梁晨曦，劉麗丹，穆瑩，馮靜，張寧，吳秀英

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

預防性給予止吐藥物的婦科患者發(fā)生術后惡心嘔吐的危險因素

梁晨曦，劉麗丹，穆瑩，馮靜，張寧，吳秀英

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的研究預防性給予止吐藥物的婦科患者發(fā)生術后惡心嘔吐（PONV）的危險因素。方法選擇行婦科手術的患者1 000例，收集患者基本資料以及麻醉、手術和其他資料，并于術后第1天進行惡心嘔吐的調(diào)查隨訪，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果多因素logistic回歸分析納入暈動病史、鎮(zhèn)痛泵、麻醉時長、術畢應用新斯的明，按OR值從大到小排序為暈動病史（OR=1.953，95% CI：1.404～2.716）、術畢應用新斯的明（OR=1.831，95%CI：1.203～2.786）、鎮(zhèn)痛泵（OR=1.472，95% CI：1.017～2.129）、麻醉時長（OR=1.256，95% CI：1.058～1.492），預測模型為此模型判斷婦科患者PONV的準確度為70.6%，預測結(jié)果ROC曲線下面積為0.642。結(jié)論預防性給予止吐藥物的婦科患者發(fā)生PONV的獨立危險因素按影響程度由大到小為暈動病史、術畢應用新斯的明、鎮(zhèn)痛泵、麻醉時長。

術后惡心嘔吐； 婦科手術； logistic回歸分析

網(wǎng)絡出版時間：

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是外科手術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達20%～30%［1］，而婦科高?；颊咧蠵ONV的發(fā)生率甚至達到80%。雖然PONV一般不危及生命，且多為自限性，但會引起脫水、酸中毒、刀口裂開等嚴重并發(fā)癥，同時大大降低患者的滿意度，延長患者的住院時間。因此，臨床上對于發(fā)生PONV的高危患者常于麻醉結(jié)束前預防性給予術后止吐藥物。研究［2］表明，給予術后止吐藥物后，仍有30%左右的患者發(fā)生PONV。本研究通過對已經(jīng)預防性給予術后止吐藥物的婦科患者進行術后隨訪，分析患者因素以及麻醉、手術和其他因素與PONV的關系，進一步明確在預防性治療的前提下發(fā)生PONV的危險因素，從而預測高危人群，進行個體化防治，提高患者的滿意度。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年11月至12月行擇期手術的婦科患者1 000例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡19～80歲，術前不干預麻醉方式及手術方式。

1.2 研究方法

術前收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、暈動病史、手術史、術前焦慮程度、ASA分級等基本資料。術后收集患者術中插管方式、術中應用鹽酸右美托咪定劑量、術中補液量、手術時長、術式、是否建立氣腹或開腹、術后鎮(zhèn)痛方式、術中及病房應用止吐藥物等資料。

1.3 觀察指標

術前病房醫(yī)生及麻醉醫(yī)生對患者基本情況及ASA分級等信息進行評估，術后第1天在病房對患者進行調(diào)查隨訪，觀察指標有術前焦慮程度評分［3］、視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）、惡心嘔吐語言描述評分等。

1.3.1 術前焦慮程度評分：0分，無焦慮，即無緊張、焦慮、憤怒，不易被激惹；1～3分，可能有焦慮，即有時會感到緊張、焦慮、憤怒，易被激惹；4～6分，肯定有焦慮，即經(jīng)常會感到緊張、焦慮、憤怒，易被激惹；7～9分，明顯焦慮，即總是感到緊張、焦慮、憤怒，易被激惹；10分，嚴重焦慮，即每時每刻感到緊張、焦慮、憤怒，易被激惹。

1.3.2 ASA分級：Ⅰ級，重要器官無器質(zhì)性病變；Ⅱ級，有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于代償狀態(tài)；Ⅲ級，有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償狀態(tài)；Ⅳ級，有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償狀態(tài)；Ⅴ級，無論手術與否，均難以挽救患者性命。

