范彥琦　何瑞玲　覃炳軍　李盤石　曾暉

【摘要】 目的：分析淋巴細(xì)胞亞群對(duì)病毒性心肌炎患者遠(yuǎn)期生存率的預(yù)測價(jià)值。方法：分析2012年5月-2014年5月67例病毒性心肌炎患者臨床資料。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析多種指標(biāo)對(duì)病毒性心肌炎患者遠(yuǎn)期生存率的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果：死亡組IL-6、C反應(yīng)蛋白、CD4+/CD8+比例均顯著高于存活組（P<0.05）。死亡組淋巴細(xì)胞數(shù)、CD8+比例均顯著低于存活組（P<0.05）。APACHE Ⅱ、CK-MB、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比例、CD8+比例的ROC曲線下面積分別為0.819[95%CI（0.734，0.904）]、0.844[95%CI（0.764，0.924）]、0.896[95%CI（0.821，0.971）]、0.879[95%CI（0.802，0.956）]、0.940[95%CI（0.876，1.000）]。當(dāng)CD8+比例取臨界值為15.5%時(shí)，敏感度和特異度分別為93.3%和85.7%。當(dāng)淋巴細(xì)胞數(shù)取臨界值為0.63×109/L時(shí)，敏感度和特異度分別為93.3%和82.1%。CD8+比例和淋巴細(xì)胞數(shù)分別取15.5%和0.63×109/L為最佳臨界值時(shí)，平行試驗(yàn)敏感度和特異度分別為99.6%和70.4%，約登指數(shù)為0.74；序列試驗(yàn)敏感度和特異度分別為87.0%和97.4%，約登指數(shù)為0.84，序列試驗(yàn)的診斷效能優(yōu)于平行試驗(yàn)。與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素為CK-MB（OR=1.215，P=0.01）、CD8+比例（OR=0.24，P<0.01）。結(jié)論：CD8+比例和淋巴細(xì)胞數(shù)可用于預(yù)測病毒性心肌炎患者遠(yuǎn)期生存率。當(dāng)CD8+比例和淋巴細(xì)胞數(shù)分別取15.5%和0.63×109/L為最佳臨界值時(shí)，序列試驗(yàn)優(yōu)于平行試驗(yàn)，CK-MB和CD8+比例是病毒性心肌炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 淋巴細(xì)胞亞群； 病毒性心肌炎； 遠(yuǎn)期； 生存率； 預(yù)測

Predictive Value of Lymphocyte Subpopulation on Evaluation of Long-term Survival in Patients with Viral Myocarditis/FAN Yan-qi，HE Rui-ling，QIN Bing-jun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：008-011

【Abstract】 Objective：To investigate predictive value of lymphocyte subpopulation on evaluation of long-term survival in patients with viral myocarditis.Method：A total of 67 patients with viral myocarditis were enrolled from May 2012 to May 2014 prospectively.ROC curve was done to analyze predictive value of indicators on long-term survival in these patients.Result：IL-6，CRP，CD4+/CD8+ ratio of the death group were significantly higher than those of the survival group（P<0.05）.Lymphocyte count and CD8+ ratio of the death group were significantly lower than those of the survival group（P<0.05）.Aera under ROC of APACHEⅡ，CK-MB，lymphocyte count，CD4+/CD8+ ratio and CD8+ ratio were 0.819[95%CI（0.734，0.904）]，0.844[95%CI（0.764，0.924）]，0.896[95%CI（0.821，0.971）]，0.879[95%CI（0.802，0.956）]，0.940[95%CI（0.876，1.000）].When the optimal cutoff value of CD8+ ratio was 15.5%，sensitivity and specificity were respectively 93.3% and 85.7%.When the optimal cutoff value of lymphocyte count was 0.63×109/L，sensitivity and specificity were respectively 93.3% and 82.1%.The efficacy of serial test（sensitivity：87.0%，specificity：97.4%，Yuden Index：0.84） was better than that of parallel test（sensitivity：99.6%，specificity：70.4%，Yuden Index：0.74）.CK-MB（OR=1.215，P=0.01） and CD8+ ratio（OR=0.24，P<0.01） were the death cause and risk factors of viral myocarditis.Conclusion：CD8+ ratio and lymphocyte count could be helpful to predicting long-term survival rate in patients with viral myocarditis.When the optimal cutoff value of CD8+ ratio and lymphocyte count are 15.5% and 0.63×109/L.The efficacy of serial test is better than that of parallel test.CK-MB and CD8+ ratio are the death cause and risk factors of viral myocarditis.endprint

