賈玉華

開展子宮移植手術(shù)，極具臨床價值。因為這項手術(shù)是由患者來推動的，而非婦產(chǎn)科醫(yī)生或者移植科醫(yī)生。

2017年3月，美國《內(nèi)科學年鑒》刊登了Kuehn的文章，宣布美國要開展人體子宮移植。這個計劃基于瑞典醫(yī)生在2013年成功實施的子宮移植，而這一壯舉的基礎(chǔ)則是2002年瑞典醫(yī)生開展的大鼠子宮移植。其實，世界上第一個成功的功能性子宮和卵巢移植模型，是早在1993年，于芝加哥Rush醫(yī)科大學器官移植中心誕生的。

1993年，華裔學者、醫(yī)學博士肖飛，成功進行了世界上第一組功能性大鼠子宮及卵巢移植術(shù)。1994年，他興奮地把自己的研究成果寫成論文，投稿到國際權(quán)威的《移植》雜志。然而，論文遭遇拒稿，同行評議意見為：卵巢子宮移植手術(shù)技術(shù)成功，但沒有實用價值，讀者不會感興趣！21年后，一條新聞轟動中國醫(yī)學界：第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科等11個學科、38位專家共同協(xié)作，成功將一位母親的子宮移植給了她罹患先天性無子宮的女兒體內(nèi)。這是世界上第12例人體子宮移植手術(shù)，也是中國第一例。

當年的一封退稿信，將人體子宮移植的成功時間推遲了這么久。

首例動物子宮移植的嘗試

1989年5月，肖飛加入Williams教授的移植團隊，職責包括隨時待命，奔赴器官供體捐獻者所在醫(yī)院，和心肺團隊一起配合，實施肝臟、腎臟、胰腺等腹腔臟器的獲取手術(shù)。在器官獲取手術(shù)前，一個常規(guī)動作便是檢查捐獻者腹腔內(nèi)的所有部位，確保沒有腫瘤等禁忌癥。每次，肖飛都按照標準操作流程（SOP）從肝、脾、胃、小腸、結(jié)腸、直腸循序檢查，最后到達卵巢及子宮。當觸及到光滑的子宮時，他心里總是一震。在他看來，子宮這個器官，將隨著捐獻者的軀體進入墳?zāi)?，真是太可惜了。能否將子宮移植給缺子宮的患者，讓她們利用這個“房子”孕育子女，生產(chǎn)后再將“房子”移除？

將肝腎器官交接完畢，肖飛一頭扎進圖書館。讓他驚訝的是，據(jù)文獻報道，全世界有兩萬人先天子宮缺失，或雙角子宮，無法孕育，更不用說大量的子宮切除患者，這說明子宮移植有臨床需求。但子宮移植手術(shù)的成功，不僅僅是把子宮和卵巢移植上去，而是要能受孕，并能生產(chǎn)出健康的子代。一切研究要從動物實驗開始。很快，第一只接受子宮及卵巢移植的001號受體大鼠成活了。20天后，001號受體大鼠進入發(fā)情期，科研人員將兩只雄性大鼠放入001大鼠籠內(nèi)，并確認交配成功。接下來，開始計算時間。令人興奮的是，001號受體大鼠的腹部逐漸隆起，成功受孕了。1993年圣誕節(jié)前，在全體實驗室同事的見證下，肖飛對001號受體大鼠實施了剖腹產(chǎn)，共有3只健康的子鼠誕生。

1994年，肖飛完成了《同種大鼠功能性子宮及卵巢原位移植》的文章，投至美國《移植》雜志。那時，《移植》雜志是美國唯一的移植領(lǐng)域的雜志。除拒絕發(fā)表之外，還有審稿人的評語：“這篇文章描述了同種大鼠子宮和卵巢移植模型，其中18個移植手術(shù)有15個成功，成功懷孕率達到46%，自然生產(chǎn)為28%，其余為剖腹產(chǎn)。大鼠子宮及卵巢移植的動物模型是成功的，但其最終的重要性及臨床應(yīng)用價值存在疑問?！?/p>

捐受雙方都面臨風險

4年后，“子宮移植是否有實用價值”的問題在臨床中被提出。1998年，一位因為罹患子宮頸癌而不得不接受子宮切除術(shù)的患者，向哥德堡大學婦產(chǎn)科教授Mats Br？nnstr？m博士發(fā)出請求，希望醫(yī)生能夠幫助她進行子宮移植，恢復生育能力，實現(xiàn)她成為母親的夢想。多年以后，回憶起那一幕時，Br？nnstr？m教授感慨地說：“我當時覺得，她可能是瘋了！” 但是，他還是和同事們一起開始了相關(guān)研究。經(jīng)過十多年的努力，從動物手術(shù)開始，證實子宮移植的可行性，為人體子宮移植做好了充分的準備。