1.3.3 VAS評分標準：0分，無痛；1～3分，輕度痛，能忍受；4～6分，中度痛，影響睡眠，尚能忍受；7～9分，重度痛，漸強烈；10分，劇痛，不能忍受。

1.3.4 惡心程度語言描述評分：0分，無惡心、嘔吐；1分，僅有惡心；2分，嘔吐或嚴重惡心伴嘔吐。

1.4 賦值方式

收集的數(shù)據(jù)中連續(xù)變量包括年齡（歲）、BMI（kg/m2）、術前焦慮程度評分、VAS評分、術中鹽酸右美托咪定劑量（μ g）、術中補液量（mL·kg-1·h-1）、術中總補液量（mL）、手術時長（h）、麻醉時長（h）等；二分類變量包括PONV、吸煙史、暈動病史、手術史、術中插入氣管導管、術后應用鎮(zhèn)痛泵、術后應用非甾體類抗炎藥（non-steroidal antiinflammatory drug，NSAID）止痛、術中應用鹽酸右美托咪定、病房給予止吐藥物、術畢應用新斯的明、術中低血壓、留置胃管等，未發(fā)生事件賦值為0，發(fā)生事件賦值為1。多分類變量包括ASA分級（Ⅰ級為1，Ⅱ級為2，Ⅲ級為3）、手術方式（陰式手術為1，腹腔鏡手術為2，開腹手術為3）、術中應用止吐藥物（0.3 mg雷莫司瓊為1，3 mg格拉司瓊為2，5 mg托烷司瓊為3）。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對所有變量進行單因素logistic回歸分析。由于各危險因素對發(fā)生PONV的結(jié)果互相影響較大，為避免遺漏，認為單因素logistic回歸分析中P ＜ 0.10為差異有統(tǒng)計學意義，對有統(tǒng)計學意義的變量應用向前LR法進行多因素logistic回歸分析。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素logistic回歸分析結(jié)果

1 000 例患者中，123例數(shù)據(jù)不完整，135例手術結(jié)束前未使用止吐藥物，5例采用腰硬聯(lián)合阻滯，7例采用全憑靜脈麻醉，5例患者未成年，均被排除。共725例（72.5%）患者于術后第1天接受隨訪，其中發(fā)生PONV的患者230例，占31.7%，未發(fā)生PONV的患者495例，占68.3%。單因素logistic回歸分析顯示，危險因素有年齡、暈動病史、插管方式、術后應用鎮(zhèn)痛泵、術中應用鹽酸右美托咪定、術畢應用新斯的明、術中補液量、麻醉時長、手術時長、VAS評分、手術方式。見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

以發(fā)生PONV為因變量，以暈動病史、插管方式、術后應用鎮(zhèn)痛泵、術中應用鹽酸右美托咪定、術畢應用新斯的明、術中總補液量、麻醉時長、手術時長、VAS評分、手術方式為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果剔除了6個變量，最終暈動病史、術后應用鎮(zhèn)痛泵、麻醉時長、術畢應用新斯的明差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），是發(fā)生PONV的主要危險因素。見表2。

表1 PONV危險因素的單因素logistic回歸分析結(jié)果Tab.1 Univariate logistic regression analysis of PONV

表2 PONV危險因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of PONV

將表 2 中多因素回歸分析結(jié)果代入方程，獲得 PONV 的 logistic 回歸預測模型為以預測概率值0.5作為交界點，P ≥ 0.5認為有發(fā)生PONV的可能性，P ＜ 0.5認為不發(fā)生PONV。此回歸方程的準確度為70.6%，預測結(jié)果ROC曲線下面積為0.642，見圖1。

3 討論

圖1 PONV預測結(jié)果的ROC曲線Fig.1 ROC curve for PONV prediction

本研究結(jié)果表明，大多數(shù)給予術后止吐藥物的患者不發(fā)生PONV，只有31.7%（230/725）的患者發(fā)生PONV，其中15.7%（114/725）發(fā)生嘔吐。這說明給予術后止吐藥物有顯著的療效，但仍不能對全部高危患者進行有效的預防。

本研究顯示，患者存在暈動病史、術后應用鎮(zhèn)痛泵、術畢應用新斯的明為PONV發(fā)生的獨立危險因素。其中暈動病史為患者自身原因，考慮與側(cè)腦橋、扁桃體、殼核的激活［4］或胃腸道肌肉的電活動［5］有關，其具體的機制尚不清楚。術后應用鎮(zhèn)痛泵導致PONV的發(fā)生可能與大劑量應用阿片類藥物有關。TRAMR等［6］的研究表明，術畢應用新斯的明會增加PONV的發(fā)生率，但CHENG等［7］認為沒有足夠的證據(jù)證明新斯的明會增加PONV的風險。麻醉相關危險因素較比患者自身因素更為可控。麻醉醫(yī)生可通過術中應用適量肌松藥物、肌松監(jiān)測、術畢前改用短效肌松藥物維持等手段，避免術后應用新斯的明拮抗肌松。而對于術后應用鎮(zhèn)痛泵的患者，麻醉醫(yī)生可以聯(lián)合應用術后止吐藥物，如地塞米松與5-羥色胺拮抗劑類藥物聯(lián)合應用［8］，對于發(fā)生PONV高危、有術后鎮(zhèn)痛需求且無NSAID藥物使用禁忌證的患者，也可多采用NSAID類藥物，減少阿片類藥物的用量。