【Key words】 Lymphocyte subpopulation； Viral myocarditis； Long-term； Survival rate； Predictive

First-authors address：Puji Branch，Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.003

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，以心肌間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤為特征，導(dǎo)致心肌細(xì)胞灶性壞死、纖維化，最終引起心臟功能衰竭。近年來病毒性心肌炎發(fā)病率逐漸升高，已成為40歲以下青年人群猝死的主要原因[1]。病毒性心肌炎患者中15%～25%可發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病，將近一半的擴(kuò)張性心肌病患者在診斷后兩年內(nèi)死亡，嚴(yán)重危害生命健康[2-3]。本文擬通過研究淋巴細(xì)胞亞群對(duì)病毒性心肌炎患者遠(yuǎn)期生存率的預(yù)測價(jià)值，為將免疫調(diào)理治療應(yīng)用于病毒性心肌炎綜合救治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是前瞻性臨床觀察研究，收集2012年5月-2014年5月本院67例病毒性心肌炎患者臨床資料，所有患者均入院治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急、乏力、早搏等病毒性心肌炎臨床癥狀；（2）外周血中腸道病毒RNA（CVB-RNA）陽性，病毒特異性IgM（CVB-IgM）陽性（滴度大于1∶320）；（3）心肌損傷指標(biāo)cTnI陽性（>0.1 ng/mL），CK-MB陽性（>30 U/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性心臟病、腎臟病、肝臟病等；（2）48 h內(nèi)死亡；（3）長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物。根據(jù)兩年隨訪結(jié)果，將患者分為存活組（n=42）和死亡組（n=25），死亡組中位存活時(shí)間為6.7個(gè)月，兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2 方法 記錄人口學(xué)信息和基線情況；完成入組前檢驗(yàn)指標(biāo)（血常規(guī)、生化、出凝血、肝功能、CK-MB、cTnI等臨床檢驗(yàn)，淋巴細(xì)胞亞群、體液免疫等免疫指標(biāo)檢測，TNF-α、白介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)檢驗(yàn)，外周血腸道病毒RNA、病毒特異性IgM等病毒學(xué)指標(biāo)）測定；完成心臟超聲檢查。比較兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)差異，分析實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)病毒性心肌炎患者遠(yuǎn)期生存率的預(yù)測價(jià)值。

1.3 觀察指標(biāo) （1）炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、IL-6）；（2）細(xì)胞免疫指標(biāo)（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比例、CD4比例、CD8比例）；（3）體液免疫指標(biāo)（IgA、IgM、IgG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用單變量回歸模型中與死亡相關(guān)的自變量分析，其中P<0.20的自變量納入最后的多變量模型分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較 死亡組IL-6、CRP、CD4+/CD8+比例均顯著高于存活組（P<0.05），淋巴細(xì)胞數(shù)、CD8+比例均顯著低于存活組（P<0.05），見表2。

2.2 患者觀察指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 當(dāng)CD8+比例取臨界值為15.5%時(shí)，敏感度和特異度分別為93.3%和85.7%；當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)取臨界值為0.63×109/L時(shí)，敏感度和特異度分別為93.3%和82.1%，見表3。

2.3 聯(lián)合試驗(yàn) CD8+比例和淋巴細(xì)胞數(shù)分別取15.5%和0.63×109/L為最佳臨界值時(shí)，平行試驗(yàn)敏感度和特異度分別為99.6%和70.4%，約登指數(shù)為0.74；序列試驗(yàn)敏感度和特異度分別為87.0%和97.4%，約登指數(shù)為0.84，見表4。

2.4 回歸分析 納入最后分析的自變量包括：性別、APACHE、cTnI、CK-MB、IL-6、CRP、淋巴細(xì)胞、CD8+比例、IgG。最終確認(rèn)的與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：CK-MB（OR=1.215，P=0.01）、CD8+比例（OR=0.24，P<0.01）。

