劉繼軍，譚澤恩，段力軍*

（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

18例布氏桿菌脊柱炎微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉繼軍，譚澤恩，段力軍*

（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

目的總結(jié)布氏菌性脊柱炎的微創(chuàng)手術(shù)方法及其效果。方法 選取2011年10月～2014年9月我院收治的確診為布氏桿菌病的患者102名，均給予聯(lián)合藥物治療，18例聯(lián)合采用微創(chuàng)手術(shù)治療。結(jié)果 18例患者獲得隨訪，平均10.8個(gè)月。所有患者脊柱炎癥狀消失，術(shù)后復(fù)查MRI示骨愈合良好，無(wú)復(fù)發(fā)；未發(fā)生置管并發(fā)癥，穿刺口一期愈合。結(jié)論 布魯氏桿菌性脊柱炎在聯(lián)合藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)存在手術(shù)指征的患者在C型臂X線機(jī)輔助下實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺手術(shù)，同時(shí)利用藥液沖洗化療治療可獲得滿意效果。

布魯士桿菌脊柱炎；經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺手術(shù)

布氏桿菌性脊柱疾病約占布病感染的2～5%[1]。有研究報(bào)道布氏桿菌性脊椎炎占布氏桿菌性脊柱疾病的6%～30%，腰椎發(fā)生率最高，胸腰段數(shù)第二，椎間盤炎癥改變是重要病理變化，患者多由于腰背劇烈持續(xù)痛或者關(guān)節(jié)痛在骨科就診。我區(qū)所處位置為高危區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平低下，大部分患者發(fā)病時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)膿腫，很容易致殘[2].現(xiàn)將我院符合手術(shù)指征的18例布氏菌性脊柱炎患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療的情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共18例，男11例，7例為女性，年齡在38～62歲范圍中，平均年齡為47歲?；颊吲?、羊接觸史明確；都存在胸、腰部疼痛癥狀；9例同時(shí)出現(xiàn)典型波浪熱，4例出現(xiàn)不規(guī)則熱，5例出現(xiàn)稽留熱。全部患者均系統(tǒng)用藥（強(qiáng)力霉素0.1 g，1次/d，首次加倍，連服45 d；鏈霉素每天肌注1次，劑量1.0 g，持續(xù)治療2周，慶大霉素每天肌注2次，劑量為16萬(wàn)U，持續(xù)治療一周），2療程治療后患者全身癥狀緩解，不過(guò)胸腰段、腰部疼痛仍明顯，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)存在伴較大、吸收難度較大的椎旁膿腫，CT或MRI提示椎體無(wú)明顯破壞或膿腫僅限于單一椎體。

1.2 方法

全部18例患者都選擇C型臂X線機(jī)輔助下實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)椎弓根布氏菌性脊柱膿腫穿刺引流術(shù)治療，同時(shí)借助局部藥液實(shí)施沖洗化療治療。患者先接受局部+靜脈輔助麻醉，手術(shù)床上保持俯臥，選擇2 mm直徑的穿刺針向椎體感染的椎弓根刺入。術(shù)中旋轉(zhuǎn)“C”型臂透視，及時(shí)調(diào)整好定位針的頭傾角度，確保穿刺到達(dá)椎間盤。置入后通過(guò)組織擴(kuò)張器一直擴(kuò)張到骨性組織，接著將合適的Kambin空心套管插入，一直到椎弓根皮質(zhì)緣。選擇使用空心套筒能夠避免建不小心導(dǎo)致骨活器的皮下組織出現(xiàn)堵塞，另外也有助于切除插入的椎間盤。將組織擴(kuò)張器撤除，把長(zhǎng)15～18 cm的圓柱形骨刀放進(jìn)去。骨刀近端配有門把狀手柄以及扭力裝置，遠(yuǎn)端帶齒。通過(guò)骨刀松解病變組織，借助活檢鉗取出骨、椎間盤等病變組織，確診依據(jù)選擇布氏菌細(xì)菌學(xué)檢查和壞死組織的病理學(xué)檢查結(jié)果。徹底沖洗后置入引流軟管，每天選擇鏈霉素1 g+強(qiáng)力霉素1 g+生理鹽水1000～1500 mL進(jìn)行局部灌洗，持續(xù)大約10天，灌注期間對(duì)出入量進(jìn)行嚴(yán)格記錄，防止沖洗時(shí)入量高出出量而出現(xiàn)人為膿腫流注。術(shù)后一周內(nèi)靜脈滴注抗生素實(shí)施感染預(yù)防，出院后保持2～12周的持續(xù)臥床休息，腰部不要?jiǎng)×一顒?dòng)，不能有較大負(fù)重。

