衛(wèi)彥，王妍，寇吉友，孫遠(yuǎn)征，孫忠人

(1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

臨床研究

夾脊穴電刺激結(jié)合艾灸法對(duì)肌萎縮側(cè)索硬化患者肌電圖的干預(yù)效應(yīng)研究

衛(wèi)彥1，王妍1，寇吉友2*，孫遠(yuǎn)征2，孫忠人1

(1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的：通過夾脊穴電刺激結(jié)合艾灸法治療肌萎縮側(cè)索硬化，觀察其對(duì)患者肌電圖的影響，旨在探索治療肌萎縮側(cè)索硬化的有效途徑。方法：將40例肌萎縮側(cè)索硬化患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例，治療組選用華佗夾脊穴(C5～6、C6～7、C7～T1、L3～4、L4～5、L5～S1)電針疏波刺激，30 min/次，同時(shí)結(jié)合關(guān)元、足三里穴艾條灸法，10 min/穴，1次/日；對(duì)照組只進(jìn)行艾條灸法治療。2周1個(gè)療程，休息1天，進(jìn)行下一療程，共4個(gè)療程。治療前后給予肌電圖檢測，并對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療組和對(duì)照組治療前后比較，大部分組別失神經(jīng)電位減少，波幅增寬增高例數(shù)減少，單純相出現(xiàn)例數(shù)減少，具有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)；治療后兩組肌電圖比較，治療組較對(duì)照組大部分失神經(jīng)電位減少，波幅增寬增高例數(shù)減少，單純相出現(xiàn)例數(shù)減少，具有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)。結(jié)論：夾脊穴電刺激配合艾灸治療ALS可以改善球、頸、胸、腰骶肌肉的肌電圖參數(shù)，表明此方法治療ALS行之有效，值得臨床推廣。

肌萎縮側(cè)索硬化；夾脊穴；電刺激；艾灸；肌電圖

肌萎縮側(cè)索硬化(Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS)，又稱漸凍人癥，是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病最重的一個(gè)類型，同時(shí)累及上、下單位神經(jīng)元，以肌無力的進(jìn)行性加重和肌萎縮為主要特征[1]。其發(fā)病率雖低，但逐年上升，且病情發(fā)展迅速，惡化較快，生存期短，預(yù)后不佳，是臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的疑難重癥。本病病因尚不明確，大量專家學(xué)者正在進(jìn)行不懈的研究，但大多干預(yù)手段療效仍不確切。我們采用夾脊穴電刺激和穴位艾灸的方法治療ALS，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究全部病例均來源于2014年10月—2016年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸病房和門診，20例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。治療組：共40例，其中男性13例，女性7例；年齡最大64歲，最小者31歲，平均年齡(45.32±10.26)歲；病程最長者2.5年，最短者0.5年，平均(1.05±0.47)年。對(duì)照組20例，男性12例，女性8例；年齡最大62歲，最小35歲，平均年齡(48.57±11.82)歲；病程最長者2.2年，最短者0.25年，平均病程(0.98±0.32)年。治療前經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者在性別、病程、年齡等方面均無顯著性差異P>0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南(2012)[2]進(jìn)行診斷。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(2016版)“痿證”進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合ALS的西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲(包含20、70歲)；③性別不限；④病程5年以內(nèi)；⑤患者知情同意，自愿作為受試對(duì)象，并簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心、肝、腎、肺、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神病患者；②有妊娠計(jì)劃、妊娠期或哺乳期婦女；③年齡<20歲或>70歲者；④正在參加其他臨床藥理試驗(yàn)者或服用其他研究性藥物者；⑤病情危重，不能進(jìn)行有效臨床評(píng)價(jià)及判定者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①患者依從性差，不能按時(shí)間按規(guī)定進(jìn)行治療者；②病情惡化，不能繼續(xù)堅(jiān)持治療者；③試驗(yàn)過程中出現(xiàn)癥狀加重或合并癥較為嚴(yán)重，不適于繼續(xù)治療者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①患者由于各種原因不愿意繼續(xù)本治療方案者；②失訪或死亡患者。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)器材

針灸針(安迪牌)，規(guī)格：0.4 mm×40 mm；長城牌電麻儀；清艾條。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 治療組

