黃劍雄　李勵(lì)軍　池慧娟

【摘要】 目的：探討行全子宮切除術(shù)術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療子宮腺肌病的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2014年1月-2016年8月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院行腹腔鏡全子宮切除的子宮腺肌病患者65例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例和對(duì)照組35例。治療組術(shù)前予皮下注射GnRH-a兩個(gè)周期后再行手術(shù)，對(duì)照組直接手術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后病率、住院天數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果：治療組患者術(shù)前血紅蛋白含量、子宮最大徑及CA125水平均優(yōu)于注射GnRH-a前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后病率、住院天數(shù)幾個(gè)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：子宮腺肌病行子宮切除術(shù)前使用GnRH-a預(yù)處理具有出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證情況下，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 子宮腺肌??； 促性腺素釋放激素； 子宮切除術(shù)；

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of gonadotropin releasing hormone agonist（GnRH-a） in the treatment of adenomyosis before total hysterectomy. Method：From January 2014 to August 2016，65 patients with adenomyosis who underwent laparoscopic hysterectomy in Affiliated Hospital of Putian College were collected，and divided into treatment group（30 patients） and control group（35 patients）.The treatment group was treated with 2 cycles subcutaneous injection GnRH-a before operation，while control group direct received operation.The operation time， intraoperative blood loss volume，conversion to laparotomy rate，postoperative morbidity and hospital stays of two groups were compared.Result：The hemoglobin content，the maximum diameter and CA125 level of treatment group after injected GnRH-a were better than those before，the differences were statistically significant（P<0.05）.Operation time，intraoperative blood loss，conversion to laparotomy， postoperative morbidity and hospitalization stays of treatment group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：GnRH-a pretreatment before hysterectomy for adenomyosis has advantages like less bleeding，shorter hospital stays，faster recovery，which worthy of clinical promotion after mastery the hysterectomy indication.

【Key words】 Adenomyosis； Gonadotropin-releasing hormone； Hysterectomy

First-authors address：Affiliated Hospital of Putian College，Putian 351100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.010

子宮腺肌病是一種嚴(yán)重影響婦女健康和生活的婦科常見病，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率在5%～70%[1-2]。子宮腺肌病的發(fā)病年齡常在35～50歲，也可以發(fā)生在年輕女性[3]。子宮腺肌病臨床癥狀常以繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)、經(jīng)量過多、不規(guī)則陰道出血、慢性盆腔疼痛等為主要表現(xiàn)，部分患者可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。治療子宮腺肌病包括藥物治療（孕激素、GnRH-a、抗雌激素、口服避孕藥）、輔助生殖技術(shù)治療[促排卵/人工授精（COH/IUI），體外授精-胚胎移植（IVF-ET）]、介入治療[放射、超聲、高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）]以及手術(shù)治療（首選腹腔鏡）等[4-7]。保守治療無效、癥狀較為嚴(yán)重的、年齡較大的患者常選擇子宮切除術(shù)。因其可合并子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等行為，引起盆腔廣泛的粘連，一定程度增加手術(shù)難度。因此，如何降低手術(shù)難度、減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥也成為學(xué)者們探索的目標(biāo)。本研究探討行全子宮切除術(shù)術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療子宮腺肌病的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2016年8月行腹腔鏡子宮切除術(shù)的65例子宮腺肌病患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、臨床表現(xiàn)、陰道彩超或MRI檢查證實(shí)為子宮腺肌?。虎诨颊邿o生育要求且要求切除子宮；③近3個(gè)月未用激素治療；④術(shù)前檢查TCT和/或HPV-DNA無異常；⑤術(shù)后病理檢查證實(shí)為子宮腺肌病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①可疑惡性腫瘤；②有嚴(yán)重內(nèi)科或外科合并癥或精神疾?。虎塾行懈骨荤R子宮切除術(shù)手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書后，將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，其中3例合并一側(cè)附件切除，5例合并雙側(cè)輸卵管切除。對(duì)照組35例，其中1例合并一側(cè)附件加對(duì)側(cè)輸卵管切除，4例合并雙側(cè)輸卵管切除。治療組有盆腹腔手術(shù)史者6例，其中3例有2次手術(shù)史，共9例次；對(duì)照組共有手術(shù)史者8例，其中1例有3次手術(shù)史，1例有2次手術(shù)史，共11例次。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、月經(jīng)情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。endprint

