù)測顱內(nèi)壓國內(nèi)尚少見報(bào)道，但國外已經(jīng)有研究[11-12]。筆者利用CT圖像測定顱腦外傷患者的視神經(jīng)鞘直徑，同時(shí)測定腦脊液壓力，對二者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在探討顱內(nèi)壓（ICP）與視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）的關(guān)系，探索無創(chuàng)預(yù)測顱內(nèi)壓的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2016年6月診斷為閉合性顱腦外傷需腰穿治療患者36例，男23例，女13例，年齡19～65歲，平均（42.6±13.7）歲。GCS評分（12.6±2.1）分，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血36例、腦挫裂傷25例、硬膜下出血15例、硬膜外出血6例。臨床表現(xiàn)包括頭痛（36例）、頭昏（28例）、惡心（19例）、嘔吐（8例）等。所有患者無腰穿禁忌證，采用保守治療，均未進(jìn)行開顱術(shù)。排除可能會影響視神經(jīng)測定者：原發(fā)高血壓病、糖尿病、受傷前有眼部疾病、伴發(fā)眼部外傷及前顱底骨折等。

1.2 方法

采用PHILIPS Brilliahce 64排CT對患者進(jìn)行掃描，如患者配合再令其眼向上視，便于視神經(jīng)拉直，以聽眶下線為基線掃描，應(yīng)用后處理軟件平行視神經(jīng)，以1 mm層厚、層距，分別行軸位、矢狀圖像重建，顯示雙側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段全長。CT掃描前4 h內(nèi)不使用脫水劑，CT掃描后不使用脫水劑、不快速輸液。傷后急診科行首次普通CT檢查確定診斷。傷后24 h內(nèi)行第二次CT掃描并行視神經(jīng)鞘直徑測定，CT檢查后1 h內(nèi)行腰穿測壓并放腦脊液治療，結(jié)束后繼續(xù)常規(guī)治療。其后如需要多次腰穿，均在腰穿前測定ONSD。5位研究人員獨(dú)立、單盲分別對雙側(cè)球后3、7、10 mm的視神經(jīng)鞘直徑進(jìn)行測量。腰穿測壓：排除腰穿禁忌癥，側(cè)臥屈頸曲髖屈膝，L3～4、L4～5或L5～S1椎間隙為穿刺點(diǎn)。穿刺成功后囑患者完全放松，平穩(wěn)呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位。接上測壓管并測量腦脊液壓力。

1.3 測量指標(biāo)

5位研究人員分別在軸位、矢狀位放大3倍圖像上測量雙側(cè)視神經(jīng)球后3、7、10 mm處視神經(jīng)鞘最大直徑并去除特定點(diǎn)位的最大、最小值后取雙側(cè)平均值。腰穿腦脊液測壓采用側(cè)臥位，在釋放腦脊液前測量壓力，如壓力波動明顯，取最高壓力與最低壓力的平均值。成年人體重指數(shù)、年齡及性別已被確定與視神經(jīng)長度、直徑無關(guān)聯(lián)，本次研究不再測定和分析[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例顱腦外傷患者共予78人次腰穿測壓及ONSD測定，腰穿次數(shù)最少1次，最多5次；其中11例顱內(nèi)壓正常，共腰穿15人次，25例≥20 cm H2O，共腰穿63人次。根據(jù)ICH診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為3組：分<20 cm H2O、≥20 cm H2O、≥27 cm H2O

三組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。36例患者初次測得ICP均值（25.20±8.19）cm H2O。各組ICP、前、中、后測量點(diǎn)所測量的ONSD值見表1。經(jīng)治療≥27 cm H2O組初次測壓與末次測壓相比較，ICP及格測量點(diǎn)ONSD均明顯下降，見表2。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可得出：（1）ONSD隨ICP增高而增大。分<20 cm H2O、≥20 cm H2O、≥27 cm H2O三組分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，ICP各組對比分析壓力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各測量點(diǎn)ONSD變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1，其中≥27 cm H2O組治療前后壓力、ONSD對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。對ICP及ONSD散點(diǎn)圖分析，兩者呈線性正相關(guān)，見圖1。（2）對ICP以20 cm H2O為截點(diǎn)與ONSD行ROC曲線分析提示3、7、10 mm最佳臨界點(diǎn)分別為4.90、4.75、4.45 mm，其線下面積為0.887、0.877、0.870，靈敏度及特異度均屬高值（圖2、圖3、圖4）。由上述各項(xiàng)分析得出：眶內(nèi)段ONSD值與ICP呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，可作為臨床評價(jià)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高程度的指標(biāo)。endprint