有研究［9］表明，患者不吸煙、腹腔鏡手術等都是PONV的危險因素。而本研究數(shù)據(jù)顯示，吸煙史、建立氣腹均無統(tǒng)計學差異。本研究中婦科患者樣本中吸煙人數(shù)較少（41/725，5.66%），可能會導致數(shù)據(jù)趨勢不顯著。開腹手術同腹腔鏡手術相比，皮膚創(chuàng)傷大，術后疼痛更為劇烈。因此對于選擇開腹手術的患者，我院麻醉科醫(yī)生多會酌情術后鎮(zhèn)痛。本研究中，開腹手術應用鎮(zhèn)痛泵患者占62.3%（167/268），遠高于腹腔鏡手術患者術后應用鎮(zhèn)痛泵的33.9%（74/218）。這可能會導致開腹手術的患者PONV發(fā)生率增高，導致腹腔鏡手術作為PONV發(fā)生的獨立危險因素無統(tǒng)計學意義。

本研究存在一定局限性。雖然所有患者的相關評分均由醫(yī)生與患者共同完成，但依然很主觀，且VAS評分為患者回憶術后疼痛的極值，記憶偏差會導致評分不當。且不同患者對疼痛、惡心嘔吐程度的評定標準不一，難以達到評分標準絕對量化。本研究對納入患者的手術及麻醉方式完全不加以干預，目的是對臨床現(xiàn)狀有指導意義，但同時也會導致數(shù)據(jù)分類過多、處理困難、結(jié)果準確性不能保證等問題。如術后鎮(zhèn)痛泵中所加藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、NSAID類藥物和5-羥色胺受體拮抗劑類止吐藥物，其具體劑量根據(jù)患者自身情況、手術情況、當值麻醉醫(yī)生用藥習慣而定，難以進行細化的統(tǒng)計學分析。有研究［10］表明，在使用阿片類藥物進行術后自控鎮(zhèn)痛的患者中，應用帕洛諾司瓊控制PONV比昂丹司瓊更有效。但同時也有研究［11-12］表明，帕洛諾司瓊與昂丹司瓊或雷莫司瓊相比，在術后48～72 h對PONV的作用并無統(tǒng)計學差異。而我院的術后止吐藥物種類較少，并未對此類藥物進行研究，可能會導致結(jié)論的不完整。患者的體質(zhì)量記錄均為術前體質(zhì)量，禁食水、腸道準備、腫瘤重量等均會對其產(chǎn)生影響，從而影響B(tài)MI值。除生理因素外，還有其他心理因素會導致PONV，本研究并未納入。

預防性應用止吐藥物的患者PONV發(fā)生率較比報道顯著降低。不同5-羥色胺類止吐藥物效果無明顯差異。而病房重復給予止吐藥物對PONV的發(fā)生無統(tǒng)計學意義。因此建議對所有婦科患者均常規(guī)預防性給藥，對于高?；颊呗?lián)合預防性用藥，在沒有PONV發(fā)生的情況下病房不重復給藥。本結(jié)論與CANDIOTTI等［13］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，預防性給予止吐藥物的婦科患者發(fā)生PONV的獨立危險因素有暈動病史、鎮(zhèn)痛泵、麻醉時長、術畢應用新斯的明；建議對所有行婦科手術的患者常規(guī)預防PONV；術中適量給予肌松藥，盡量避免術后拮抗；注重術后鎮(zhèn)痛，且優(yōu)先給予NSAID類藥物，對于術后使用阿片類藥物的患者應聯(lián)合給予止吐藥物。

［1］ PIERRE S，BENAIS H，POUYMAYOU J. Apfel’s simplified score may favourably predict the risk of postoperative nausea and vomiting ［J］. Can J Anaesth，2002，49（3）：237-242. DOI：10.1007/BF03020521.

［2］ LEE HJ，KWON JY，SHIN SW，et al. Preoperatively administered ramosetron oral disintegrating tablets for preventing nausea and vomiting associated with patient-controlled analgesia in breast cancer patients ［J］. Eur J Anaesthesiol，2008，25（9）：756-762. DOI：10.1017/S0265021508004262.

［3］ 陳海勤，徐美英，沈鑫華，等. 數(shù)字分級評分尺用于焦慮程度評估的可行性研究［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22（8）：1104-1106.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907. 2016.08.017.

