樓娟　胡小紅　何一群　石瑩　胡大棟

【摘要】 目的：探討床旁累加式出入量記錄表格在心力衰竭患者中的應用效果。方法：選取本院2016年2-9月需記錄24 h出入量的心力衰竭患者100例，按照入院的先后順序分為對照組和試驗組，每組50例。對照組采用傳統(tǒng)記錄出入量方法，試驗組采用床旁累加式出入量記錄表格進行護理過程控制，比較兩組的出入量記錄準確率、護士每日為統(tǒng)計24 h出入量耗時和患者滿意度及醫(yī)生滿意度。結果：試驗組出入量記錄準確率、患者滿意度和醫(yī)生滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；護士每日為試驗組統(tǒng)計24 h出入量耗時低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對心力衰竭患者采用床旁累加式出入量記錄表格進行護理過程控制，有利于提高出入量記錄準確性，減少護士每日統(tǒng)計出入量的耗時，并及時準確提供動態(tài)醫(yī)療信息，促進患者盡快康復，提高患者及醫(yī)生的滿意度。

【關鍵詞】 出入量記錄； 床旁表格； 心力衰竭

The Application of Bedside Accumulation Intake and Output Volume Record Form in Patients with Heart Failure/LOU Juan，HU Xiao-hong，HE Yi-qun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：087-090

【Abstract】 Objective：To explore the application effect of bedside accumulation intake and output record form in patients with heart failure.Method：From February 2016 to September 2016，100 heart failure patients who need to record 24 hours intake and output volume in our hospital were selected，and divided into control group and experimental group according to the order of admission，50 cases in each group.The control group was used the routine intake and output volume record method，the experimental group was controlled by the bedside accumulation intake and output volume record form，the intake and output volume record accuracy，daily time of nurses counted 24 hours intake and output volume，satisfaction of patients and doctors in two groups were compared.Result：The intake and output volume record accuracy， satisfaction of patients and doctors of the experimental group were all higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the daily time of nurses counted 24 hours intake and output volume of the experimental group was lower than that of the control group，the difference was statistic significant（P<0.05）.Conclusion：Control nursing process by use bedside accumulation intake and output volume record form for patients with heart failure，it is conducive to improve the intake and output volume record accuracy，reduce daily time of nurses counted 24 hours intake and output volume，and provide timely and accurate dynamic medical information，promote patients recover as soon as possible，improve the satisfaction of doctors and patients.

【Key words】Intake and output volume record； Bedside form； Heart failure

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jingdezhen，Jingdezhen 333000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.025