曲線下面積

3 討論

3.1 視神經(jīng)眶內(nèi)段解剖特點(diǎn)

按視神經(jīng)所在部位，將其分為顱外段和顱內(nèi)段，其中顱外段自視乳頭后方到視神經(jīng)管外口稱為眶內(nèi)段。此段視神經(jīng)具有硬膜，自視神經(jīng)管內(nèi)口的骨壁向前伸至眼球的鞏膜，并與之融合，形成包繞視神經(jīng)的硬鞘膜。在硬膜下方為蛛網(wǎng)膜、軟膜包被視神經(jīng)，浸于蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中。視神經(jīng)硬膜鞘近眼球的部分，結(jié)構(gòu)較為疏松，其內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔間隙最寬，由前向后，硬膜鞘的纖維組織逐漸致密且厚度增加，硬膜鞘與視神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜下腔也逐漸變窄[1，10-11]。ICP正常成人在本次研究中測得眶內(nèi)段ONSD球后3、7、10 mm分別為（4.23±0.29）mm、（4.04±0.35）mm、（3.84±0.44）mm，ONSD由前向后變窄，但比較差異物統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.2 視神經(jīng)鞘及視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)壓的關(guān)系

正常成人的顱腔為一密閉的骨性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)容物主要由三種成分：腦組織、腦脊液及血液，這些內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的生理性壓力即為顱內(nèi)壓[1-3]。視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔互相聯(lián)通，壓力互相傳導(dǎo)，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力亦隨之增高，有一定彈性的視神經(jīng)鞘也隨之?dāng)U大，在影像學(xué)上表現(xiàn)出視神經(jīng)鞘直徑擴(kuò)大。

目前在超聲和MRI研究中已證實(shí)，視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）可以反映ICP的變化，與顱內(nèi)壓的升高相關(guān)[4-5，8，11]。筆者對成人36例顱腦外傷患者進(jìn)行CT掃描視神經(jīng)鞘直徑測量及腰穿測量顱內(nèi)壓力，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對。散點(diǎn)圖提示ONSD與ICP成線性正相關(guān)。ICP和ONSD行ROC曲線分析提示3、7、10 mm最佳臨界點(diǎn)分別為4.90 mm、4.75 mm、4.45 mm，其線下面積為0.887、0.877、0.870，靈敏度為0.96、0.83、0.96，特異性為0.83、0.83、0.75。結(jié)果提示ONSD對ICP升高有很好的預(yù)測效果。