針刺取穴背部C5～6、C6～7、C7～T1、L3～4、L4～5、L5～S1雙側(cè)華佗夾脊穴，艾灸取關(guān)元及雙側(cè)足三里穴。

操作方法：囑患者俯臥于床上，暴露腧穴位置并進(jìn)行皮膚消毒，采用0.40 mm×40 mm毫針快速進(jìn)針，雙側(cè)夾脊穴直刺0.5～0.8寸，采用捻轉(zhuǎn)、提插補(bǔ)瀉手法，以受試者自覺局部酸脹得氣為度，電麻儀同一組電極連于脊柱同側(cè)，C5～6、C7～T1一組，L3～4、L5～S1一組，雙側(cè)均連接，共四組，電極連接使電流方向與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束方向一致，疏波刺激，頻率為2 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，每次留針30 min，1次/日；艾灸時(shí)患者取仰臥位，局部穴位消毒后，點(diǎn)燃艾灸條灸關(guān)元及雙側(cè)足三里，與皮膚距離以患者無灼痛為度，每次針刺后實(shí)施艾灸，每穴10 min。

2.2.2 對(duì)照組

與治療組同一時(shí)間只對(duì)患者進(jìn)行關(guān)元及足三里的艾灸治療，時(shí)間與頻率同治療組。

以上2種療法均2周為1個(gè)療程，休息1天，再進(jìn)行下1療程，共4個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)肌電圖檢測：對(duì)每個(gè)患者球、頸、胸、腰骶肌肉的肌電圖參數(shù)進(jìn)行檢測、統(tǒng)計(jì)。

具體操作：在室溫26～30℃下進(jìn)行檢查，采用ND1-200P+型肌電圖誘發(fā)電位儀(上海海神醫(yī)療儀器有限公司)測試，按常規(guī)操作進(jìn)行胸鎖乳突肌、腹直肌、肢體肌(肱二頭肌、腓腸肌)各20個(gè)運(yùn)動(dòng)單位肌電圖檢測，以每塊肌肉至少出現(xiàn)兩處以上正銳波或纖顫波為異常，并計(jì)算出電位的波幅、時(shí)限及相位。神經(jīng)電生理檢查結(jié)果分析參考文獻(xiàn)的正常值標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

3 治療結(jié)果

選取的40例ALS患者，治療1療程后，治療組20例中，有1例失訪，故剔除；對(duì)照組20例中，2例失訪，故剔除。共剔除3例，占總例數(shù)的7.5%，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)原則。

3.1 兩組患者治療前后胸鎖乳突肌肌電圖檢測結(jié)果的比較

表2 兩組患者治療前后胸鎖乳突肌肌電圖檢測結(jié)果比較表

從表2可以看出，兩組間治療前胸鎖乳突肌肌電圖各參數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。治療組胸鎖乳突肌肌電圖治療后較治療前失神經(jīng)電位明顯減少，波幅增寬增高例數(shù)減少，單純相出現(xiàn)比例減少，具有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)。對(duì)照組治療前后各項(xiàng)參數(shù)比率雖有所降低，但無顯著性差異(P>0.05)。兩組治療后比較，治療組療后失神經(jīng)電位和單純相較對(duì)照組具有顯著性差異(P<0.05)，波幅增寬增高的比率亦有所減少，但無顯著性差異(P>0.05)。說明夾脊穴電刺激結(jié)合艾灸治療ALS可改善胸鎖乳突肌肌電圖參數(shù)，且優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 兩組患者治療前后腹直肌肌電圖檢測結(jié)果的比較

表3 兩組患者治療前后腹直肌肌電圖檢測結(jié)果比較表

從表3可以看出，兩組間治療前腹直肌肌電圖各參數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。治療組腹直肌肌電圖治療后較治療前失神經(jīng)電位明顯減少，波幅增寬增高例數(shù)減少，單純相出現(xiàn)比例減少，具有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)。對(duì)照組療后各項(xiàng)參數(shù)比率均較療前有所降低，具有顯著性差異(P<0.05)。兩組治療后比較，治療組療后腹直肌肌電圖各參數(shù)較對(duì)照組療后均有明顯降低，具有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)。說明夾脊穴電刺激結(jié)合艾灸及單純艾灸法治療ALS均可改善腹直肌肌電圖參數(shù)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 兩組患者治療前后肱二頭肌肌電圖檢測結(jié)果的比較

表4 兩組患者治療前后肱二頭肌肌電圖檢測結(jié)果比較表

從表4可以看出，兩組間治療前肱二頭肌肌電圖各參數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。治療組肱二頭肌肌電圖治療后較治療前失神經(jīng)電位、單純相出現(xiàn)例數(shù)減少(P<0.05，P<0.01)，波幅增寬增高例數(shù)雖有減少，但無顯著性差異(P>0.05)。對(duì)照組治療前后肌電圖比較，各參數(shù)未見明顯改變，統(tǒng)計(jì)無顯著性差異(P>0.05)。兩組治療后比較，治療組失神經(jīng)電位和單純相較對(duì)照組明顯減少，具有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)，波幅增寬增高者比例亦有減少，但無顯著性差異(P>0.05)。說明夾脊穴電刺激結(jié)合艾灸治療ALS可改善肱二頭肌肌電圖參數(shù)，且優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 兩組患者治療前后腓腸肌肌電圖檢測結(jié)果的比較

