黃翌　張劉一　馮妞　李妍妍

【摘要】 目的：建立本地區(qū)正常妊娠婦女甲狀腺激素參考值，為探討正常妊娠期婦女甲狀腺功能提供參考依據(jù)。方法：選取2014年4月-2015年3月在本院進行正常產(chǎn)檢的花都區(qū)正常妊娠期孕產(chǎn)婦為研究對象，按照妊娠時間分為孕早期組180例、孕中期組565例、孕晚期組143例，選取來本院健康體檢中心進行健康體檢的非妊娠期婦女213例作為對照組。采用化學發(fā)光法檢測四組血清中TSH、FT3及FT4水平，比較檢測結(jié)果。結(jié)果：孕早、中、晚期組及對照組血清中FT3分別為（4.20±0.66）、（4.00±0.73）、（3.73±0.59）、（3.65±0.64）pmol/L，其中孕早期組FT3水平明顯高于孕晚期組和對照組（P<0.05），孕中期組FT3水平明顯高于對照組（P<0.05）。四組FT4分別為（15.83±2.86）、（13.81±2.29）、（12.92±1.98）、（12.67±1.86）pmol/L，其中孕早期組FT4水平明顯高于孕中、晚期組和對照組（P<0.05），孕中期組FT4水平明顯高于對照組（P<0.05）。四組TSH分別為（1.69±1.18）、（1.80±1.02）、（2.05±1.07）、（1.93±1.06）mU/L，其中孕早期組TSH水平明顯高于孕晚期組和對照組（P<0.05）。結(jié)論：本研究確定本地區(qū)正常孕婦不同孕期甲狀腺激素水平變化的參考范圍，有助于臨床合理診斷妊娠期婦女甲狀腺疾病。

【關(guān)鍵詞】 妊娠； 甲狀腺激素； 促甲狀腺激素； 游離三碘甲腺原氨酸； 游離甲狀腺素； 甲狀腺功能

Establishment and Clinical Significance of the Reference Range of Thyroid Hormone in Normal Pregnant Women of Huadu Area/HUANG Yi，ZHANG Liu-yi，F(xiàn)ENG Niu-niu，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：062-065

【Abstract】 Objective：To establish a normal reference value of thyroid hormones for normal pregnant women in our area，to provide some references for thyroid function and clinical study of normal pregnant women.Method：From April 2014 to March 2015，normal pregnant women accepted obstetric examination in our hospital were selected as study object and divided into the early pregnancy group of 180 cases，the middle pregnancy group of 565 cases and the late pregnancy group of 143 case，213 non-pregnant women accepted health examination in health examination center of our hospital at the same period were selected as the control group.The serum TSH，F(xiàn)T3 and FT4 levels of four groups were detected by chemiluminescence method and compared.Result：The serum FT3 of the early，middle and late pregnant group and the control group were respectively （4.20±0.66），（4.00±0.73），（3.73±0.59） and （3.65±0.64）pmol/L，the serum FT3 of the early pregnant group was obviously higher than that of the late pregnant group and the control group（P<0.05），the serum FT3 of the middle pregnant group was obviously higher than that of the control group（P<0.05）.The serum FT4 of four groups were respectively （15.83±2.86），（13.81±2.29），（12.92±1.98） and （12.67±1.86）pmol/L，the serum FT4 of the early pregnant group was obviously higher than that of the middle and late pregnant group and the control group（P<0.05），the serum FT4 of the middle pregnant group was obviously higher than that of the control group（P<0.05）.The serum FSH of four groups were respectively （1.69±1.18），（1.80±1.02），（2.05±1.07） and （1.93±1.06）mU/L，

the serum TSH of the early pregnant group was obviously higher than that of the late pregnant group and the control group（P<0.05）.Conclusion：This study ascertains the reference range of thyroid hormone of normal pregnant women in different gestational period in our area，which is helpful to clinically reasonably diagnose thyroid disease of pregnant women.endprint

【Key words】 Pregnancy； Thyroid hormone； TSH； FT3； FT4； Thyroid function

First-authors address：Women and Childrens Hospital of Huadu District，Guangzhou 510800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.018