心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點，已成為全球范圍內的健康問題[1-4]。液體管理是重癥心力衰竭非常重要的治療措施，同時也是此類患者搶救成功的關鍵[5-7]。液體過少會導致組織灌注不足，液體過多會加重心肺功能衰竭，致使病死率升高[8-9]。而科學有效的液體管理有賴于護士提供準確的液體出入量記錄。傳統(tǒng)的記錄出入量方法完全由護士每班詢問記錄[10]。由于時間跨度大，家屬更換頻繁，集中統(tǒng)計易出現漏記、錯記、統(tǒng)計時耗長等現象。而且，集中統(tǒng)計不能動態(tài)反映患者當前時間內出入量的正負平衡情況，易導致病情處理不及時。為此，筆者設計了床旁累加式出入量記錄表格，加強對心力衰竭患者護理過程的控制，經臨床觀察，取得了較好的效果?，F報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2-9月在本院心血管內科住院的心力衰竭患者100例。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會的心力衰竭診斷標準[11]；（2）心功能Ⅲ～Ⅵ級（NYHA分級），有醫(yī)囑需要記錄24 h出入量；（3）協(xié)助進行出入量記錄的家屬具有小學及以上受教育程度；（4）已簽署知情同意書者。排除標準：（1）患者住重癥監(jiān)護病房或無家屬陪護；（2）合并其他系統(tǒng)嚴重疾?。唬?）認知功能障礙者。按照納入排除標準依次選取2016年2月-2016年5月入院的心力衰竭患者50例為對照組，其中男29例，女21例，年齡（63.1±10.6）歲，NYHA心功能分級：Ⅲ級32例，Ⅳ級18例。選取2016年6-9月入院的心力衰竭患者50例為試驗組，其中男27例，女23例，年齡（62.7±11.9）歲，NYHA心功能分級：Ⅲ級30例，Ⅳ級20例。兩組患者在年齡、性別、心功能分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)方法告知患者及家屬，量具統(tǒng)一，護士每班詢問及記錄。護士每日19∶00將每次出入液量一一相加得出12 h出入量小結，次晨7∶00將每次出入液量一一相加得出24 h出入量總結。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 床旁累加式出入量記錄表格的設計 床旁累加式出入量記錄表格紙張為16開，每日兩頁，懸掛于床尾便于及時記錄及核實，根據臨床需要設計具體內容。（1）記錄時間從當日07∶00-19∶00為一頁，19∶00-次日07∶00為一頁。（2）其中食物及飲水欄、尿量欄由責任護士指導患者家屬協(xié)助記錄。（3）指導家屬食物記錄用電子秤稱量后參考食物含水量表，僅記錄固體食物含水量，飲水用有容量標記的容器準確記錄，尿量用量杯量取記錄[12-13]。當次記錄出入量累加上次總量得出當前總量。（4）其他欄由醫(yī)護人員填寫，主要記錄輸液量、糞便量、引流液、汗液等，每次記錄出入量均應及時累加上次總量得出當前總量。（5）責任護士核查無誤后簽名。（6）為了便于查看和記錄，分別將入量欄及出量欄的左、右邊框線加粗，見圖1。

1.2.2.2 床旁累加式出入量記錄表格的應用 由護士、患者或家屬將出入量及時記錄并及時累加在床旁表格上。責任護士根據級別護理巡視病房，核查出入量記錄及累加計算無誤后簽名。發(fā)現有記錄不規(guī)范部分及時予以糾正。護士每日19∶00只需看第一頁床旁出入量表格最后一次總量即得出12 h出入量小結，次晨7∶00只需看第二頁床旁出入量表格最后一次總量即得出24 h出入量總結。

1.3 評價指標

1.3.1 出入量記錄準確率評定 護士每日2次將患者的出入量統(tǒng)計于護理記錄單上，時間分別為7∶00和19∶00。?？谱o士每日檢查出入量記錄的準確性。出入量記錄準確率=出入量記錄準確頻次/出入量記錄總頻次×100%。

1.3.2 護士每日統(tǒng)計24 h出入量耗時情況評定 護士每日7∶00和19∶00開始統(tǒng)計記錄患者出入量時即開始計時，護士統(tǒng)計記錄完畢時結束計時。護士每日為每例患者統(tǒng)計出入量耗時=每日統(tǒng)計出入量耗時/每日記錄出入量患者的例數。

1.3.3 在患者出院時進行問卷調查患者及其主管醫(yī)生 采用自行設計床旁出入量記錄表格臨床應用滿意度調查問卷，由3名心血管科護理專家及2名心血管科醫(yī)療專家（均具備副高級以上技術職稱）對調查問卷進行審核，調查內容包括（1）患者滿意度：患者及家屬對護士的服務態(tài)度、宣教內容、護理方法及護理效果等方面是否滿意；（2）醫(yī)生滿意度：醫(yī)生能否直觀及時準確了解患者動態(tài)信息、醫(yī)護溝通是否有效。量表采用Likert 5級評分法計分。條目從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦予1～5分，得分越高，表示患者及醫(yī)生的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出入量記錄準確率比較 試驗組記錄準確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=183.605，P=0.000），見表1。

2.2 夜班護士每日為兩組患者統(tǒng)計出入量耗時情況比較 護士每日為試驗組統(tǒng)計24 h出入量耗時（1.90±0.80）min，低于對照組的（23.22±4.93）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=-30.184，P=0.000）。

2.3 兩組患者、醫(yī)生滿意度比較 試驗組的患者滿意度及醫(yī)生滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