與此同時，來自沙特阿拉伯和土耳其的兩個研究團隊，也想回答同樣的問題，并且率先進行了兩例人體子宮移植，但都沒有成功懷孕。

2013年，Br？nnstr？m教授和他所帶領(lǐng)的瑞典團隊終于實現(xiàn)了目標：在這一年，他們先后開展了9例人體子宮移植手術(shù)。這9人中先后有7人懷孕，目前已有5人成功分娩。

2014年10月3日，全球首個在“移植子宮”內(nèi)孕育的嬰兒出生。這位新晉媽媽先天無子宮，但卵巢功能良好，她和丈夫通過試管受精得到11個受精卵，并接受了一位61歲女性友人（曾成功受孕分娩，且已絕經(jīng)多年）捐贈的子宮，成功懷孕31周時，因出現(xiàn)威脅母子生命安全的并發(fā)癥，她通過剖腹產(chǎn)生下一名體重約1.8公斤的男嬰，成為世界上第一例人體子宮移植后成功生育的母親。

由于Br？nnstr？m教授團隊的成功，讓全世界那些因為先天性無子宮或者后天疾病導致子宮切除的女士們，又有了成為母親的希望。在瑞典團隊成功的鼓舞下，位于達拉斯的兩家美國研究機構(gòu)克利夫蘭醫(yī)學中心和貝勒大學醫(yī)學中心，也開始了人體子宮移植的研究，并進行了5例手術(shù)。然而，由于并發(fā)癥，其中4例不得不移除。

看來，手術(shù)的成功與否，還是有很多技術(shù)的細節(jié)需要學習，因為這項手術(shù)涉及從活著的捐獻者體內(nèi)取出子宮，同時被捐贈者需接受強效的免疫抑制劑藥物，對于捐贈和受贈雙方而言，都風險巨大。而且，關(guān)于供體選擇（活體或者死亡供體）等倫理問題，也受到了關(guān)注。

在失敗中學到很多

Br？nnstr？m教授團隊所開展的研究為期一年半。結(jié)束時，有7位患者選擇保留移植的子宮，近期又有3位女士懷孕，其中一位懷的是子宮移植后的第二胎。9位接受移植的患者中，有8位是先天性無子宮，另一位是因病接受了子宮切除術(shù)。所有的子宮供體均為活體，主要來源于患者的親屬，其中一位供者是受者的繼母，還有一位是家族里的朋友。這些捐出自己子宮的女士們，都經(jīng)歷過至少一次的懷孕和成功分娩。

為了成功取出供者的子宮，需要進行11小時至13小時的手術(shù)，因為需要縫合大量的血管。Br？nnstr？m教授說，這比他們預先想到的時間（5小時至6小時）要長得多?！斑@是極其困難的手術(shù)”，通常來說，子宮切除術(shù)只需要1小時至3個小時，移植手術(shù)需要4個小時，其復雜之處不僅在于動靜脈的連接等血管縫合術(shù)，還在于子宮固定術(shù)。血管很細，骨盆的位置很深，這些情況，都給手術(shù)帶來了極大的難度。

在移植手術(shù)進行之前，所有的受體都進行了體外受精，移植1年后，手術(shù)成功者接受胚胎移植，從而懷孕。但兩位受者在子宮移植后短期內(nèi)不得不移除，其中一位是因為出現(xiàn)了子宮動脈閉塞栓塞，另一位則是因為抗生素無法控制的細菌感染。Br？nnstr？m教授認為，他們在失敗中學到了很多。例如，若供者為超過60歲的絕經(jīng)后女性，可能會因為子宮動脈過細而容易出現(xiàn)栓塞，或者導致器官營養(yǎng)不良。可能存在的風險研究也揭示了相關(guān)的風險。例如，有些先天無子宮的患者，也只有一個腎臟，這樣就增加了她們在孕期發(fā)生先兆子癇的風險。還有一些孕婦，因為醫(yī)生擔心她們繼續(xù)妊娠下去會出現(xiàn)先兆子癇，造成產(chǎn)婦中風或胎兒生長受限，而選擇了早產(chǎn)。

在移植的子宮留存期間，患者需要接受免疫抑制治療，以免出現(xiàn)移植物抗宿主反應(yīng)或免疫排異反應(yīng);因此，Br？nnstr？m教授建議這些患者在經(jīng)過1次至2次成功分娩之后，就接受子宮移除手術(shù)，以免需要終生接受免疫抑制治療。有數(shù)據(jù)顯示，關(guān)于子宮移植本身對胎兒所造成的不良影響比較少見，但如果產(chǎn)婦還接受過腎臟移植，那么可能會有早產(chǎn)或新生兒低體重的問題。