甲狀腺疾病是育齡婦女妊娠期常見疾病。甲狀腺功能異?？稍黾幽笅敕置滹L險、影響胎兒智力發(fā)育及降低胎兒出生質(zhì)量，因而妊娠期甲狀腺疾病預(yù)防、診斷、治療是內(nèi)分泌學界和圍產(chǎn)醫(yī)學界的熱點領(lǐng)域之一[1-2]。由于妊娠期生理病理改變、種族、不同地區(qū)由于碘攝入量不同均可以影響甲狀腺激素水平，因此若以非妊娠健康婦女甲狀腺激素參考值來判定妊娠婦女甲狀腺功能，可能會導致妊娠期婦女甲狀腺功能異常的誤診[3-4]。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）及我國《2012妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》均建議建立各單位或地區(qū)妊娠各期特異的促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）參考值[5-6]，建立合理的參考值范圍，正確評估婦女的甲狀腺功能，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，有效減少不良妊娠發(fā)生率，提高新生兒出生質(zhì)量。本研究主要通過對比廣州市花都區(qū)正常妊娠婦女及健康非妊娠婦女甲狀腺激素指標差異，確定本區(qū)正常妊娠婦女妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期甲狀腺激素參考值范圍，為診斷正常妊娠期婦女甲狀腺功能和治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月-2015年3月在本院進行正常產(chǎn)檢的花都區(qū)正常妊娠期孕產(chǎn)婦為研究對象，按照妊娠時間分為孕早期組180例（0～13周），年齡20～40歲，平均（28.14±4.68）歲；

孕中期組565例（14～27周），年齡20～40歲，平均（28.09±4.68）歲；孕晚期組143例（28～40周），年齡20～40歲，平均（29.12±5.23）歲。參照美國國家臨床生化學院（The National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）標準，制定此次研究入選的孕產(chǎn)婦納入標準[5]：（1）無甲狀腺疾病家族史、既往史或其他自身免疫性疾病；（2）無服用影響甲狀腺功能的藥物（雌激素除外）；（3）無甲狀腺腫大；（4）甲狀腺過氧化物酶抗體陰性；（5）無妊娠劇吐、滋養(yǎng)層細胞、先兆子癇等疾??；（6）單胎妊娠；（7）抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素受體抗體陰性。排除標準：（1）雙胎妊娠孕婦；（2）已經(jīng)服用過影響甲狀腺功能藥物的患者；（3）甲狀腺進行切除孕婦；（4）有甲狀腺自身免疫性疾病或甲狀腺家族史的孕婦；（5）妊娠高血壓或糖尿病孕婦。另外隨機選取來本院健康體檢中心進行健康體檢的非妊娠期婦女213例作為對照組，年齡20～40歲，平均（31.29±6.17）歲，納入標準：（1）月經(jīng)周期正常，且無不孕病史；（2）無甲狀腺功能相關(guān)疾病史；（3）未服用相關(guān)甲狀腺藥物；（4）無甲狀腺遺傳史；（5）甲狀腺球蛋白抗體陰性。四組婦女年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有研究對象在采集前1 d可正常飲食，采集血液標本當日凌晨禁食，肘靜脈采血5 mL，3000 r/min，離心5 min收集上清液，保存。

1.3 觀察指標 采用化學發(fā)光法檢測促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxin，F(xiàn)T4）。檢查儀器：全自動電化學發(fā)光免疫分析儀（羅氏公司，Cobas 6000），所有試驗操作步驟均按照商業(yè)試劑盒進行。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用單因素方差分析與q檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

正常妊娠孕婦在不同妊娠時期機體內(nèi)甲狀腺激素FT3、FT4和TSH的含量呈動態(tài)變化趨勢。隨著妊娠時間延長，F(xiàn)T3水平逐漸降低，妊娠晚期達到最低值，且孕早期組FT3水平明顯高于對照組和孕晚期組（P<0.05）；FT4水平也逐漸降低，妊娠晚期達到最低值，且孕早期組FT4水平明顯高于對照組和孕晚期組（P<0.05）；但隨著妊娠時間延長，TSH水平逐漸升高，妊娠晚期達到最高值，孕早期組TSH水平明顯低于對照組、孕中期組和孕晚期組（P<0.05），見表1。