2 結(jié) 果

2.1 確診

對(duì)術(shù)中獲得的壞死組織實(shí)施細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)檢查，布氏菌性脊柱炎有17例，其中混合感染有1例，病理學(xué)結(jié)果為結(jié)核性脊柱炎并發(fā)布氏菌全身感染，每天選擇異煙肼0.6 g與生理鹽水1000 mL進(jìn)行持續(xù)3周的沖洗，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用抗布氏菌及結(jié)核桿菌藥物，治療1年后成功痊愈，進(jìn)行1年隨訪沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥

本組18例患者的手術(shù)平均時(shí)間為22 min；平均失血量為10 mL。都沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)穿刺置管并發(fā)癥，拔管后原置管傷口愈合良好，沒(méi)有形成竇道，沒(méi)有出現(xiàn)繼發(fā)感染。沒(méi)有發(fā)生肋間神經(jīng)刺激癥狀、脊髓損傷，脊髓壓迫癥狀沒(méi)有變得更加嚴(yán)重。

2.3 效果

術(shù)后對(duì)確診為布氏菌性脊柱炎的18例患者進(jìn)行半年到2年隨訪?；颊呷頎顩r基本沒(méi)有異常，局部癥狀不見(jiàn)，18例布氏菌性脊柱炎患者隨訪期間復(fù)查紅細(xì)胞沉降率均正常，復(fù)查X線片及MRI均示骨愈合良好，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

布魯氏桿菌是引起人布魯菌病的病原體。傳染源主要為羊，牛、豬和犬也可能導(dǎo)致感染。傳播途徑為與破潰皮膚、粘膜直接接觸，攝入受到污染的食物。我國(guó)半牧或純牧區(qū)出現(xiàn)較多，比如西北、內(nèi)蒙古、東北等，現(xiàn)有布魯菌病患者30-50萬(wàn)，每年新發(fā)病5000-6000人[3]。多見(jiàn)于農(nóng)牧區(qū)接觸病畜的人；飲用沒(méi)有消毒滅菌的乳品，或者食用沒(méi)有消毒的肉類的人群多發(fā)；部分實(shí)驗(yàn)室工作人員需要接觸含菌培養(yǎng)也可能出現(xiàn)感染。該病已經(jīng)從一個(gè)主要是職業(yè)相關(guān)疾病變成一個(gè)主要由食物引起的疾病[4]。

對(duì)腰背部疼痛癥狀加重或不緩解的患者，脊柱MRI提示有椎盤膿腫形成的病例，以往我們對(duì)此病的處理是繼續(xù)口服藥物治療配合臥床，盡量減少脊柱活動(dòng)，但對(duì)脊柱膿腫的控制多不理想，大部分病人有膿腫加大及椎體破壞，脊柱穩(wěn)定性破壞，病情進(jìn)展，后期只能行開(kāi)放手術(shù)，清除病灶并進(jìn)行內(nèi)固定，會(huì)存在較大創(chuàng)傷、操作難度較大、術(shù)后會(huì)有較多并發(fā)癥、治療花費(fèi)較高。

當(dāng)前由于關(guān)于脊柱微創(chuàng)手術(shù)的研究不斷深入，我們?cè)诩膊〉脑缙诮o予患者行椎弓根穿刺置管結(jié)合局部藥物灌洗解決了這一問(wèn)題，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。通過(guò)椎弓根進(jìn)行穿刺并進(jìn)行局部藥物灌洗，可有效提高局部藥物濃度，縮短藥物治療時(shí)間。同時(shí)在穿刺過(guò)程中局部取活檢，進(jìn)一步驗(yàn)證診斷，對(duì)術(shù)中獲得的壞死組織實(shí)施細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)檢查，布氏菌性脊柱炎有17例，其中混合感染有1例，病理學(xué)結(jié)果為結(jié)核性脊柱炎并發(fā)布氏菌全身感染。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道將布氏桿菌誤診為脊椎脊柱炎的病例[5]。通過(guò)特殊脊柱外科微創(chuàng)器械經(jīng)皮椎弓根穿刺直達(dá)病灶部位進(jìn)行局部給藥，增大局部藥物濃度，縮短治療時(shí)間。同時(shí)還可獲得病變組織，以術(shù)后病檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，修正診斷，提供更有價(jià)值的臨床信息。

