馬璐璐，虞雪融，黃宇光，翁習(xí)生

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 2骨科，北京 100730

·論著·

單側(cè)和同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期安全性分析

馬璐璐1，虞雪融1，黃宇光1，翁習(xí)生2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1麻醉科2骨科，北京 100730

目的比較單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的安全性。方法回顧性分析2014年12月至2015年12月在北京協(xié)和醫(yī)院行單側(cè)或同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的500例患者的臨床資料，分為單膝組(n=310)和雙膝組(n=190)，比較兩組患者的一般情況、圍手術(shù)期輸血和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果單膝組的ASA分級(χ2=8.344，P=0.015)和NYHA分級(χ2=7.537，P=0.023)明顯高于雙膝組。雙膝組術(shù)后傷口引流量明顯高于單膝組(t=44.984，P=0.000)，術(shù)后最低血紅蛋白水平明顯低于單膝組(t=0.006，P=0.000)。雙膝組圍手術(shù)期輸血率為33.2%，明顯高于單膝組的9.7%(χ2=42.896，P=0.000)。兩組患者在術(shù)后輸血次數(shù)(χ2=1.025，P=0.599)和總輸血量(χ2=3.836，P=0.429)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單膝組和雙膝組患者在術(shù)后住院時(shí)間(t=0.310，P=0.756)、ICU 住院率(χ2=0.317，P=0.895)及并發(fā)癥發(fā)生率(χ2=0.047，P=0.475)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對于ASA分級低、心功能好的患者，可考慮行同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。而高齡、高ASA分級、心功能差、合并癥多的患者，應(yīng)考慮行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期；輸血；并發(fā)癥

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，同時(shí)也是目前改善因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或血友病所致關(guān)節(jié)畸形患者關(guān)節(jié)功能的治療方法。隨著醫(yī)療水平的提高和人民對生活質(zhì)量要求的增加，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)量呈逐年上升趨勢。近1/3的患者就診時(shí)雙膝均有癥狀[1]，且雙膝均需要進(jìn)行手術(shù)。同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有方便、高滿意度、縮短住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，但其安全性一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。關(guān)于同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)不一，目前國內(nèi)關(guān)于單側(cè)和同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期安全性的報(bào)導(dǎo)很少。本研究回顧性分析了2014年12月至2015年12月在北京協(xié)和醫(yī)院接受單側(cè)或同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期血制品使用及并發(fā)癥發(fā)生情況，評估了同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性，以期為指導(dǎo)臨床提供依據(jù)。

資料和方法

資料來源及分組2014年12月至2015年12月在北京協(xié)和醫(yī)院行單側(cè)或同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)翻修手術(shù)；(2)分期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)同期行膝關(guān)節(jié)+髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(4)因腫瘤而行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(5)單髁置換術(shù)。共納入500例患者，根據(jù)所行手術(shù)，將患者分為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換組(單膝組，n=310)和同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換組(雙膝組，n=190)。

數(shù)據(jù)收集通過查閱病歷采集患者的相關(guān)信息，包括患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、診斷、合并癥、美國麻醉學(xué)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級、紐約心臟學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級、術(shù)前和術(shù)后最低血紅蛋白。放置引流管患者，記錄患者術(shù)后總引流量。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、是否入住ICU及總住院時(shí)間，并記錄兩組患者圍手術(shù)期輸血狀況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢查；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況500例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，男105例(21%)，女395例(79%)，平均年齡(66.6±8.7)歲(25～88歲)，平均身高(160.7±7.4)cm(140～187 cm)，平均體質(zhì)量(69.4±10.6)kg(37～110 kg)。兩組患者在性別(χ2=1.781，P=0.183)、年齡(t=1.380，P=0.168)、身高(t=0.265，P=0.791)、BMI(t=-0.067，P=0.946)和診斷(χ2=3.137，P=0.371)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單膝組的ASA分級(χ2=8.344，P=0.015)和NYHA分級(χ2=7.537，P=0.023)明顯高于雙膝組(表1)。

圍手術(shù)期輸血情況雙膝組術(shù)后傷口引流量明顯高于單膝組(t=44.984，P=0.000)，術(shù)后最低血紅蛋白水平明顯低于單膝組(t=0.006，P=0.000)。雙膝組圍手術(shù)期輸血率為33.2%，明顯高于單膝組的9.7%(χ2=42.896，P=0.000)。兩組患者在術(shù)后輸血次數(shù)(χ2=1.025，P=0.599)和總輸血量(χ2=3.836，P=0.429)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

住院時(shí)間、ICU住院率和術(shù)后并發(fā)癥單膝組和雙膝組患者在術(shù)后住院時(shí)間[(9.4±5.4)d比(9.2±5.7)d；t=0.310，P=0.756]、ICU 住院率(1.94%比2.11%；χ2=0.017，P=0.895)及并發(fā)癥發(fā)生率(8.39%比8.95%；χ2=0.047，P=0.475)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后最常見的3類并發(fā)癥為血栓、切口問題和心臟并發(fā)癥，兩組患者的各類并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表3)。1例同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期死亡，死因?yàn)榇竺娣e心梗。

表 1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of demographic data between two groups

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；ASA：美國麻醉學(xué)會；NYHA：紐約心臟學(xué)會

BMI：body mass index；ASA：American Society of Anesthesiology；NYHA：New York Heart Association

表 2 兩組患者圍手術(shù)期輸血情況比較Table 2 Comparison of blood transfusion between two groups during the perioperative period