3 討論

全球甲狀腺疾病的患病率約5%～10%，尤以亞臨床甲狀腺疾病患病率較高，且呈逐年上升趨勢[7]。國外研究結(jié)果顯示，4%～9%的孕齡期婦女可能出現(xiàn)血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating Hormone，TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（tetraiodothyronine，T4）等相關(guān)激素的異常，在歐美國家，孕齡期婦女亞臨床甲減的患病率為0.3%～0.5%[8]，國內(nèi)相關(guān)報道達1.0%[9]，孕齡期婦女體內(nèi)甲狀腺激素水平的高低對胎兒的生長發(fā)育具有重要影響，同時對妊娠婦女本身也有重要意義，妊娠期間甲狀腺激素是調(diào)控胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不可缺失的激素之一，直接參與到胎盤發(fā)育的整個過程，除調(diào)控胚胎早期原始神經(jīng)胚形成外，其對神經(jīng)細胞的增殖、遷移，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及髓鞘形成等過程均有影響[10-11]。甲狀腺激素的異常，可能導致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形及先天性疾病等不良妊娠的發(fā)生[12]。因此，如何及時有效的識別孕齡期婦女甲狀腺激素的異常，對于臨床診斷甲狀腺功能是否正常，特別是對孕齡期婦女亞臨床型的鑒別診斷具有重要意義。正常成人患者的甲狀腺功能判斷可以通過正常參考值確定，但孕齡期婦女由于其生理的特殊性，正常參考值可能并不適用于這一特殊人群。中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》和NACB制定的《實驗室診斷與監(jiān)測甲狀腺疾病的應(yīng)用指南》[13-14]均指出，對于不同孕齡期婦女（早孕、中孕和晚孕期）需使用不同的特異的參考值范圍及甲狀腺檢測結(jié)果。目前，大多地區(qū)也已經(jīng)建立了不同孕期甲狀腺激素的參考范圍，但在花都區(qū)尚未建立。endprint

孕齡期婦女會隨著孕期的進展出現(xiàn)一些生理變化，如甲狀腺增大，心輸出量增加周圍血管擴張，甲狀腺激素水平和甲狀腺自身免疫的改變。母體甲狀腺激素的產(chǎn)生、循環(huán)、代謝、調(diào)節(jié)以及甲狀腺免疫功能則會伴隨著這些妊娠期的生理性改變而發(fā)生變化。

TSH是判斷甲狀腺功能的最敏感指標，與非妊娠時一樣，TSH也是作為妊娠期甲狀腺疾病診斷的首選指標，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠期婦女血清TSH水平的變化趨勢己大致確定，主要以在妊娠早期水平最低，妊娠中期以后逐漸回升為特點，流行病學顯示，多數(shù)專家認為血清TSH 2.5 mIU/L是一個普遍接受的上限標準[15]。但就妊娠各期血TSH的正常范圍而言，尚無統(tǒng)一共識。血漿中T3和T4與TBG結(jié)合，而T3和T4本身無生物學活性，其高低不能完全準確反映甲狀腺功能狀態(tài)，因此檢測意義對臨床診斷結(jié)局影響不大[16]。FT3和FT4是游離的，具有生物學活性，不與TBG結(jié)合，且含量不受TBG水平影響，因此可以特異性地反映甲狀腺功能[17]，在目前甲亢和甲減的診斷、病情嚴重程度評估、療效監(jiān)測等方面具有很好的臨床應(yīng)用價值。

2011年美國甲狀腺學會（ATA）在指南中首次提出妊娠不同時期甲狀腺功能正常值：妊娠早期TSH：0.1～2.5 mIU/L、妊娠中期TSH：0.2～3.0 mIU/L、妊娠晚期TSH：0.3～3.0 mIU/L[18]。但國內(nèi)相關(guān)報道的妊娠不同時期TSH正常參考范圍高于ATA提出的正常參考范圍，這與國內(nèi)普通人群基礎(chǔ)TSH水平較高有關(guān)。另外，國內(nèi)不同地區(qū)所報道的妊娠期TSH參考值也不盡相同，如中國醫(yī)科大學（沈陽地區(qū)）提出妊娠早期T1期的妊娠婦女TSH正常參考值上限為3.93 mIU/L，天津醫(yī)科大學（天津地區(qū)）提出妊娠早期T1期TSH正常參考值上限為4.51 mIU/L，可能與地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)、碘營養(yǎng)狀況等有關(guān)。通過研究發(fā)現(xiàn)廣州市花都區(qū)正常妊娠孕婦在不同妊娠時期血清甲狀腺激素FT3，F(xiàn)T4和TSH的含量是不一樣的。研究發(fā)現(xiàn)血清FT3，F(xiàn)T4水平在妊娠早期較高，隨著妊娠時間延長，逐漸下降，而血清TSH水平妊娠早期最低，隨著妊娠時間延長，逐漸上升。主要與妊娠時血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）濃度有關(guān)，hCG在受孕后第1周開始增加，在3個月（孕早期）內(nèi)達到高峰，隨后開始下降。孕早期血清高濃度的hCG刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，通過反饋調(diào)節(jié)，抑制垂體TSH分泌[19]。還有研究發(fā)現(xiàn)hCG在妊娠晚期較早期顯著下降，因此不足以繼續(xù)維持FT3和FT4處于正常值的較高水平[20]。盡管hCG妊娠晚期水平較非妊娠婦女仍明顯高，但hCG對甲狀腺有明顯的刺激作用，而對TSH作用較弱，這是因為hCG、TSH均與TSH受體結(jié)合，高水平的hCG競爭性結(jié)合較多TSH的作用部位，使TSH效應(yīng)減弱，因此妊娠晚期孕婦表現(xiàn)為FT3、FT4水平下降，反饋性的垂體分泌TSH增加，血清中TSH水平較妊娠早期升高，導致了妊娠晚期的代償性改變。

