王俊　　倪桂蓮　　陳干明

[摘要] 目的 探討簡(jiǎn)易神經(jīng)查體在基層醫(yī)院糖尿病性周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）篩查中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取500例2型糖尿病患者，所有患者均進(jìn)行簡(jiǎn)易神經(jīng)查體，觀察DPN的發(fā)生情況，以神經(jīng)電生理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較簡(jiǎn)易神經(jīng)查體與踝反射、針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)診斷DNP的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度差異。將確診DPN患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者均嚴(yán)格控制血糖，觀察組在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上加用甲鈷胺治療，療程3個(gè)月，觀察兩組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)的差異。 結(jié)果 簡(jiǎn)易神經(jīng)查體診斷DPN的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于踝反射、針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)各項(xiàng)檢查的診斷（P<0.05或<0.01）。兩組治療前正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)MCV、SCV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），對(duì)照組治療后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)MCV、SCV 與治療前比較無(wú)明顯變化（P>0.05），觀察組治療后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)MCV、SCV與治療前比較明顯改善（P<0.05）。 結(jié)論 采用簡(jiǎn)易神經(jīng)查體診斷DPN診斷準(zhǔn)確性高，是一種篩查DPN的簡(jiǎn)單、有效的檢查方法，適合在基層醫(yī)院推廣使用，早期藥物干預(yù)治療能改善DPN患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病性周圍神經(jīng)病變；簡(jiǎn)易神經(jīng)查體；篩查；應(yīng)用價(jià)值；干預(yù)治療

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）26-0085-04

The value of simple neurological examination in the screening of diabetic peripheral neuropathy in primary hospitals

WANG Jun1 NI Guilian2 CHEN Ganming1

1.Department of Endocrinology， Linhai First People's Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China； 2.Department of Neurology， Linhai First People's Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To explore the value of simple neurological examination in diabetic peripheral neuropathy （DPN） screening in primary hospitals. Methods 500 patients with type 2 diabetes mellitus were selected. All the patients were treated with simple neurological examination. The incidence of DPN was observed. The results of neurophysiological examination were referred as the standard. The difference in sensitivity， specificity and accuracy of DNP diagnosis between simple neurological examination and ankle reflex， acupuncture painsensation， temperature sensation， vibration sensation， pressure perception was compared. Patients diagnosed with DPN were randomly divided into observation group and control group， and the blood glucose of two groups was strictly controlled. The observation group was added with methicillamine treatmentbased on the strict control of blood glucose. And the treatment course was 3 months. The differencein electrophysiological indicators between the two groups before and after treatment was observed. Results The sensitivity， specificity and accuracy of simple neurological examination for diagnosing DPN were significantly higher than those of ankle reflex， acupuncture painsensation， temperature sensation， vibration sensation and pressure perception（P<0.05 or <0.01）. There was no statistically significant difference in MCV and SCV between the two groups before treatment （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the MCV and SCV of the median nerve， peroneal nerve and tibial nerve in the control group（P>0.05）. The MCV and SCV of the median nerve， peroneal nerve and tibial nerve in the observation group were significantly better than those before treatment （P<0.05）. Conclusion Simple neurological examination for diagnosing of DPN has high accuracy， which is a simple and effective method to screen DPN， and suitable for the promotion of use in primary hospitals. Early drug intervention can improve the prognosis of DPN patients.endprint

[Key words] Diabetic peripheral neuropathy； Simple neurological examination； Screening； Application value； Intervention therapy

糖尿病性周圍神經(jīng)?。╠iabetic peripheral neuropathy，DPN）是2型糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，我國(guó)2型糖尿病患者DPN的發(fā)病率高達(dá)10%[1]。DPN患病與病程相關(guān)，有研究顯示60%～90%的糖尿病患者患有不同程度的DPN[2-3]。DPN發(fā)病率高，但其病理嚴(yán)重程度與臨床癥狀常不呈正比，幾乎一半的患者無(wú)臨床癥狀，給早期診治帶來(lái)困難[4-5]。DPN若不及時(shí)治療嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至引起糖尿病足的發(fā)生，給患者及家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。本研究采用簡(jiǎn)易神經(jīng)查體篩查基層醫(yī)院DPN，并與踝反射、針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)檢查進(jìn)行比較，探討其應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)觀察早期干預(yù)治療DPN的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年1月在我院就診的2型糖尿病患者共500例，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）符合中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）愿意接受簡(jiǎn)易神經(jīng)查體與神經(jīng)電生理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病者；（2）長(zhǎng)期服用激素類或神經(jīng)類藥物者；（3）無(wú)法遵醫(yī)囑控制血糖者。年齡35～81歲，平均（60.9±6.0）歲，男302例、女198例，2型糖尿病病程2～23年，平均（5.7±0.6）年。根據(jù)篩查結(jié)果將確診DPN患者304例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組152例，兩組患者的性別、年齡、2型糖尿病病程等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