3 討論

目前對(duì)于急性暴發(fā)性病毒性心肌炎（VMC）和病毒感染后1～2周內(nèi)猝死者，可以通過檢測血清中同型病毒的中和抗體滴定度增高幅度預(yù)測VMC患者近期預(yù)后，但對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)研究較少。鑒于病毒感染導(dǎo)致的免疫損傷是VMC發(fā)病的重要機(jī)制之一[4-5]，同時(shí)在VMC發(fā)病過程中，某些誘因如細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、妊娠和缺氧等，都可能使機(jī)體抵抗力下降而使病毒易感而致病，而淋巴細(xì)胞是特異性免疫功能的重要組成部分，T淋巴細(xì)胞在抗感染免疫中發(fā)揮重要作用[6-7]。

T淋巴細(xì)胞亞群比例是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的有效指標(biāo)，在T淋巴細(xì)胞分類中，CD4+代表T輔助細(xì)胞（Th細(xì)胞），而CD8+代表T抑制細(xì)胞（Ti細(xì)胞）和T殺傷細(xì)胞（Tc細(xì)胞）。CD4+T淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的中心細(xì)胞，CD8+T淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞，CD4+/CD8+比例和T淋巴細(xì)胞亞群比例的變化反映細(xì)胞免疫功能的變化。一項(xiàng)涉及62例腎癌患者的前瞻隨機(jī)研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者CD3、CD4+和CD4+/CD8+比例均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），提示應(yīng)激狀態(tài)下存在細(xì)胞免疫功能的降低[6]。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)前進(jìn)行T細(xì)胞生長因子（IL-2）治療，可以降低術(shù)后免疫抑制的發(fā)生率，顯著增加CD3+和CD4+細(xì)胞數(shù)量，提示免疫刺激治療可以降低術(shù)后出現(xiàn)免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果提示，過度炎癥反應(yīng)、淋巴細(xì)胞數(shù)減少和淋巴細(xì)胞亞群偏移在VMC患者中普遍存在。進(jìn)一步分析顯示，CD8+比例和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測VMC患者不良預(yù)后的良好指標(biāo)，ROC曲線下面積分別達(dá)到0.940和0.896，提示細(xì)胞免疫功能紊亂的主要原因是CD8+比例偏低，即效應(yīng)T細(xì)胞比例的降低。endprint

迄今，除了使用抗病毒藥物如干擾素和普拉康納利通過直接抑制病毒復(fù)制從而減少心肌的損傷外[8-10]，VMC尚無特異性的治療方法，針對(duì)VMC的特異性治療是未來的方向。免疫抑制劑可以緩解VMC患者臨床癥狀，免疫球蛋白也可以中和病原體、促進(jìn)病毒的清除、抑制炎癥免疫應(yīng)答[11-15]。但免疫抑制劑的治療是一把雙刃劍，可能促進(jìn)患者病毒的持續(xù)感染[16-17]，原因可能是免疫抑制劑的使用會(huì)加劇后期細(xì)胞免疫功能紊亂的發(fā)生[18-20]，而免疫球蛋白價(jià)格高昂，限制了其在臨床的使用。本研究中，兩組體液免疫指標(biāo)無差異，可能的機(jī)制是對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后，細(xì)胞免疫功能是主要因素。

VMC臨床表現(xiàn)復(fù)雜、預(yù)后兇險(xiǎn)，采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法可以提高預(yù)測的敏感度/特異度。本研究中，CD8+比例和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別取15.5%和0.63×109/L為最佳臨界值時(shí)，平行試驗(yàn)敏感度和特異度分別為99.6%和70.4%，約登指數(shù)為0.74；序列試驗(yàn)敏感度和特異度分別為87.0%和97.4%，約登指數(shù)為0.84，提示序列試驗(yàn)的診斷效能優(yōu)于平行試驗(yàn)，特異性提高有利于提高真陰性率。本研究采用單變量回歸模型中與死亡相關(guān)的自變量分析，結(jié)果顯示與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括CK-MB（OR=1.215，P=0.01）、CD8+比例（OR=0.24，P<0.01），提示CK-MB和CD8+比例是病毒性心肌炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

參考文獻(xiàn)

[1] Caforio A L，Tona F，Bottaro S，et al.Clinical implications of anti-heart autoantibodies in myocarditis and dilated cardiomyopathy[J].Autoimmunity，2008，41（8）：35-45.