綜上所述，本研究結(jié)果很好的建立了本地區(qū)正常孕婦不同孕期甲狀腺激素水平變化的參考范圍，揭示了本地區(qū)妊娠期婦女甲狀腺激素變化規(guī)律，為臨床合理、及時、準確診斷孕齡期婦女甲狀腺疾病提供實驗理論依據(jù)。

參考文獻

[1]高原.妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者甲狀腺激素治療分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（17）：137-139.

[2]劉文，尹鑫，王綿，等.石家莊地區(qū)正常妊娠婦女甲狀腺功能指標正常值范圍探討[J].臨床薈萃，2016，31（3）：289-292.

[3]顧英.妊娠婦女甲狀腺功能篩查的必要性與策略探討[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（22）：3481-3483.

[4]高靜，田亞平，劉紅鷹，等.北京西南地區(qū)238例妊娠婦女甲狀腺功能檢測及評價[J].標記免疫分析與臨床，2008，15（6）：373-375.

[5] Baloch Z，Carayon P，Conte-Devolx B，et al.Laboratory medicine practice guidelines：Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease[J].Thyroid，2003，13（1）：123-126.

[6]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（5）：354-371.

[7]姚紅，薛雪花，張越，等.抗甲狀腺藥物治療對甲亢患者胰島功能作用的研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（32）：1-3.

[8]范嬋，陳姝，龔國忠，等.化學發(fā)光微粒子免疫法與電化學發(fā)光法測定促甲狀腺激素的性能比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（18）：61-64.

[9]周韋玲，王原，高茜，等.石家莊高新地區(qū)妊娠婦女甲狀腺功能正常參考范圍的探討[J].河北醫(yī)科大學學報，2016，37（2）：125-128.

[10]黃華，譚夢霞，陳林興，等.潮汕地區(qū)妊娠婦女甲狀腺功能指標參考范圍探討[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，（16）：2309-2311.

[11]劉靜，戴紅，高萬峰，等.412例妊娠婦女甲狀腺功能和自身抗體的變化研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，41（8）：29-32.

[12] Lazarus J H，Premawardhana L D.Screening for thyroid disease in Pregnancy[J].Clin Pathol，2005，58（5）：449-452.

[13]王海玲，王艷紅.小兒先天性甲狀腺功能減低癥32例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（34）：96-98.

[14] Vaidya B，Campbell V，Trioo J H，et al.Premature birth and low birth weight associated with no autoimmune hyperthyroidism to an activating thyrotropin receptor gene mutation[J].Clin Endocrinal，2004，60（6）：711-718.

[15]任曉坤，余紅星.妊娠早期甲狀腺激素變化觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（3）：53-54.

[16]Shiao Y，Jayne A，Mark D ，et al.Maternal thyroid hormones and fetal brain development[J].Cur OPin Endoeri Diabet，2005，12（l）：23-30.

[17]黃彥紅，楊柳，張莉，等.妊娠婦女甲狀腺功能變化及其與妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及新生兒甲狀腺功能的相關(guān)性研究[J].中國婦幼保健，2014，29（7）：1025-1028.

[18] ATA.Guideline of ATA for the diagnosis and management of thyroid diseases during pregnancy and postpartum[J].Thyroid，2011，21（10）：1081-1125.

[19]單忠艷，騰衛(wèi)平.甲狀腺疾病與妊娠[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26（5）：295-302.

[20] Pemberton H N，F(xiàn)ranklyn J A，Kilby M D.Thyroid hormones and fetal brain development[J].Minerva Ginecol，2005，57（4）：367-378.

（收稿日期：2017-03-06） （本文編輯：鄧朝陽）endprint