1.2 方法 患者入組后常規(guī)給予查血常規(guī)、CA125以及彩超等相關(guān)檢查，治療組患者在月經(jīng)第1天給予GnRH-a（注射用醋酸亮丙瑞林微球）3.75 mg皮下注射，隔28 d重復(fù)注射一次，待末次月經(jīng)復(fù)潮前行腹腔鏡全子宮切除術(shù)[8]。術(shù)前復(fù)查血常規(guī)、CA125以及彩超等相關(guān)檢查并記錄結(jié)果。對(duì)照組則完善各項(xiàng)相關(guān)檢查后直接進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)用藥期間注意觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括盜汗、潮熱、情緒改變、睡眠改變等圍絕經(jīng)期癥狀。術(shù)后病率：指術(shù)后48 h～10 d內(nèi)，間隔24 h兩次體溫超過38 ℃者[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組患者注射GnRH-a前后相關(guān)指標(biāo)的比較 治療組患者術(shù)前子宮最大徑、血紅蛋白含量及CA125水平均優(yōu)于注射GnRH-a前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)比較 治療組患者中有1例中轉(zhuǎn)開腹，對(duì)照組中有8例因盆腔粘連中轉(zhuǎn)開腹。兩組中轉(zhuǎn)開腹原因均為合并子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔廣泛粘連，解剖結(jié)構(gòu)暴露不清。治療組患者中有3例發(fā)生術(shù)后病率，對(duì)照組患者中有12例發(fā)生術(shù)后病率。治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后病率、住院天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

促性腺激素釋放激素（GnRH）是由下丘腦分泌的十肽激素，其通過垂體門脈系統(tǒng)，以脈沖式釋放的形式刺激垂體前葉細(xì)胞合成垂體卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）。GnRH-a通過改變GnRH第6位和第10位的氨基酸，使其活性增加為天然GnRH的50～100倍。GnRH-a通過其“點(diǎn)火效應(yīng)”，使卵巢甾體激素短暫增加。GnRH-a的持續(xù)作用使FSH和LH大幅下降，導(dǎo)致卵巢甾體激素生成減少近似于手術(shù)去勢(shì)或絕經(jīng)期水平[10]。因此，GnRH-a臨床上常用于治療子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌瘤。雖然在GnRH-a治療期間療效肯定，但長(zhǎng)期應(yīng)用GnRH-a價(jià)格昂貴，且有低雌激素引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)疏松癥狀。但吳德斌等[11]研究報(bào)道在GnRH-a治療過程中補(bǔ)充少量雌孕激素，即反向添加療法可使體內(nèi)雌孕激素水平維持在一定水平，可有效緩解GnRH-a治療帶來的副作用，同時(shí)也可有效控制其復(fù)發(fā)率。本研究表明，使用GnRH-a有少部分患者出現(xiàn)潮熱、頭暈、耳鳴、性欲減退等絕經(jīng)期癥狀，但患者使用GnRH-a可以明顯減少月經(jīng)量，使用藥調(diào)整期間血紅蛋白含量增加，從而利于降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。特別對(duì)于中、重度貧血患者，術(shù)前應(yīng)用GnRH-a的近期效益相對(duì)于其他患者更為顯著[12-13]。

子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異癥臨床上常并存，15%左右的子宮腺肌病患者同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥[14]。雖然兩者的發(fā)病機(jī)制不同，但是兩者治療上都是根據(jù)其激素特征用藥，因此GnRH-a可用于子宮腺肌病的治療。有研究者認(rèn)為子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥一樣，使用GnRH-a可使卵巢激素水平明顯下降，萎縮子宮內(nèi)膜，縮小病灶[15-16]。也有學(xué)者研究認(rèn)為子宮腺肌病行子宮切除術(shù)前使用GnRH-a能使手術(shù)更易于執(zhí)行，可有效降低手術(shù)難度[17]。周應(yīng)芳[18]研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a還常作為術(shù)前預(yù)處理和術(shù)后鞏固治療。Fedele等[19]認(rèn)為手術(shù)前給予GnRH-a可使子宮內(nèi)膜異位癥的異位病灶縮小，利于縮小手術(shù)范圍和手術(shù)操作，基于子宮腺肌病和內(nèi)異癥有相同的激素依賴特征推測(cè)，子宮切除術(shù)前使用GnRH-a對(duì)于子宮腺肌病的治療同樣可以使病灶縮小，使手術(shù)更易于執(zhí)行。雖然目前臨床上能量器械的廣泛使用使腹腔鏡子宮切除更加方便，一定程度上減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但是子宮的大小、術(shù)中的粘連情況仍然是影響手術(shù)速度和手術(shù)難度的關(guān)鍵因素[20-21]。本研究表明，術(shù)前使用GnRH-a使子宮最大徑明顯減小，血CA-125水平下降，可能與GnRH-a減少子宮內(nèi)膜異位灶與周圍的炎癥反應(yīng)，致盆腔內(nèi)異灶內(nèi)膜組織萎縮有關(guān)。與對(duì)照組相比，治療組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后病率及住院時(shí)間均明顯減少，一定程度上是因藥物的作用導(dǎo)致手術(shù)難度下降，減少手術(shù)創(chuàng)面滲血，降低術(shù)后失血性貧血及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，術(shù)前使用GnRH-a對(duì)于要求切除子宮的子宮腺肌病患者有利，可縮小病灶、減少出血量及手術(shù)時(shí)間，對(duì)于手術(shù)的恢復(fù)很大的促進(jìn)作用。但是，本研究的入組患者均為近3個(gè)月未用激素的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)局限，對(duì)于要求保留子宮的子宮腺肌病患者，術(shù)前使用GnRH-a是否有利于手術(shù)的操作、減少術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥以及與妊娠相關(guān)的并發(fā)癥等有待于進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-03-27） （本文編輯：康玥）endprint