孟安娜 謝 菡 楊長(zhǎng)青 葛衛(wèi)紅

多模式鎮(zhèn)痛方案在骨科術(shù)后疼痛治療中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

孟安娜1謝 菡1楊長(zhǎng)青2葛衛(wèi)紅1

目的 探討多種術(shù)后鎮(zhèn)痛方案用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。方法 選擇南京鼓樓醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）中度至重度疼痛的骨科術(shù)后患者304例為研究對(duì)象，隨機(jī)分成多模式鎮(zhèn)痛組（151例）和NSAIDs組（153例），分別給予多模式鎮(zhèn)痛：經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）+非甾體抗炎藥（NSAIDs）和單獨(dú)使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療，療程為1周，觀察鎮(zhèn)痛療效并運(yùn)用成本-效果法分析。結(jié)果 多模式鎮(zhèn)痛組、NSAIDs組顯效率分別為77.48%、82.35%，總緩解率分別為96.03%、96.73%；各組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。多模式鎮(zhèn)痛組、NSAIDs組成本-效果比分別為15.04、9.91。結(jié)論 術(shù)后1周內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛組對(duì)術(shù)后疼痛控制的總體效果與NSAIDs組相似，但總體成本略高于NSAIDs組。值得注意的是，術(shù)后最初的2 d內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛組的疼痛控制效果優(yōu)于NSAIDs組，結(jié)果具有顯著性差異。

經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛；非甾體抗炎藥；術(shù)后疼痛；骨科；成本-效果分析

術(shù)后疼痛是一個(gè)普遍的世界性問(wèn)題，是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素。骨科手術(shù)具有操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的特點(diǎn)，術(shù)后患者疼痛程度亦較高[1]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠減少患者的住院時(shí)間和潛在并發(fā)癥的發(fā)生，也是快速康復(fù)外科治療措施順利實(shí)施的基礎(chǔ)[2]。《2016 APS/ASRA/ASA指南：術(shù)后疼痛的管理》中推薦使用多模式鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，即將不同機(jī)制的麻醉和鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行有效的結(jié)合，從而在不同的疼痛通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，達(dá)到減少與單一鎮(zhèn)痛藥物使用相關(guān)的不良事件、加速患者術(shù)后恢復(fù)的目的。但是，目前并無(wú)有關(guān)研究從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度驗(yàn)證各種鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)劣。因此，本研究以骨科為例，擬從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析多種鎮(zhèn)痛方法治療骨科術(shù)后疼痛的臨床療效，并從中選出高效、安全、經(jīng)濟(jì)的術(shù)后疼痛管理方案，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2016年12月在我院骨科行擇期全身麻醉手術(shù)患者為研究對(duì)象，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡 20～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝腎功能疾病，精神、神經(jīng)異常疾病，藥物成癮，體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2，語(yǔ)言溝通障礙，對(duì)阿片類藥物或非甾體抗炎藥（NSAIDs）過(guò)敏者。本試驗(yàn)共納入304例中度至重度疼痛的骨科術(shù)后患者，隨機(jī)分為多模式鎮(zhèn)痛組（151例）和NSAIDs組（153例），各組患者基線情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 治療方法 患者術(shù)前不予麻醉前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0.4 mg/kg+舒芬太尼0.4 μg/kg。麻醉維持：使用靶控輸注（Target controlled infusion,TCI）丙泊酚6 mg/kg+瑞芬太尼0.5 μg/kg+右美托咪定0.2 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈推注昂丹司瓊8 mg。手術(shù)結(jié)束后兩組患者分別給予多模式鎮(zhèn)痛的經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA）+非甾體抗炎藥（NSAIDs）和單獨(dú)使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療。多模式鎮(zhèn)痛組患者手術(shù)結(jié)束后連接PCIA（芬太尼15～20 μg/kg+8 mg昂丹司瓊+10 mg地塞米松稀釋至 100 ml）進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療聯(lián)合氟比洛芬酯50 mg或帕瑞昔布40 mg，靜脈注射，24 h/次；NSAIDs組患者手術(shù)結(jié)束后給予氟比洛芬酯50 mg或帕瑞昔布40 mg，靜脈注射，24 h/次。VAS評(píng)分為0～3分則無(wú)需處理；VAS評(píng)分＞6分則使用哌替啶，50 mg/次，肌內(nèi)注射。

