武志強(qiáng)，費(fèi)洪靜，王秋旭，任斌，楊世鳴

（1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科，沈陽 110004；2. 沈陽市沈河魏巍口腔診所，沈陽 110016）

應(yīng)用開窗減壓術(shù)和2種阻塞器治療大型頜骨囊性病變的臨床效果

Fenestration，Decompression，and Application of Two Types of Obturators in the Treatment of Large Cysts of the Jaws

武志強(qiáng)1，費(fèi)洪靜2，王秋旭1，任斌1，楊世鳴1

（1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科，沈陽 110004；2. 沈陽市沈河魏巍口腔診所，沈陽 110016）

在局麻或全麻下行開窗減壓術(shù)并應(yīng)用2種阻塞器治療13例大型頜骨囊性病變患者，術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月復(fù)診頜骨囊腫的縮小情況。所有患者術(shù)區(qū)均無感染，術(shù)后24個(gè)月頜骨膨隆畸形完全消失，囊腔基本或完全消失，阻塞器被拆除。囊腫累及的有價(jià)值的健康牙齒全部無損傷保留，受累神經(jīng)得到保護(hù)，變形的上頜竇恢復(fù)。應(yīng)用開窗減壓術(shù)和佩戴阻塞器治療大型頜骨囊性病變的臨床效果良好。

開窗術(shù)； 頜骨囊性病變； 阻塞器

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：

頜骨囊性疾病是累及上下頜骨的常見疾病，主要有牙源性囊腫，包括囊性成釉細(xì)胞瘤、非牙源性囊腫。頜骨內(nèi)的囊腫初期外觀隱蔽，一般無自覺不適，因而不被發(fā)現(xiàn)，患者常在囊腫變得很大、不適癥狀明顯時(shí)才來就醫(yī)。常用的治療方法為囊腫刮治術(shù)和頜骨切除重建術(shù)，但對于較大的囊腫及發(fā)育期的青少年而言，上述治療方法可能造成病理性骨折、嚴(yán)重頜面外形改變、咀嚼功能障礙等。美國學(xué)者WINE等［1］最先提出了“開窗術(shù)”，又稱“造袋術(shù)”或“袋形縫術(shù)”，是一種口內(nèi)較小創(chuàng)口的治療囊腫的方法，消除囊內(nèi)壓力，術(shù)后囊腔逐步縮小至開窗口處。國內(nèi)外學(xué)者隨后對該方法開展了臨床驗(yàn)證，并進(jìn)行了報(bào)道［2-4］。本研究應(yīng)用開窗減壓術(shù)和佩戴阻塞器治療了13例大型頜骨囊性病變，術(shù)后取得理想的治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年2月至2013年3月間中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科診治的大型頜骨囊性病變患者13例，其中男12例，女1例；年齡最大56歲，最小6歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：囊腫累及范圍超過3個(gè)牙位者；病變明顯突入上頜竇或鼻腔者；患者及家屬要求行開窗減壓術(shù)，除外實(shí)性囊腫。13例患者術(shù)前均行全口牙列曲面體層攝影片或CT，以了解囊腫大小及范圍。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法：首選局部麻醉，不能配合手術(shù)的患者及自己要求全身麻醉的患者采用全身麻醉。

1.2.2 切口設(shè)計(jì)：在囊壁骨質(zhì)薄弱區(qū)，或在拔除被囊腫累及、無保留價(jià)值的殘根、殘冠后留下的牙槽窩處。

1.2.3 手術(shù)步驟：切開、掀起粘骨膜瓣，去除約1.0 cm×1.0 cm囊腫淺面的骨皮質(zhì)和附著的囊壁組織，即形成開窗口，將囊壁送病理科做病理分析。或利用拔出無保留價(jià)值的殘冠、殘根后形成的拔牙創(chuàng)口，經(jīng)修整作為開窗口。遇多囊型大囊腫，可用骨鑿鑿穿囊腔分隔，保留囊壁，形成聯(lián)通的大囊腫。囊內(nèi)含完整牙齒或部分牙齒且無保留意義的，摘除該牙，保留其余囊壁。最后，吸出囊內(nèi)容物，使囊腔與口腔相通呈開窗狀態(tài)。用生理鹽水徹底沖洗囊腔，開窗口以碘仿凡士林紗條充填引流。