[2] Towbin J A，Lowe A M，Colan S D，et al.Incidence，causes，and outcomes of dilated cardiomyopathy in children[J].JAMA，2006，296（24）：1867-1876.

[3] Esfandiarei M，Mc Manus B M.Molecular biology and pathogenesis of viral myocarditis[J].Amu Rev Pathol，2008，3（9）：127-155.

[4] Feldman A M，McNamara D.Myocarditis[J].N Engl J Med，2000，343（11）：1388-1398.

[5] Fairweather D，Rose N R.Coxsackievirus-induced myocarditis in mice：a model of autoimmune disease for studying immunotoxicity[J].Methods，2007，41（6）：118-122.

[6] Henke A，Nestler M，Strunze S，et al.The apoptotic capability of coxsackievirus B3 is influenced by the efficient interaction between the capsid protein VP2 and the proapoptotic host protein Siva[J].Virology，2001，289（23）：15-22.

[7] Pankuweit S，Ruppert V，Maisch B.Inflammation in Dilated Cardiomyopathy[J].Herz，2004，29（17）：788-793.

[8] Leipner C，Grun K，Borchers M，Stelzner A.The outcome of coxsackievirus B3-（CVB3-） induced myocarditis is influenced by the cellular immune status[J].Herz，2000，25（1）：245-248.

[9] Shen Y，Xu W，Chu Y W，et al.Coxsackievirus group B type 3 infection upregulates expression of monocyte chemoattractant protein 1 in cardiac myocytes，which leads to enhanced migration of mononuclear cells in viral myocarditis[J].J Virol，2004，78（30）：12 548-12 556.

[10] Luppi P，Rudert W，Licata A，et al.Expansion of specific αβ T-cell subsets in tiie myocardium of patients with myocarditis and idiopathic dilated cardiomyopathy associated with Coxsackievirus B infection[J].Hum Immunol，2003，64（7）：194-210.

[11] Kindermaim I，Barth C，Mahfoud F，et al.Update on myocarditis[J].J Am Coll Cardiol，2012，59（11）：779-792.

[12] Brunetti L，Desantis E R.Treatment of viral myocarditis caused by coxsackievirus B[J].Am J Health Systpham，2008，15（2）：132-157.endprint

[13] Kuhl U，Pauschinger M，Schwimmbeck P L，et al.Interferon-P treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction[J].Circulation，2003，107（20）：2793-2798.

[14] Daliento L，Calabrese F，Tona F，et al.Successful treatment of enterovirus-induced myocarditis with interferon-α[J].J Heart Lung Transplant，2003，22（11）：214-217.

[15] Wojnicz R，Nowalany-kozielska E，Wojciechowska C，et al.

Randomized，placebo-controlled study for immunosuppressive treatment of inflammatory dilated cadiomyopathy：two year follow-up results[J].Circulation，2001，104（24）：39-45.

[16]李小悅，陳娟，吳榮耀，等.谷氨酰胺聯(lián)合ω-3不飽和脂肪酸對(duì)膿毒癥患者炎癥反應(yīng)和免疫功能的調(diào)節(jié)作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：2315-2317.

[17]膿毒癥免疫調(diào)理治療臨床研究協(xié)作組.烏司他丁、α1胸腺肽聯(lián)合治療嚴(yán)重膿毒癥——一種新的免疫調(diào)理治療方法的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（7）：451-457.

[18]喻文立，翁亦齊，石屹崴，等.烏司他丁對(duì)活體肝移植術(shù)患者心肌損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（3）：274-277.

[19]劉金花，鄧莎，莊海濱，等.烏司他丁對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心功能及心肌細(xì)胞凋亡的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，55（1）：37-40.

[20]莫旻龍，李小悅，徐剛，等.烏司他丁治療病毒性心肌炎的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（25）：49-51.

（收稿日期：2017-05-18） （本文編輯：鄧朝陽）endprint