1.2.1 簡(jiǎn)易神經(jīng)查體方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）詢問(wèn)患者是否有神經(jīng)病變癥狀，包括疼痛、麻木、針刺感及其他感覺(jué)異常，如有臨床癥狀與其他疾病引起類似癥狀進(jìn)行鑒別，排除其他疾病引起即考慮DPN，無(wú)臨床癥狀和無(wú)法排除其他疾病引起的患者進(jìn)行下一步檢查；（2）無(wú)臨床癥狀和無(wú)法排除其他疾病患者進(jìn)行踝反射，針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)檢查。踝反射檢查方法：患者雙腿跪于床邊，雙足懸空，背曲足部，叩擊跟腱，陰性為足向趾側(cè)屈曲，無(wú)反應(yīng)考慮陽(yáng)性；針刺痛覺(jué)檢查方法：使用大頭針，針刺手臂皮膚，使患者感覺(jué)正常刺痛感，使用同樣壓力針刺患者雙足，感受正常刺痛為陰性，未感受疼痛為陽(yáng)性；溫度覺(jué)：使用Tiptherm溫度覺(jué)檢測(cè)儀，分別使用儀器的兩頭碰觸患者雙足皮膚，能感覺(jué)溫涼差異為陰性，無(wú)法感覺(jué)溫涼為陽(yáng)性；振動(dòng)覺(jué)：囑患者緊閉雙眼，使用128 Hz音叉，振動(dòng)音叉后放置于患者拇背面，感覺(jué)振動(dòng)者為陰性，未感覺(jué)振動(dòng)者為陽(yáng)性；壓力覺(jué)：將10 g尼龍絲放置于患者足部，輕壓尼龍絲至剛剛彎曲，詢問(wèn)患者有無(wú)感覺(jué)及位置，有感覺(jué)同時(shí)感覺(jué)位置正確為陰性，無(wú)感覺(jué)或感覺(jué)位置錯(cuò)誤即為陽(yáng)性。五項(xiàng)檢查任意一項(xiàng)檢查陽(yáng)性患者即診斷DPN，全部陰性患者即排除DPN。

1.2.2 神經(jīng)電生理檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在簡(jiǎn)易神經(jīng)查體后均接受神經(jīng)電生理檢查，神經(jīng)電生理檢查操作按常規(guī)進(jìn)行，檢測(cè)內(nèi)容包括：（1）神經(jīng)傳導(dǎo)速度：檢測(cè)正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支傳導(dǎo)速度（MCV）與感覺(jué)支傳導(dǎo)速度（SCV），有2支及以上神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為陽(yáng)性；（2）體感誘發(fā)電位檢測(cè)：刺激正中神經(jīng)與脛后神經(jīng)，觀察波峰潛伏期及兩側(cè)相應(yīng)波間潛伏期差值，測(cè)量值超過(guò)平均值2.5～3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為陽(yáng)性。神經(jīng)傳導(dǎo)速度與體感誘發(fā)電位檢測(cè)任意一項(xiàng)陽(yáng)性即診斷為DPN。以神經(jīng)電生理檢查結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法及隨訪指標(biāo)

確診DPN患者予以嚴(yán)格控制血糖，控制血糖方法包括飲食控制、健康宣教、運(yùn)動(dòng)鍛煉、降血糖藥物或胰島素治療，血糖控制在糖化血紅蛋白<7%。觀察組在治療的基礎(chǔ)上加用甲鈷胺片（商品名：彌可保，生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 mg×20片）每次0.5 mg，每日3次，療程3個(gè)月。治療前后均接受神經(jīng)電生理檢查，檢測(cè)正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支傳導(dǎo)速度（MCV）與感覺(jué)支傳導(dǎo)速度（SCV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 簡(jiǎn)易神經(jīng)查體與五項(xiàng)檢查方法應(yīng)用于DPN篩查的比較

簡(jiǎn)易神經(jīng)查體診斷DPN的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于踝反射、針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)各項(xiàng)檢查的診斷（χ2=189.24、58.34、86.35、137.43、207.08；49.19、4.86、39.20、47.89、53.18；229.61、54.82、123.95、181.56、250.32，P<0.05或<0.01）。

2.2 兩組治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)比較

兩組治療前正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)MCV、SCV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），對(duì)照組治療后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)MCV、SCV與治療前比較無(wú)明顯變化（P>0.05），觀察組治療后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)MCV、SCV與治療前及對(duì)照組治療后比較明顯改善（t=2.13、2.01，2.45、2.07，2.38、2.10；2.48、2.46，2.37、2.22，2.35、2.04，P<0.05）。