1.2.4 術(shù)后持續(xù)治療：所有患者術(shù)后可預(yù)防性口服抗生素2 d。術(shù)后1周患者局部腫脹基本消退后，請口腔修復(fù)科技師取模、設(shè)計(jì)，于開窗口處制作伸入囊腔約0.5 cm的不銹鋼漏斗型阻塞器或者中空的可摘義齒型阻塞器，使阻塞器固位于開窗口處，以阻擋開窗口周圍軟組織向中央增生。指導(dǎo)患者用無菌生理鹽水沖洗囊腔，每日1～2次。

1.2.5 隨訪：要求患者術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月復(fù)診，根據(jù)囊腔縮小情況，調(diào)整阻塞器，指導(dǎo)患者進(jìn)行囊腔沖洗和開窗口護(hù)理，必要時(shí)復(fù)查全口牙列曲面體層攝影片或CT，采用游標(biāo)卡尺測量行開窗減壓術(shù)前后囊腫腔的變化情況。囊腔面積縮小百分率（%）=囊腔面積減少量（mm2）/起始囊腔面積（mm2）×100。若囊腔底部退縮至開窗口時(shí)，可去除阻塞器，繼續(xù)臨床觀察；必要時(shí)行二期囊腫刮除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 開窗減壓術(shù)的治療效果

所有患者術(shù)區(qū)均無感染，術(shù)后隨訪均無繼發(fā)感染?；颊哳M骨膨隆畸形完全消失，囊腫累及的有價(jià)值的健康牙齒全部無損傷保留。3例患者中，囊腫累及的多顆牙齒中均有1顆牙齒為三度松動(dòng)殘根，術(shù)中被拔除。病例11的1顆牙齒因壞死性牙髓炎術(shù)前做根管治療。

術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，8例患者囊腔面積縮小百分率在60%以上，其中6例囊腔面積縮小百分率在65%以上，4例囊腔面積縮小百分率在50%以下；病例13未復(fù)診（表1）。術(shù)后6個(gè)月，病例9失訪，剩余12例患者囊腔均有縮小?；颊呙娌颗蚵』蜗?，雙側(cè)面型基本對稱（圖1～3）。術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)囊腔面積縮小百分率在60%以上的8例患者囊腔基本消失，去除阻塞器。剩余4例繼續(xù)戴阻塞器，其中1例囊腫縮小較不明顯，可能與術(shù)后未堅(jiān)持佩戴阻塞器而導(dǎo)致開窗口閉合有關(guān)，擴(kuò)大窗口后按時(shí)沖洗囊腔。術(shù)后24個(gè)月復(fù)診，4例患者囊腔基本消失，去除阻塞器，根尖被壓迫吸收的牙齒健康、無松動(dòng)（圖2C）。

2.2 2種阻塞器的治療效果

表1 13例患者術(shù)后3、6、12個(gè)月囊腔面積縮小百分率

在開窗減壓術(shù)治療大型頜骨囊性病變過程中，本研究聯(lián)合應(yīng)用2種阻塞器進(jìn)行開放引流。一種為不銹鋼漏斗型阻塞器（圖2B、3B），另一種為可摘義齒型阻塞器，較美觀（圖4、5）。應(yīng)用2種阻塞器均得到滿意的療效。

3 討論

頜骨囊腫由頜骨內(nèi)殘留的上皮組織在密閉的環(huán)境中發(fā)育而來，目前普遍認(rèn)為頜骨囊腫增大主要取決于3個(gè)方面的因素：（1）囊腫內(nèi)上皮細(xì)胞增生；（2）囊內(nèi)組織分泌液體，導(dǎo)致流體滲透壓和靜力壓增高，使囊腫向周圍膨脹性生長；（3） 囊內(nèi)某些物質(zhì)（前列腺素、白細(xì)胞介素1、脂類、酶類等）參與鄰近骨質(zhì)的吸收［5］。除此以外，機(jī)械學(xué)說、正畸的壓電效應(yīng)理論等也解釋了囊腫生長的原理［6］。囊腫的增大必然壓迫其外圍骨質(zhì)，導(dǎo)致骨壁吸收，形成骨質(zhì)破壞［7］。頜骨囊性疾病的囊壁是由上皮和纖維結(jié)締組織組成，極少有侵襲性生長能力，在疾病發(fā)展中，膨脹性生長是其最主要的形式，因此大多數(shù)研究者主張用保守方式治療頜骨囊腫［8］。研究［9］結(jié)果表明，囊腔內(nèi)微環(huán)境變化，依賴于手術(shù)開窗和囊內(nèi)壓力消除，可引起囊腫細(xì)胞生物學(xué)行為的改變和囊腫上皮轉(zhuǎn)化為口腔黏膜上皮。