表5 兩組患者治療前后腓腸肌肌電圖檢測結(jié)果比較表

從表5可以看出，兩組間治療前腓腸肌肌電圖各參數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。治療組腓腸肌肌電圖療后較療前失神經(jīng)電位、波幅增寬增高及單純相例數(shù)減少，具有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)。對(duì)照組療后腓腸肌肌電圖波幅增寬增高例數(shù)較療前減少，具有顯著性差異(P<0.05)，失神經(jīng)電位與單純相出現(xiàn)率相當(dāng)，無顯著性差異(P>0.05)。兩組治療后比較，治療組腓腸肌肌電圖各項(xiàng)參數(shù)比率均較對(duì)照組降低，具有顯著性差異(P<0.05，P<0.01)。說明夾脊穴電刺激結(jié)合艾灸治療ALS可改善腓腸肌肌電圖參數(shù)，且優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

ALS是一種無法治愈的致死性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，發(fā)病者以中年及老年人居多，表現(xiàn)為首先出現(xiàn)骨骼肌無力且進(jìn)行性加重，之后逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、肌束顫動(dòng)及錐體束征等癥狀[2]，一般病情惡化較快，生存期僅為3～5年。西醫(yī)對(duì)ALS的病因病機(jī)和治療方法進(jìn)行了大量的研究，但是仍沒有良好的解決措施。

利魯唑(riluzole)作為世界衛(wèi)生組織唯一批準(zhǔn)的可以證明對(duì)ALS能起到治療作用的藥物，主要是通過促進(jìn)谷氨酸再攝取及將突觸后谷氨酸受體激活等方式起作用，但利魯唑只能在某種程度上延長患者的生存期3個(gè)月至半年左右，并不能治愈本病，甚至沒有增加肢體肌力，改善肌肉萎縮的作用，而且價(jià)格昂貴，阻礙了臨床廣泛應(yīng)用。

夾脊穴最早見于《素問·刺瘧》：“十二瘧者，……又刺項(xiàng)以下俠脊者必已?！薄端貑枴た姶陶摗芬嘣唬骸靶翱陀谧闾栔j(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項(xiàng)始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之旁三痏，立已。”近代承淡安先生所著《中國針灸學(xué)》，認(rèn)為夾脊穴為自第一椎至第十七椎，每椎下從脊中旁開0.5寸，共34穴。

夾脊穴旁通督脈，與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通，為臟腑之氣輸通出入之處，其內(nèi)應(yīng)于臟腑，反注于背部，既可反映臟腑形態(tài)，亦可醫(yī)治臟腑疾病[4-6]。古代醫(yī)家經(jīng)解剖證明，針刺夾脊穴不僅影響脊神經(jīng)后支，還可觸及脊神經(jīng)前支，通過與交感神經(jīng)干相聯(lián)絡(luò)，影響交感神經(jīng)，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑氣血的作用。研究表明，電針夾脊穴可以在脊髓的周邊形成電場效應(yīng)[7]，通過調(diào)節(jié)炎性因子、神經(jīng)生長因子等相關(guān)蛋白的表達(dá)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛[8]及神經(jīng)保護(hù)[9-10]作用。

“灸”—最早見于《莊子》，主要原料是艾葉。清朝·吳儀洛在《本草從新》提到：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之亡陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁，調(diào)經(jīng)安胎，……以之艾火，能透諸經(jīng)而除百病?！本姆ㄊ且环N臨床常用治療方法[11]。在人體上的特定部位通過艾火的刺激，以達(dá)到防病治病的功效。艾火刺激施治于穴位，以溫?zé)釓?qiáng)度刺激致使局部皮膚溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快局部血液及淋巴循環(huán)，使局部皮膚及組織的代謝逐漸增強(qiáng)，炎癥、滲出物、粘連及血腫等病理產(chǎn)物逐漸消散、吸收、緩解、消除局部平滑肌痙攣；此外，溫?zé)岽碳み€可促進(jìn)大腦皮質(zhì)抑制性物質(zhì)得到釋放，神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性從而降低，最終發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。