3 討論

DPN是內(nèi)分泌科常見(jiàn)的疾病之一，近年來(lái)，隨著2型糖尿病發(fā)病率的逐年增高，DPN的發(fā)病率也不斷上升[8]。DPN發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，感覺(jué)異常是最早出現(xiàn)的癥狀，下肢癥狀常重于上肢，下肢神經(jīng)感覺(jué)障礙是引起糖尿病性足病的最常見(jiàn)原因之一。DPN嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，間歇的四肢麻木、刺痛給患者帶來(lái)極大的困擾，而嚴(yán)重者甚至造成患者截肢，給患者及家庭帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的損失，有研究顯示糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍[9]。對(duì)2型糖尿病患者早期進(jìn)行DPN篩查，盡早干預(yù)是減少糖尿病足和截肢發(fā)生率的關(guān)鍵[10-11]。以往臨床上常采用神經(jīng)電生理檢查與神經(jīng)活檢等來(lái)診斷DPN，各具特點(diǎn)。神經(jīng)電生理檢查是診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，但神經(jīng)電生理檢查價(jià)格昂貴，操作繁瑣，難以在基層醫(yī)院推廣使用，而皮膚活檢、神經(jīng)活檢是有創(chuàng)操作，難以被患者接受，更難以在基層醫(yī)院廣泛使用[14-15]，尋找更加安全有效的檢查手段來(lái)用于基層醫(yī)院DPN的篩查成為臨床研究的熱點(diǎn)。endprint

踝反射、針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)是2010年ADA認(rèn)定的DPN臨床體征篩查方法[16-17]。各種檢查方法各具特點(diǎn)，踝反射是具有最長(zhǎng)反射弓和腱反射，特異性較高，針刺痛覺(jué)對(duì)于評(píng)價(jià)細(xì)感覺(jué)纖維有較高的價(jià)值，振動(dòng)覺(jué)常用于評(píng)價(jià)粗感覺(jué)纖維的功能，但各項(xiàng)檢查單獨(dú)使用較為片面，漏診率極高[18-19]。本次研究顯示各項(xiàng)檢查的靈敏度在35.2%～66.1%之間，特異度在51.5%～77.0%之間，準(zhǔn)確度在41.6%～70.4%之間，由此可見(jiàn)五項(xiàng)檢查單獨(dú)使用均不理想，無(wú)法達(dá)到篩查DPN的目的。因此本次研究將臨床癥狀篩查與五種臨床體征篩查方法相結(jié)合建立簡(jiǎn)易神經(jīng)查體篩查法，使用簡(jiǎn)易神經(jīng)查體篩查法篩查DPN，結(jié)果顯示簡(jiǎn)易神經(jīng)查體篩查法具有較高的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度，分別達(dá)91.4%、85.7%、89.2%，均明顯高于各項(xiàng)單獨(dú)檢查法。由此可見(jiàn)通過(guò)臨床病史及癥狀的詢問(wèn)結(jié)合五項(xiàng)檢查方法的使用能夠彌補(bǔ)單一檢查的各項(xiàng)缺點(diǎn)，達(dá)到有效篩查DPN的目的。同時(shí)簡(jiǎn)易神經(jīng)查體操作方便，價(jià)格低廉，非常適合基層醫(yī)院的使用。對(duì)于早期篩查出的DPN患者應(yīng)進(jìn)行必要的干預(yù)治療，但僅嚴(yán)格控制血糖對(duì)患者的神經(jīng)癥狀改善有限，本次研究對(duì)照組嚴(yán)格控制血糖后神經(jīng)電生理指標(biāo)無(wú)明顯改善，因此早期藥物干預(yù)必不可少。甲鈷胺片是內(nèi)源性的輔酶B12，參與細(xì)胞的一碳單位循環(huán)，體外研究顯示甲鈷胺可以促進(jìn)培養(yǎng)的大鼠組織中卵磷脂的合成和神經(jīng)元髓鞘形成[20]。本次研究觀察組加用甲鈷胺治療后DPN患者神經(jīng)電生理指標(biāo)明顯改善，考慮與甲鈷胺發(fā)揮維生素B促進(jìn)核酸蛋白質(zhì)和卵磷脂形成，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，從而恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度有關(guān)。

總之，采用簡(jiǎn)易神經(jīng)查體診斷DPN診斷準(zhǔn)確性高，是一種篩查DPN的簡(jiǎn)單、有效的檢查方法，適合在基層醫(yī)院推廣使用，早期藥物干預(yù)治療能改善DPN患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2017-07-21）endprint