表 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications between two groups [n(%)]

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是緩解關(guān)節(jié)炎患者疼痛和改善生活質(zhì)量的有效治療手段。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛程度高，患者以老年人為主，圍手術(shù)期并發(fā)癥高。本研究分析了北京協(xié)和醫(yī)院2014年12月至2015年12月所行的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的病歷資料，結(jié)果顯示單膝和雙膝置換組患者的術(shù)后住院時(shí)間、ICU入住率和總并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但單膝組輸血率明顯低于雙膝組。單膝組的ASA分級高、心功能差的患者比例也較高，提示心功能差、ASA分級高的患者更傾向于行單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。研究表明，同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換會增加術(shù)后死亡率和圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生[2- 3]。高齡、男性、心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[4]。但文獻(xiàn)也指出，術(shù)前嚴(yán)格篩選，對于相對年輕、健康的患者，可選擇同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4- 7]。與單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)還具有住院時(shí)間縮短、麻醉時(shí)間減少、總費(fèi)用降低等優(yōu)點(diǎn)[8- 9]。本組資料顯示，雙膝組患者的ASA分級和NYHA分級比單膝組低，兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著性差異，提示對于合并癥少的患者行同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并未增加患者的術(shù)后并發(fā)癥，是較為安全的選擇。然而，由于不同研究的納入標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)人群和圍手術(shù)期治療方案不同，因此在比較不同文獻(xiàn)中同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性數(shù)據(jù)時(shí)要進(jìn)行全面綜合的比較。而關(guān)于同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)哪種方式更為安全，仍需要一項(xiàng)大規(guī)模的、隨機(jī)雙盲的多中心研究來驗(yàn)證。

異體輸血會危及受血者的安全和健康，如血源傳播性疾病、免疫抑制、輸血相關(guān)性急性肺損傷、循環(huán)超負(fù)荷等。近年來輸血對增加術(shù)后近期和遠(yuǎn)期患病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)也得到臨床醫(yī)生的認(rèn)識和重視。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量大，失血量從1500～2000 ml不等，可高達(dá)患者全身血容量的40%。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者輸血率是單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者輸血率的1.5～2.1倍[10- 12]。文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的輸血率為14.1%～20.0%，同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的輸血率為36.3%[13- 14]。本研究中，單膝和雙膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期輸血率與文獻(xiàn)報(bào)道接近。氨甲環(huán)酸靜脈或關(guān)節(jié)腔使用、術(shù)前糾正貧血及促紅細(xì)胞生成素、鐵劑的應(yīng)用等圍手術(shù)期血液管理措施均降低了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的輸血率[15]。北京協(xié)和醫(yī)院近年來也采取了上述措施，使單側(cè)和同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的輸血率分別從40.0%和85.1%[16]降至9.7%和33.2%。

本研究存在以下局限性：(1)為回顧性研究，部分信息缺失；(2)病例來源于一家醫(yī)院，不可避免有選擇性誤差；(3)對于能否行同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)手術(shù)醫(yī)生根據(jù)個(gè)人的判斷進(jìn)行選擇，因此可能帶來誤差。

綜上，本研究結(jié)果顯示，同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期輸血率高于單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩組患者的住院時(shí)間、ICU入住率和總并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。術(shù)前仔細(xì)評估、合理篩查，對于年輕、心功能好、ASA分級低的患者可以安全地行同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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PerioperativeSafetyofPatientsUndergoingUnilateralorSimultaneousBilateralTotalKneeArthroplasty

MA Lulu1，YU Xuerong1，HUANG Yuguang1，WENG Xisheng2

1Department of Anesthesiology，2Department of Orthopedics，PUMC Hospital， CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

YU Xuerong Tel：010- 69152020，E-mail：yuxuerong@pumch.cn

ObjectiveTo analyze the perioperative safety of patients undergoing unilateral or simultaneous bilateral total knee arthroplasty(TKA).MethodsTotally 500 patients who had undergone unilateral or simultaneous bilateral TKA between December 2014 to December 2015 were retrospectively reviewed. They were divided into two groups：unilateral group(n=310)and bilateral group(n=190).The general data，perioperative transfusion，and complications were compared between these two groups.ResultsPatients in unilateral group had significantly higher ASA scores(χ2=8.344，P=0.015) and NYHA grade(χ2=7.537，P=0.023)than in bilateral group.Patients in bilateral group had significantly higher posterior drainage volume(t=44.984，P=0.000). Transfusion rate(χ2=42.896，P=0.000) was significantly higher and the lowest postoperative hemoglobin was significantly lower(t=0.006，P=0.000)in the bilateral group. The episodes of transfusion(χ2=1.025，P=0.599) and the amount of transfused packed red blood cells(χ2=3.836，P=0.429) were similar between two groups. There was no significant difference in the length of postoperative hospital stay(t=0.310，P=0.756)，admission to intensive care unit(χ2=0.317，P=0.895)，and incidences of complications(χ2=0.047，P=0.475).ConclusionsFor patients with low ASA scores and NYHA grade，simultaneous bilateral TKA is recommended. For older patients with high ASA score，poor cardiac function，and high incidences of complications，unilateral TKA is recommended.

total knee arthroplasty；perioperative；transfusion；complications

虞雪融 電話：010- 69152020，電子郵件：yuxuerong@pumch.cn

R684

A

1000- 503X(2017)05- 0670- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.012

ActaAcadMedSin，2017,39(5)：670-674

2016- 07- 18)