3.3 CT掃描眶內(nèi)段ONSD增大對評估顱內(nèi)壓增高的的臨床價(jià)值

病理狀態(tài)下，顱內(nèi)壓持續(xù)超過20 cm H2O，從而引起相應(yīng)的臨床綜合征稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)內(nèi)外科臨床工作中最常見的一個(gè)重要問題，如不能將增高的顱內(nèi)壓降到正常，患者將出現(xiàn)腦組織受壓、移位、腦血供障礙等，嚴(yán)重者腦疝、中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡[1-3]。因此快速準(zhǔn)確的判斷或測量顱內(nèi)壓有助于臨床醫(yī)師判斷病情并采取相應(yīng)處理。顱內(nèi)壓常用的測量方法有開放式和閉合式兩種方法。通常情況下側(cè)臥位腰穿或平臥位側(cè)腦室穿刺測得壓力來代表顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓測定的“金標(biāo)準(zhǔn)”是對腦室內(nèi)壓或硬膜下腦脊液壓進(jìn)行閉合式壓力換能方法通過顱內(nèi)壓監(jiān)測儀所測定的壓力[1-2，9，13-14]。但上述顱內(nèi)壓測定方法均屬有創(chuàng)，具有有創(chuàng)測壓固有的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，同時(shí)穿刺成功受到條件限制如穿刺點(diǎn)感染、脊柱彎曲等。另外如果患者導(dǎo)水管閉塞，腰穿測壓并不能反映真實(shí)的顱內(nèi)壓水平。而且顱內(nèi)壓監(jiān)測儀等閉合性顱內(nèi)壓監(jiān)測方法耗材昂貴，許多基層醫(yī)院因當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平限制不能開展，同時(shí)與目前政府醫(yī)療改革的降低醫(yī)療費(fèi)用及高質(zhì)耗材費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方針政策不符。因此開展無創(chuàng)、有效的顱內(nèi)壓監(jiān)測方法是顱內(nèi)壓監(jiān)測未來的發(fā)展方向，也符合醫(yī)療改革的發(fā)展潮流。

1987年Jinkins對20例ICH導(dǎo)致視乳頭水腫患者的CT動態(tài)研究表明，ICH患者可出現(xiàn)ONSD增大等影像學(xué)改變，從而引起眾多臨床醫(yī)師及影像學(xué)者對ICH與視神經(jīng)鞘等結(jié)構(gòu)關(guān)系研究的興趣[9，11]。國內(nèi)主要采用MRI及彩超來測量ONSD，這兩種方法已取得較好成果[4，5-11]。但是超聲需要專業(yè)的技術(shù)人員操作，圖像的辨認(rèn)也需要專業(yè)的培訓(xùn)，同時(shí)超聲檢查不能顯示顱內(nèi)病變；MRI掃描軟組織顯示清晰，但檢查時(shí)間太久、需要病人配合、同時(shí)MRI在我國基層醫(yī)院并不普及，這些都限制了在TBI患者中的應(yīng)用。CT在我國基層醫(yī)院已經(jīng)非常普遍，顱腦外傷等中樞神經(jīng)疾病的患者大多需要CT掃描確定病變。本研究提示通過CT對ONSD的測量可以預(yù)測顱內(nèi)壓增高，同時(shí)CT掃描可以查明大部分顱內(nèi)病變及顱內(nèi)腦溝腦池等結(jié)構(gòu)變化，各項(xiàng)指標(biāo)相結(jié)合，可以為診斷、治療提供依據(jù)，是無創(chuàng)測定顱內(nèi)壓的新思路。本研究ICP以 20 cm H2O為截點(diǎn)與ONSD行ROC曲線分析提示3、7、10 mm最佳臨界點(diǎn)分別為4.90 mm、4.75 mm、4.45 mm，其線下面積為0.887、0.877、0.870，靈敏度為0.96、0.83、0.96，特異性為0.83、0.83、0.75。結(jié)果顯示球后1cm內(nèi)的ONSD對ICP升高的都有很好的預(yù)測效果。本次研究尚存在一定局限：重型顱腦外傷未納入研究范圍，在重度顱高壓患者中ONSD與ICP的關(guān)系欠缺，主要原因是重型顱腦外傷患者大多顱內(nèi)壓極高，腰穿風(fēng)險(xiǎn)大，需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測儀測壓，但本院屬基層醫(yī)院，沒有條件行顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測顱內(nèi)壓，這也是促使此次研究的原動力，期待有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者科研單位能幫助完成數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探究無創(chuàng)測定顱內(nèi)壓的方法。

總之，CT測量視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測成人顱腦外傷的顱內(nèi)壓，具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)；而且CT已在各級醫(yī)院甚至基層醫(yī)院廣泛普及，在頭顱CT普通掃描的同時(shí)通過視神經(jīng)鞘直徑測定進(jìn)行預(yù)測顱內(nèi)壓，將有助于基層醫(yī)院醫(yī)生提高對顱腦外傷病人的病情判斷，快速做出診斷及治療。

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（收稿日期：2017-03-28）endprint