肖智

【摘要】 目的：研究乳頭狀甲狀腺癌頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方式，并觀察相關(guān)影響因素在不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義，為臨床診療提供依據(jù)。方法：應(yīng)用回顧分析法，選取2013年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的乳頭狀甲狀腺癌患者225例的臨床資料，分析頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式，并分析相關(guān)影響因素。結(jié)果：單因素分析顯示：年齡≥45歲、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05），多發(fā)病灶與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05）；多因素分析顯示：年齡≥45歲、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移保護(hù)性因素（P<0.05），多發(fā)病灶則是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素（P<0.05）。225例患者均給予中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移者99例，占據(jù)比例為44.00%，28例患者在中央?yún)^(qū)清掃后再給予頸側(cè)淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頸側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移者18例，在這18例患者中，有12例出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移，6例患者沒有出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)的均是跳躍式頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移主要位于Ⅱ～Ⅳ區(qū)，其中Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移率最高，為100%。結(jié)論：年齡≥45歲、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)性因素，多發(fā)病灶是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素，應(yīng)該對Ⅱ～Ⅳ區(qū)域進(jìn)行常規(guī)探查。

【關(guān)鍵詞】 乳頭狀甲狀腺癌； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 方式； 因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.022 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）19-0045-02

乳頭狀甲狀腺癌是臨床上較常見的甲狀腺癌，惡性程度較輕，多發(fā)生于兒童或者年輕女性，據(jù)統(tǒng)計，約80%的甲狀腺癌為乳頭狀甲狀腺癌[1]。乳頭狀甲狀腺癌較容易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且中央?yún)^(qū)域轉(zhuǎn)移最常見，也有部分患者出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)是臨床上治療乳頭狀甲狀腺癌的常見方式，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)中應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)淋巴結(jié)清掃[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與何種因素有關(guān)，是否存在影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素尚不確切[3]。因此，該研究選取筆者所在醫(yī)院2013年6月-2016年6月行手術(shù)治療乳頭狀甲狀腺癌患者的臨床資料，并統(tǒng)計相關(guān)影響因素，觀察乳頭狀甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式，探討影響因素在頸部不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的作用，為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應(yīng)用回顧分析法，選取2013年6月～2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的乳頭狀甲狀腺癌患者225例的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為乳頭狀甲狀腺癌，均臨床資料完善；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型甲狀腺癌，淋巴瘤者，伴發(fā)其他惡性腫瘤者。其中男40例、女185例，年齡9～75歲，平均（42.1±2.3）歲。

1.2 方法

所有患者均給予甲狀腺彩色多普勒檢查，并給予電子喉鏡檢查觀察聲帶情況，應(yīng)用放射免疫法檢測血清游離三碘甲狀腺素、游離甲狀腺素、促甲狀腺素、甲狀腺球蛋白抗體等，進(jìn)行術(shù)前評價。根據(jù)患者的情況選擇手術(shù)方式和淋巴結(jié)清掃。搜集患者的臨床資料，主要包括：年齡、性別、分期、是否為多發(fā)病灶、腺體外侵襲情況、是否合并橋本甲狀腺炎、是否合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、分期等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計患者的手術(shù)情況、對相關(guān)臨床資料進(jìn)行單因素和多因素分析，以及影響因素在頸部不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic回歸分析法進(jìn)行單因素和多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

225例患者中，155例患者進(jìn)行甲狀腺全葉切除和中央淋巴結(jié)清掃；42例給予雙側(cè)甲狀腺切除和中央淋巴結(jié)清掃；20例患者進(jìn)行全葉甲狀腺切除，根據(jù)情況選擇性進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；8例患者進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺切除和選擇性淋巴結(jié)清掃。

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，年齡≥45歲、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05），多發(fā)病灶與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05），見表1。

2.3 多因素分析

將單因素分析的相關(guān)因素納入多因素分析，多因素分析顯示：年齡≥45歲、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移保護(hù)性因素（P<0.05），多發(fā)病灶則是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素（P<0.05），見表2。

2.4 相關(guān)影響因素在頸部不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的情況

225例患者均給予中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移者99例，占據(jù)比例為44.00%，28例患者在中央?yún)^(qū)清掃后再給予頸側(cè)淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頸側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移者18例，在這18例患者中，12例出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移，6例患者沒有出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)的均是跳躍式頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移主要位于Ⅱ～Ⅳ區(qū)，其中Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移率最高，為100%。