［4］ NAPADOW V，SHEEHAN JD，KIM J，et al. The brain circuitry underlying the temporal evolution of nausea in humans ［J］. Cereb Cor-tex，2013，23（4）：806-813. DOI：10.1093/cercor/bhs073.

［5］ PERCIE DU SERT N，CHU KM，MAN KW，et al. Telemetry in a motion-sickness model implicates the abdominal vagus in motion-induced gastric dysrhythmia［ J］. Exp Physiol，2010，95（7）：768-773.DOI：10.1093/cercor/bhs073.

［6］ TRAM R MR，F(xiàn)UCHS-BUDER T. Omitting antagonism of neuromuscular block：effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. A systematic review［ J］. Br J Anaesth，1999，82（3）：379-386.

［7］ CHENG CR，SESSLER DI，APFEL CC. Does neostigmine administration produce a clinically important increase in postoperative nausea and vomiting?［ J］. Anesth Analg，2005，101（5）：1349-1355. DOI：10.1213/01.ANE.0000180992.76743.C9.

［8］ GAN TJ，DIEMUNSCH P，HABIB AS. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting［ J］. Anesth Analg，2014，118（1）：85-113. DOI：10.1213/ANE.0000000000000002.

［9］ APFEL CC，HEIDRICH FM，JUKAR-RAO S，et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting［ J］. Br J Anaesth，2012，109（5）：742-753. DOI：10.1093/bja/aes276.

［10］ KIM YY，MOON SY，SONG DU，et al. Comparison of palonosetron with ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting in patients receiving intravenous patient-controlled analgesia after gynecological laparoscopic surgery ［J］. Korean J Anesthesiol，2013，64（2）：122-126. DOI：10.4097/kjae.2013.64.2.122.

［11］ PARK SK，CHO EJ，KANG SH，et al. A randomized，double-blind study to evaluate the efficacy of ramosetron and palonosetron for prevention of postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopic surgery ［J］. Korean J Anesthesiol，2013，64（2）：133-137. DOI：10.4097/kjae.2013.64.2.133.

［12］ DE OLIVEIRA GS JR，CASTRO-ALVES LJ，AHMAD S，et al. Dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting：an updated meta-analysis of randomized controlled trials ［J］. Anesth Analg，2013，116（1）：58-74. DOI：10.1213/ANE.0b013e31826f0a0a.

［13］ CANDIOTTI KA，NHUCH F，KAMAT A，et al. Granisetron versus ondansetron treatment for breakthrough postoperative nausea and vomiting after prophylactic ondansetron failure：a pilot study［J］. Anesth Analg，2007，104（6）：1370-1373. DOI：10.1213/01.ane.0000261474.85547.8b.

（編輯 陳 姜）

Risk Factors for Postoperative Nausea and Vomiting in Gynecological Patients Administered Prophylactic Antiemetics

LIANG Chenxi，LIU Lidan，MU Ying，F(xiàn)ENG Jing，ZHANG Ning，WU Xiuying

（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo study the risk factors for postoperative nausea and vomiting（ PONV） in gynecological patients administered prophylactic antiemetics.MethodsA total of 1 000 gynecological surgical cases were reviewed. Data on patient characteristics，anesthesia，surgeries，and 1st postoperative day nausea and vomiting were collected and analyzed statistically.ResultsMultivariate logistic regression analysis included a history of motion sickness，the use of an analgesic pump，the duration of anesthesia，and the use of neostigmine. The odds ratios（ ORs），in decreasing order，were that of a history of motion sickness［ OR = 1.953，95% confidence interval（ CI）：1.404 - 2.716］，the use of neostigmine（ OR = 1.831，95% CI：1.203 - 2.786），the use of an analgesic pump（ OR = 1.472，95% CI：1.017-2.129），and the duration of anesthesia（ OR = 1.256，95% CI：1.058 - 1.492）. The predictive model was described by the following equationThe predictive accuracy of this model for the incidence of PONV in gynecological patients was 70.6%，and the area under the receiver operating characteristic curve for the predictive result was 0.642.ConclusionThe independent risk factors for PONV in gynecological patients administered prophylactic antiemetics are a history of motion sickness，the use of neostigmine，the use of an analgesic pump，and the duration of anesthesia，in decreasing order of significance.

postoperative nausea and vomiting； gynecological surgery； logistic regression analysis

R614.2

A

0258-4646（2017）11-1032-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.016

梁晨曦（1992-），女，碩士研究生.

吳秀英，E-mail：wuxy@sj-hospital.org

2017-02-27