利用這一方式治療，可起到縮短患者住院時(shí)間以及藥物治療時(shí)間，改善和提高患者生活質(zhì)量，有著積極的社會(huì)意義。從間接效益或社會(huì)效益分析，此術(shù)式具有安全、并發(fā)癥少、治療合理等優(yōu)點(diǎn)，不但獲得良好社會(huì)聲譽(yù)，而且節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，既符合個(gè)性化治療的微創(chuàng)專業(yè)發(fā)展，又符合醫(yī)療改革總體規(guī)劃。

但此術(shù)式手術(shù)醫(yī)生必須要具備脊柱外科豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，切開(kāi)、開(kāi)放手術(shù)脊柱內(nèi)固定的專業(yè)知識(shí)豐富，對(duì)穿刺過(guò)程中出現(xiàn)局部神經(jīng)根神經(jīng)根受擠壓及損傷等突發(fā)情況，要能切開(kāi)手術(shù)處理的能力，同時(shí)也要求具有術(shù)者有豐富的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

本研究患者少、評(píng)價(jià)指標(biāo)不多、觀察時(shí)間不長(zhǎng)，具有選擇偏倚，往后還需要大樣本研究，進(jìn)一步觀察中長(zhǎng)期療效。

[1] 尚德秋,舒光亞,殷善述,等.布魯氏菌病防治手冊(cè).北京:衛(wèi)生部地方病防治司,農(nóng)業(yè)部畜牧獸醫(yī)司.1989:2-3,5-9,184-194.

[2] Sanford.抗微生物治療指南(Guide to antimicrobial therapy)[S].34版上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004:40-51.

[3] 張宏其,尹新華,劉少華,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗治療小兒腰骶段結(jié)核.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(6):504-507.

[4] 王雪冰.布魯氏病與脊柱結(jié)核.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,(12):176.

[5] 張 隆,田苡任,時(shí)莉芳,等.布魯氏桿菌性脊柱炎兩例誤診報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(10):1187-1189.

附圖：

Experience of minimally invasive surgery for 18 cases of brucellosis and spondylitis

LIU Ji-jun, TAN Ze-en, DUAN Li-jun
(Inner Mongolia Bayan Nur Hospital, Inner Mongolia Bayan Nur 015000, China)

ObjectiveTo summarize the minimally invasive surgical method and its effect of brastitis.Methods From October 2011 to September 2014,all of the 102 patients diagnosed with brucellosis were treated with combined drugs and 18 cases were treated with minimally invasive surgery. Results Eighteen patients were followed up for an average of 10.8 months.The symptoms of spondylitis of all patients disappeared,and the postoperative MRI showed good healing and no recurrence.There were no complications of catheter,and the first stage of the puncture wound healed. Conclusion Brucella bacterium sex spondylitis based on combined drug therapy,surgical indications of existence of patients with type "C" arm X-ray machine guided percutaneous pedicle puncture operative treatment,and joint solution washing chemotherapy can obtain satis fi ed effect.

Bruce coli spondylitis; Percutaneous transpedicular puncture surgery

圖一：穿刺示意圖

圖二：穿刺置管后截圖

圖三：女，38歲，術(shù)前MRI示受累椎體T1像低信號(hào),T2像高信號(hào)，椎間盤信號(hào)增高，周圍軟組織腫脹（腰4、5）

圖四：MRI示受累椎體T1像低信號(hào)，T2像高信號(hào)，椎間盤信號(hào)增高，周圍軟組織腫脹（腰4、5）

圖五：術(shù)后復(fù)查MRI（腰4、5）

R687.3

A

ISSN.2095-8242.2017.46.8914.03

段力軍

本文編輯：王雨辰