劉安雷，張 放，朱華棟，郭樹彬，于學忠

1中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京 100730 2首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京 100020

·病例報告·

腸系膜上動脈及其分支夾層動脈瘤破裂出血搶救一例

劉安雷1，張 放1，朱華棟1，郭樹彬2，于學忠1

1中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京 1007302首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京 100020

腸系膜上動脈分支；夾層動脈瘤破裂；搶救

腸系膜上動脈及其分支夾層動脈瘤為罕見病例，如發(fā)生破裂出血，病情兇險，應引起高度重視。北京協(xié)和醫(yī)院于2016年11月24日至12月3日收治并搶救1例腸系膜上動脈及其分支夾層動脈瘤破裂出血的患者，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，女，49歲，因突發(fā)下腹痛20 h，加重12 h入院?；颊?0 h前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性下腹部脹痛，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診。血常規(guī)示血紅蛋白為118 g/L，血氣乳酸水平為3.8 mmol/L，給予對癥止痛癥狀緩解。12 h前患者如廁時疼痛加重，周身乏力、大汗，再次送至當?shù)蒯t(yī)院，查體示心率130次/min，血壓80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心臟彩超檢查示節(jié)段性室壁運動異常，考慮陳舊病變可能，左心房高限，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流，左心室舒張功能減低。胸腹部CT示腹腔占位性質(zhì)待定，血腫？腫瘤？為明確病因，轉診至我院。監(jiān)測生命體征：心率117次/min，血壓 104/64 mmHg，血氧飽度95%。完善檢查、補液等對癥處理，結果回報：血紅蛋白118～79 g/L，血氣乳酸水平3.8～7.0 mmol/L，考慮失血性休克進入搶救流程。入室查體：心率137次/min，血壓97/57 mmhg，呼吸頻率20次/min，血氧飽和度 96%?；颊哓氀嫒荩姆?-)，腹部略膨隆，全腹觸診肌緊張，壓痛及反跳痛明顯，右側為著，移動性濁音陰性。復查腹盆增強CT示右腹部可見包塊，考慮血腫，密度較一致，內(nèi)見密度增高考慮造影劑留滯，位置偏右側腹膜后，和十二指腸關系較密切，升結腸位置前移(圖1)?；颊呒韧几哐獕翰?5年，血壓最高200/140 mmHg，自訴藥物控制于140/80 mmHg左右。個人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史無特殊。

考慮患者為中年女性，急性起病，以突發(fā)腹痛并伴有血壓、血色素下降，圍繞失血性休克診斷，積極給予多參數(shù)監(jiān)護、補液、輸血、止血等治療。急請多科會診，最終決定介入造影，必要時栓塞止血治療。術中行腸系膜上動脈、腹腔干造影，診斷：(1)腸系膜上動脈主干夾層動脈瘤；(2)右結腸動脈主干節(jié)段性管腔擴張伴狹窄，擴張段可見動脈瘤改變，整體考慮為夾層可能性大；(3)脾動脈多發(fā)動脈瘤。介入治療情況：選擇右結腸動脈行節(jié)段性彈簧圈栓塞術，復查造影示右結腸動脈主干異常段閉塞完全，結腸血供側支代償良好(圖1)，術后監(jiān)測生命體征，血色素變化，腹部癥狀體征，警惕腸缺血壞死，給予尼卡地平、艾司洛爾控制血壓、心率，癥狀逐漸緩解，血色素平穩(wěn)，肌酐逐漸恢復(圖2)，后出院門診隨診。

討 論

內(nèi)臟動脈瘤發(fā)生率極低，據(jù)統(tǒng)計僅占0.1%～2%[1]，臨床上30%～40%左右可發(fā)生失血性休克或急性腸缺血，危及生命，死亡率高達25%～70%[2- 3]。腸系膜上動脈及其分支夾層動脈瘤系動脈腔內(nèi)血液滲入動脈壁中層與外層之間形成夾層血腫，沿著動脈壁延伸剝離導致血管嚴重損害，進而局部形成血管瘤樣擴張，破裂風險極高，其主要原因為高血壓、動脈粥樣硬化，其他病因還包括感染性動脈瘤、結節(jié)性多動脈炎、Behcet綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性結締組織疾病、血管炎、創(chuàng)傷、囊性中層壞死、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤及靜脈注射毒品史等[4]。如急性起病可表現(xiàn)為劇烈腹痛、便血等腸缺血壞死癥狀，如動脈瘤急性破裂可如本例患者表現(xiàn)為急性失血性休克、腎后性腎功能不全等。確診主要依靠血管造影。

圖1 腹盆增強CT示血腫內(nèi)造影劑外溢(A，箭頭)，疑似動脈瘤(B，箭頭)，造影可見動脈瘤(C，箭頭)，彈簧圈栓塞后動脈瘤縮小(D，箭頭)

A.血肌酐趨勢；B.血紅蛋白趨勢；C.血乳酸趨勢

圖2 患者血肌酐、血紅蛋白及血乳酸變化趨勢，箭頭示栓塞后折點

本例患者給我們啟示：(1)腹痛、休克、血色素下降，應首先考慮失血性休克，結合病史及腹部影像學，則應首先考慮動脈瘤破裂出血。隨著影像學技術發(fā)展，腹盆動脈CT可迅速確診，贏得搶救時機。(2)多科會診：基本外科考慮開腹探查尋找出血點困難，且打開血腫易造成致命性失血，血管外科表示目前動脈瘤破裂出血可能大，暫時不處理腸系膜上動脈夾層，建議介入科造影栓塞犯罪血管，擇期處理后續(xù)動脈損傷。同時放射科醫(yī)師給予準確的影像學診斷分析，最終決定介入科造影栓塞治療，可見多科協(xié)作是挽救罕見病例、復雜病例的法寶，通過不同?？漆t(yī)師集思廣益，選擇最優(yōu)化、最迅速的手段，取得了事半功倍的效果。(3)介入栓塞技術可以緊急止血，達到挽救生命的目的，但同樣增加腸缺血壞死風險，術中造影尋找犯罪血管同時，應積極明確側支循環(huán)血供，做好術后腸壞死的預案，預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，腸系膜上動脈及其分支夾層動脈瘤破裂，起病兇險，死亡率高，應引起廣大急診醫(yī)生高度重視，多學科協(xié)作有利于優(yōu)化診治流程，挽救生命。

[1] Hossain A，Reis ED，Dave SP，et al. Visceral artery aneurysms：experience in a tertiary-care center[J].Am Surg，2001，67(5)：432- 437.

[2] Wagner WH，Allins AD，Treiman RL，et al. Ruptured visceral artery aneurysms[J].Ann Vasc Surg，1997，11(4)：342- 347.doi：10.1007/s100169900058.

[3] Shimohira M，Ogino H，Sasaki S，et al. Transcatheter arterial embolization for segmental arterial mediolysis[J].J Endovasc Ther，2008，15(4)：493- 497.doi：10.1583/08- 2384.1.

[4] Sakamoto I，Ogawa Y，Sueyoshi E，et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J].Eur J Radiol，2007，64(1)：103- 110.doi：10.1016/j.ejrad.2007.05.027.

于學忠 電話：010- 69159146，電子郵件：yxz@pumch.cn

R459.7

B

1000- 503X(2017)05- 0735- 03

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.023

2017- 01- 04)