3 討論

90%以上的甲狀腺癌患者屬于分化型甲狀腺癌，主要包括濾泡狀癌和乳頭狀甲狀腺癌，多屬于低度惡性，生長也相對比較緩慢，病程較長，但是由于甲狀腺癌的生物學(xué)特性，較容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀甲狀腺癌惡性程度較低，但是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會明顯影響患者預(yù)后，影響術(shù)后生存率[4]。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，可以將頸部淋巴結(jié)分為7個區(qū)域（Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)），Ⅰ區(qū)包括頜下和下頜區(qū)的淋巴結(jié)，上屆為下頜骨體部，下屆為舌骨上，后屆為頸突舌骨肌及下頜下腺的后緣處，根據(jù)二腹肌分為兩個亞區(qū)；Ⅱ區(qū)主要為頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)，其上界主要為顱骨底，下界則位于舌骨下緣水平，前緣為莖突舌骨肌肉，后面到胸鎖乳突肌的后緣，第Ⅱ區(qū)根據(jù)副神經(jīng)可以分為兩個亞區(qū)；Ⅲ區(qū)為頸內(nèi)靜脈中組的淋巴結(jié)，其上緣位于舌骨下緣，其下緣主要為環(huán)狀軟骨的下緣，內(nèi)側(cè)主要為胸骨舌肌后緣，其外側(cè)主要為胸鎖乳突肌后緣；Ⅳ區(qū)頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)，其上界主要為環(huán)狀軟骨下緣水平，下界主要為鎖骨或者胸骨頸內(nèi)靜脈切跡，前界主要為胸骨舌骨肌的后緣，后界主要為胸鎖乳突肌的后緣；Ⅴ區(qū)鎖骨上淋巴結(jié)和頸后區(qū)含有的淋巴結(jié)，其下界主要為鎖骨，前界主要為胸鎖乳突肌的后緣，后界主要為斜方肌的前緣，以環(huán)狀軟骨下緣為水平面可以將Ⅴ區(qū)分為兩個亞區(qū)。甲狀腺癌可分為4個區(qū)域，分別為中央?yún)^(qū)域、同側(cè)頸側(cè)區(qū)、對側(cè)頸側(cè)區(qū)、上縱隔區(qū)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳頭狀甲狀腺癌的首要轉(zhuǎn)發(fā)區(qū)域，也比較常見，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的隱匿性，高達(dá)61%[5]。而隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險因素，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險也非常高，較容易出現(xiàn)甲狀旁腺和周圍神經(jīng)損傷。乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)時進(jìn)行淋巴結(jié)清掃能明顯降低惡性腫瘤的惡性潛能，改善患者預(yù)后，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率[6-7]。胡耀杰等[8]認(rèn)為，乳頭狀甲狀腺癌首次行手術(shù)治療時進(jìn)行病灶切除同時應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。endprint

因此，本研究通過分析乳頭狀甲狀腺癌的臨床資料，試圖探討其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式，并分析其影響因素。研究顯示，所有患者均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，有99例患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸側(cè)淋巴結(jié)清掃者28例，18例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，也進(jìn)一步說明中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式，而同側(cè)頸側(cè)區(qū)、對側(cè)頸側(cè)區(qū)、上縱隔區(qū)轉(zhuǎn)移較少。而直接跳躍式頸側(cè)轉(zhuǎn)移者則更少，提示臨床上行乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)時應(yīng)該注意是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，若存在轉(zhuǎn)移應(yīng)進(jìn)行及時有效處理。本研究顯示，轉(zhuǎn)移主要位于Ⅱ～Ⅳ區(qū)，其中Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移率最高，與其他研究結(jié)果具有相似性，說明臨床上應(yīng)該重視乳突狀甲狀腺癌是否存在Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若無直接證據(jù)證明Ⅰ、Ⅴ區(qū)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床上頸側(cè)清掃應(yīng)該以Ⅱ～Ⅳ區(qū)為主，而跳躍式轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)的低危因素，局部復(fù)發(fā)多以就近轉(zhuǎn)移為主。因此，進(jìn)行頸側(cè)淋巴結(jié)清掃時應(yīng)遵循常規(guī)清掃方法。影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素尚不確切，本研究將患者臨床資料納入相關(guān)因素分析，結(jié)果顯示，年齡和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)性因素，多發(fā)病灶是頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素，分析其原因?yàn)椋杭谞钕偈且环N免疫器官，年齡≥45歲者甲狀腺免疫紊亂會降低，發(fā)生甲狀腺癌時甲狀腺組織增殖降低，惡性程度也相對較低，因此不容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；存在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時，甲狀腺免疫系統(tǒng)處于活躍狀態(tài)，能增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的識別作用，降低腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。多發(fā)病灶的病灶區(qū)域廣泛，往往提示惡性程度和活躍程度較高，因此較容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，會擴(kuò)大轉(zhuǎn)移范圍到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，多發(fā)病灶分布深淺差異較大，增殖程度也存在明顯差異，因此會明顯影響惡性程度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也會受明顯影響，因此，年齡和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)性因素，多發(fā)病灶是頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素。

綜上所述，年齡低于45歲的乳頭狀甲狀腺癌行手術(shù)治療時應(yīng)常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，可根據(jù)患者情況選擇是否進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常發(fā)生于Ⅱ～Ⅳ區(qū)，尤其是Ⅲ區(qū)，當(dāng)懷疑頸側(cè)區(qū)或跳躍式轉(zhuǎn)移時應(yīng)該常規(guī)清掃Ⅱ～Ⅳ區(qū)。

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（收稿日期：2017-03-18）endprint