圖1 病例2開窗減壓術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月正面照和CT的比較

圖2 病例1術(shù)前和術(shù)后全口牙列曲面體層攝影片的比較

圖3 病例12術(shù)前和術(shù)后全口牙列曲面體層攝影片的比較

圖4 病例11開窗減壓術(shù)后佩戴可摘義齒型阻塞器

本研究應(yīng)用開窗減壓術(shù)佩戴合適的阻塞器治療大型頜骨囊腫，通過口內(nèi)窗口的開放狀態(tài)、囊腔內(nèi)無壓力，以及每日1次的囊腔沖洗，解除了囊腫的流體靜力壓和高滲透壓，從而使囊腫向周圍膨脹性生長的機(jī)械壓力消失，骨質(zhì)吸收減輕或停止。此外，囊內(nèi)容物吸除也阻止其參與鄰近骨質(zhì)的吸收，使囊腔周圍骨質(zhì)緩慢增長從而達(dá)到了縮小和治愈囊腫的目的。MASSARA等［6］認(rèn)為開窗后囊內(nèi)壓力降低形成負(fù)電荷，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞生長，使囊腔縮小。

圖5 病例9上頜開窗減壓術(shù)后佩戴可摘義齒型阻塞器

本研究所選病例的囊腫直徑均大于3.5 cm，甚至達(dá)12 cm，頜骨大面積吸收，囊腔內(nèi)至少包含3個(gè)牙根，多數(shù)患者主訴前期無自覺癥狀，后期隨著囊腫的增大出現(xiàn)各種癥狀，包括病變區(qū)膨隆腫脹、影響面容、疼痛，病變區(qū)牙齒可能有疼痛、松動(dòng)等癥狀。經(jīng)過術(shù)前拍攝曲面體層攝影片確診為頜骨囊性病變，綜合分析各種因素，在取得患者及家屬的同意后，均選擇開窗減壓術(shù)后佩戴阻塞器的治療方法。術(shù)后定期復(fù)診，必要時(shí)拍片。

頜骨囊腫開窗術(shù)常在局部麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低，易被接受，特別是保留了頜骨原有的完整性、囊腫周圍重要的神經(jīng)和血管以及受累及的所有恒牙。尤其是健康有價(jià)值的牙齒（包括根尖被壓迫吸收的牙齒）不需任何處置；受累及而變形的上頜竇、鼻腔結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)；替牙期患者的年輕恒牙或恒牙胚獲得最大限度地保留。本研究中的13例患者均未發(fā)生術(shù)區(qū)的感染。開窗減壓術(shù)后1 周內(nèi)，用碘仿紗條填塞囊腔并引流，緩解術(shù)后腫脹。開窗口處適度嚴(yán)密，防止唾液、食物進(jìn)入囊腔內(nèi)，減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)。

囊腫阻塞器是用于阻止囊腫開窗口過早閉合的一種特殊口腔修復(fù)體，是保證開窗術(shù)成功的必要措施［10-11］。根據(jù)創(chuàng)口愈合情況，在術(shù)后7～10 d時(shí)制作囊腫阻塞器。告知佩戴阻塞器的重要性，須囑咐患者自行在家沖洗，嚴(yán)格遵守操作規(guī)則。本研究應(yīng)用不銹鋼漏斗型和可摘義齒型2種阻塞器治療大型頜骨囊性病變，長時(shí)間治療中患者配合程度好。郭立娜等［12］報(bào)道的可摘式阻塞器靠延伸的塑料基托覆蓋阻塞開窗口，靠卡環(huán)固定于附近牙齒，實(shí)用、固位良，但前牙區(qū)的阻塞器缺少義齒而影響美觀。本研究制作的可摘義齒型阻塞器不僅阻塞開窗口、佩戴時(shí)保持囊腔內(nèi)外壓力一致，而且保持前牙區(qū)的美觀。本組2例患者替牙期阻塞器在正畸醫(yī)生指導(dǎo)下被黏著固定在臨近恒牙牙冠上，以防意外脫落。

總之，應(yīng)用開窗減壓術(shù)佩戴合適的阻塞器治療大型頜骨囊腫效果良好，在消除囊腫、最大程度保護(hù)受囊腫累及組織結(jié)構(gòu)（如牙齒）、減輕患者心理負(fù)擔(dān)和增加牙齒美觀方面均有較大臨床意義。

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（編輯 陳 姜）

R782.2

B

0258-4646（2017）11-1048-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.021

武志強(qiáng)（1963-），男，副教授，博士.

武志強(qiáng)，E-mail：lauwuzq@sina.com

2017-02-23