床旁累加式出入量記錄表格的作用提高了出入量記錄的準確率，將床旁累加式出入量記錄表格懸掛于患者床尾，由責任護士指導患者及家屬參與和配合，將患者的尿量、食物及飲水量及時地記錄于床旁出入量記錄表格上，從而減少了漏記、錯記的發(fā)生率。同時，采用及時累加的方法，每次記錄出入量均及時累加上次總量得出當前總量。護士或家屬每次記錄只需做1次簡單的加法。在統(tǒng)計24 h出入量時無需從昨日晨7∶00至今晨7∶00一一相加計算，避免了傳統(tǒng)記錄方法的漏加、錯加等現象。責任護士在巡視病房時會再次核查出入量記錄及累加計算無誤后簽名，起到了再次核對的作用，更加提高了記錄出入量的準確率。而且床旁累加式出入量記錄表格在很大程度上節(jié)約了護士統(tǒng)計24 h出入總量上的耗時，傳統(tǒng)的記錄方法中，護士在統(tǒng)計24 h出入總量時需要詢問患者及家屬后，將出入量一一相加計算，耗時需要（23.22±4.93）min。而累加式床旁記錄方法中，護士只需將床旁記錄表格內的記錄內容登記到護理記錄單上，僅（1.90±0.80）min就完成了24 h出入總量統(tǒng)計，從而使護士有更多時間觀察病情，為患者提供更高質量的服務。節(jié)約了護士統(tǒng)計出入量上的耗時。床旁累加式出入量記錄表格還可患者及醫(yī)生的滿意度，它能動態(tài)反映患者的出入量平衡情況，因每次記錄出入量均及時累加上次總量得出當前總量，使得任意時段的出入量一目了然，可動態(tài)反映患者的出入量平衡狀態(tài)，便于醫(yī)生及時調整液體治療方案，醫(yī)護溝通更加順暢，提高了醫(yī)生對護理工作的滿意度。endprint

心力衰竭作為一種慢性疾病，難以通過臨床治療而治愈，需要患者長期承擔自我照顧任務[14-16]。多項研究表明患者出院后長期監(jiān)測出入量、體重、血壓、水腫等指標不但能降低患者的再住院率，而且能降低患者的病死率[17-19]。趙新娜等[19]調查發(fā)現，大部分慢性心力衰竭患者監(jiān)測出入量認知水平低，74.5%的患者不知道測量并記錄出入量的目的、重要性。本研究床旁出入量記錄表格的使用，促使責任護士在患者住院期間培養(yǎng)患者自己記錄出入量的習慣，仔細向患者及家屬說明記錄出入量的目的和重要性，在其思想充分認識的基礎上，教會其正確的測量和記錄方法，鼓勵患者及家屬主動參與疾病自我管理，使患者出院后能遵從醫(yī)囑堅持記錄，提高患者認知水平，遵醫(yī)依從性及對護理工作的滿意度。應注意，床旁累加式出入量記錄表格雖然可以提高出入量記錄的準確率，但出入量記錄的準確性，與護理人員的?？萍膊≈R水平和責任心有直接關系[20-21]。因此，需通過強化培訓來提高低年資護士?？萍膊≈R，加強護士責任心，提高護士職業(yè)道德，克服工作隨意性，使所記數值保證真實、準確，以便更能確切地反映患者情況。其次，患者及家屬剛接觸出入量記錄時難免會有各種疑問。因此，護士需加強健康宣教，告知患者及家屬記錄出入量的必要性及重要性，教會其使用方法，講解注意事項，反復核查并糾正錯誤的記錄方法，以提高準確記錄依從性。

綜上所述，床旁累加式出入量記錄表格簡單實用、條目清晰、可操作性強，不僅可以提高出入量記錄的準確率，減少護士統(tǒng)計出入量的耗時，而且可以實時反映患者出入量的動態(tài)變化，提高了患者及醫(yī)生對護理工作的滿意度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-03-14） （本文編輯：康玥）endprint