Br？nnstr？m教授團隊的跟蹤數(shù)據(jù)顯示，由于接受移植而在懷孕期間不得不持續(xù)進行的抗移植排異治療，并未造成胎兒畸形等嚴重后果，子宮移植產(chǎn)婦所分娩的胎兒與正常產(chǎn)婦所分娩的胎兒一樣健康。對于提供子宮的那些女士，Br？nnstr？m教授團隊已經(jīng)跟蹤隨訪了3年，目前她們的健康狀況良好。研究者還會繼續(xù)對她們隨訪2年，以觀察子宮切除術(shù)給她們帶來的損傷是否能夠全面愈合而不留任何后遺癥。

遠期健康風險還是未知數(shù)

2016年2月24日，克利夫蘭醫(yī)學中心開展了美國第一例人體子宮移植，手術(shù)團隊中包括一位來自瑞典的婦產(chǎn)科醫(yī)生。接受移植的是一位26歲的年輕女子，名叫琳德賽（Lindsey），她術(shù)后情況良好，還在當年3月7日出席新聞發(fā)布會，表示自己希望懷孕的心愿。

供體子宮來自一位已故捐獻者，這樣就避免了活體遭受手術(shù)的風險。除此之外，選擇死亡供體還有很多潛在的益處，該項目的負責人Tommaso Falcone教授解釋說，首先是縮短取出子宮的時間，從十幾個小時變成兩小時左右。而且，因為不需要考慮供者的血管縫合，可以盡量多取一些大血管移植到受者身上，減少因為血管太細而出現(xiàn)栓塞的風險。雖然這樣的出發(fā)點很好，但是手術(shù)的結(jié)果并不盡如人意。術(shù)后，琳德賽出現(xiàn)了嚴重的真菌感染，最終，醫(yī)生們不得不再次手術(shù)，把移植的子宮移除。

Falcone教授承認，他們確實遇到了未曾預見的問題，今年他們準備再進行一例子宮移植手術(shù)，并且會注意盡量減少供體子宮的冷缺血時間，以避免受體血栓形成和感染。

同樣在達拉斯，另一家研究機構(gòu)貝勒大學醫(yī)學中心也在2016年開始了人體子宮移植的手術(shù)。通過Br？nnstr？m教授請來的一位瑞典醫(yī)生加入團隊，于9月中下旬先后開展了4例，每例用時6小時左右，供體分別來自活體捐獻者和已故捐獻者。然而，術(shù)后3周時，有3例由于受體血供不足而不得不移除?？偨Y(jié)3例失敗的教訓時，貝勒團隊的負責人Giuliano Testa教授分析道：“術(shù)中和術(shù)后的護理非常重要，供體的子宮靜脈厚度也是關(guān)鍵指標?！?/p>

接下來，Br？nnstr？m教授準備開啟第二次研究，引進機器人協(xié)助以提高血管的吻合率。此外，美國內(nèi)布拉斯加州醫(yī)學中心正在啟動第一期子宮移植研究，供體來自已故者;布里格姆女子醫(yī)院也在探索開展研究的可行性。關(guān)于子宮移植的倫理問題，作為一種非致命性的治療手段，在開展的過程中就引起了關(guān)注。

目前看來，已經(jīng)開展的幾例來自已故者供體的手術(shù)都已失敗告終，但直接否定死亡供體的價值似乎還為時過早。對于子宮移植的活體捐獻者來說，經(jīng)歷一次高風險的大手術(shù)是否值得，以后是否會有其他健康隱患，仍在觀察中。對于接受者及其生產(chǎn)的嬰兒來說，移植子宮是否會帶來遠期的健康風險，目前也還是個未知數(shù)。

由患者來推動的移植手術(shù)

目前，在瑞典，子宮移植手術(shù)是由國家醫(yī)保體系支付的，對患者來說免費。每開展一例，大約需要6萬美金。在美國，這個費用還要更高，但這依然沒有降低患者的手術(shù)意愿。在中國，目前子宮移植還不屬于大器官移植的范疇。

在美國，女性有選擇代孕的機會，似乎是子宮移植手術(shù)的一種替代方式。但在瑞典和歐洲其他多數(shù)國家，目前代孕還是非法的。而且，有一些先天性無子宮或者因病切除子宮的女性，希望能夠經(jīng)歷自己懷孕生產(chǎn)的過程，不懼子宮移植手術(shù)的風險。是她們的意愿，推動了子宮移植手術(shù)的開展。

當然，無論是在美國還是中國，子宮移植都剛剛起步，美國的研究還在進行中，尚無成功受孕和生產(chǎn)的信息。而在中國，自西安那例成功以后，還未再次出現(xiàn)成功案例的報道，也還沒有出現(xiàn)接受子宮移植者成功懷孕的消息，但這并不意味著子宮移植就沒有意義。開展子宮移植手術(shù)，極具臨床價值。因為這項手術(shù)是由患者來推動的，而非婦產(chǎn)科醫(yī)生或者移植科醫(yī)生。