神經(jīng)電生理檢查在ALS的診斷和療效判定中的具有重要價(jià)值，而且其地位是不可取代的。ALS患者由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失導(dǎo)致軸突變，其感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度常無明顯異常[12]。目前，早期診斷ALS的最重要的實(shí)驗(yàn)室檢查方法仍是肌電圖，其關(guān)鍵之處在于確證神經(jīng)源性損害范圍。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性失神經(jīng)與慢性神經(jīng)再生共存，其中進(jìn)行性失神經(jīng)表現(xiàn)為纖顫電位和/或正銳波。當(dāng)肌肉同時(shí)存在慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)時(shí)，束顫電位與纖顫電位、正銳波的臨床地位是等同的。慢性神經(jīng)再生表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長、波幅增高，嚴(yán)重時(shí)呈單純相[10]。在肌電圖檢測的肌肉選擇上，我們應(yīng)分別選取球、頸、胸及腰骶的各一塊代表性肌肉。胸鎖乳突肌受延髓神經(jīng)及脊髓高頸段C2和C3支配[13-14]，可檢測腦干神經(jīng)功能。胸段脊神經(jīng)所支配肌肉的檢測可選擇脊旁肌或腹直肌，其中胸段脊神經(jīng)的前支較粗大，支配腹直肌；胸段脊神經(jīng)的后支較細(xì)小，支配脊旁肌。因此，前支異常提示脊神經(jīng)受損的幾率較大，即腹直肌肌電圖發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性病變的可能性更大[15]，故本實(shí)驗(yàn)中選用腹直肌作為檢測對(duì)象。頸和腰骶脊神經(jīng)應(yīng)分別檢測不同神經(jīng)根和不同周圍神經(jīng)支配的2塊肢體肌，故選擇上肢的肱二頭肌和下肢的腓腸肌進(jìn)行檢測。夾脊穴電刺激配合艾灸治療ALS，患者的延髓功能、呼吸、肌力、上肢肌肉功能、下肢肌肉功能等方面均有所改善，治療后各肌肉的失神經(jīng)電位、波幅增寬增高、單純相均有所減少，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，我們應(yīng)用夾脊穴電刺激配合艾灸治療ALS患者20例，可有效改善胸鎖乳突肌、腹直肌、肱二頭肌和腓腸肌肌電圖參數(shù)，提高了患者的運(yùn)動(dòng)能力，針、灸結(jié)合，共奏調(diào)暢脊背經(jīng)氣，運(yùn)行氣血津液，調(diào)整臟腑功能之功效，值得臨床推廣應(yīng)用。

5 結(jié)論

夾脊穴電刺激配合艾灸治療ALS可以改善球、頸、胸、腰骶肌肉的肌電圖參數(shù)，表明此方法治療ALS行之有效，值得臨床推廣。

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ElectricalStimulationonJiajipointsCombinedwithMoxibustionforEMGChangesinALSPatients

WEIYan1,WANGYan1,KOUJi-you2,SUNYuan-zheng2,SUNZhong-ren1

(1.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China; 2.TheSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150001,China)

Objective: To explore effective treatment for amyotrophic lateral sclerosis(ALS) by observing the electromyogram(EMG) of ALS patients treated by electrical stimulation on Jiaji points combined with moxibustion. The research was designed to find an effective method of treating ALS. Methods: 40 ALS patients were randomly divided into the treatment group and the control group. The treatment group was intervened by electro-acupuncture on Huatuo Jiaji points(C5～6, C6～7, C7～T1, L3～4, L4～5, and L5～S1)with sparse wave, combined with moxibustion on CV4 and ST36. The control group was treated with moxibustion alone. Two weeks was taken as one course, one day break between each course, the total treatment was four courses. EMG was observed and analyzed before and after the treatment between the two groups. Results: After treatment, cases of denervation potential, widening and heightening amplitude, and simple phase were significantly reduced(P<0.05,P<0.01); of which, the treatment group was superior to the control group(P<0.05,P<0.01). Conclusion: The therapy of electrical stimulation on Jiaji points combined with moxibustion can improve the EMG on muscles dominated by bulbus medullae, muscles of neck, chest and lumbosacral parts, which proves its efficiency and clinical worth.

Amyotrophic lateral sclerosis; Jiaji points; Electrical stimulation; Moxibustion; Electromyogram

R245.9+7

A

1002-2392(2017)05-0110-05

2017-01-05

2017-02-15

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士后啟動(dòng)基金資助

衛(wèi)彥(1976-)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合流動(dòng)站在站博士后，研究方向：針?biāo)幗Y(jié)合防治周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

*通訊作者：寇吉友(1974-)，男，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：針?biāo)幗Y(jié)合防治內(nèi)科疾病。