1.3 鎮(zhèn)痛效果觀察與判定標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用VAS評(píng)估疼痛強(qiáng)度。0分：無(wú)痛；3分以下：輕度疼痛，可忍受且不影響正常睡眠；4～6分：中度疼痛，嚴(yán)重影響正常睡眠；7～10分：重度疼痛，整夜未睡眠。疼痛緩解度評(píng)估：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及其主訴疼痛強(qiáng)度來(lái)綜合判定。0度為疼痛未緩解（疼痛減輕0%）；1度為疼痛輕度緩解（疼痛減輕25%），2度為疼痛中度緩解（疼痛減輕50%）；3度為疼痛明顯緩解（疼痛減輕75%）；4度為疼痛完全消失（疼痛減輕 100%）。疼痛緩解總有效率指中度以上疼痛緩解率；顯效率=完全緩解率+明顯緩解率[3]。

1.4 不良反應(yīng)觀察和判定 觀察兩組患者用藥后是否出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)（ADR），重點(diǎn)關(guān)注阿片類藥物ADR，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等；以及非甾體類藥物ADR，如胃腸道出血、嗜睡等。若出現(xiàn)相關(guān) ADR，根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的 ADR因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床藥師判斷選擇肯定、很可能、可能三種關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)的ADR，并記錄其嚴(yán)重程度、處理方式，以及患者的轉(zhuǎn)歸。

1.5 成本確定 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本是指在實(shí)施某一藥物治療方案所投入的直接成本和間接成本。由于治療中間接成本（包括誤工費(fèi)、交通費(fèi)等）計(jì)算比較困難，且疾病導(dǎo)致的疼痛、痛苦等結(jié)果的無(wú)形成本存在較大差異。為避免數(shù)據(jù)偏差，只采用直接成本作為成本計(jì)算。每例患者疼痛治療成本=治療藥物費(fèi)用+處理藥物 ADR的藥品費(fèi)用+醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理費(fèi)用。按2016年1月我院藥品零售價(jià)格計(jì)算成本。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛療效比較 各組療效比較見(jiàn)表 2。多模式鎮(zhèn)痛組患者顯效率為 77.48%，總有效率為 96.03%（145/151）；B組顯效率82.35%，總有效率96.73%（148/153）。各組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛療效比較

兩組動(dòng)、靜態(tài)VAS評(píng)分隨著術(shù)后時(shí)間的變化如圖1所示，多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后2 d內(nèi)的動(dòng)、靜態(tài)VAS評(píng)分均低于 NSAIDs組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而在72 h時(shí)兩組鎮(zhèn)痛效果相似。由于PCIA的使用時(shí)間僅為48 h左右，故在其使用時(shí)間內(nèi)，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于NSAIDs的單一使用效果。

圖1 比較多模式鎮(zhèn)痛組與NSAIDs組的靜態(tài)（A）/動(dòng)態(tài)（B）VAS評(píng)分

2.2 ADR評(píng)價(jià) 藥物治療期間，各組中部分患者在治療后出現(xiàn)輕度ADR，且均存在2種以上，對(duì)癥治療后均逐漸消退。經(jīng)比較，各組患者主要ADR發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療期間ADR比較[例(%)]

2.3 成本-效果分析 兩組患者直接成本比較顯示，多模式鎮(zhèn)痛組患者的鎮(zhèn)痛藥品費(fèi)用、設(shè)備費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)費(fèi)用均高于NSAIDs組。成本-效果分析顯示，NSAIDs組獲得1個(gè)單位效果需要花費(fèi)9.91元，低于多模式鎮(zhèn)痛組的成本 15.04，成本-效果比更佳，且組間成本比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 敏感性分析 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中采用的數(shù)據(jù)具有不確定性，會(huì)使分析效果產(chǎn)生偏差，故需進(jìn)行敏感性分析來(lái)驗(yàn)證不同假設(shè)對(duì)于分析結(jié)果的影響程度。隨著《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的施行，藥價(jià)存在波動(dòng)，因此假設(shè)其他費(fèi)用不變，藥價(jià)下降 10%來(lái)進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，敏感性分析與成本-效果分析結(jié)果是一致的，由此說(shuō)明成本-效果分析結(jié)果可信。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者治療的成本-效果分析

表5 敏感性分析

3 討論

骨科術(shù)后患者常伴隨有劇烈疼痛感。有研究報(bào)道，接受骨科手術(shù)的患者中約有 80%術(shù)后要經(jīng)歷中到重度的疼痛，尤其是術(shù)后兩周[4]，且術(shù)后疼痛影響骨科患者術(shù)后功能恢復(fù)，也會(huì)引發(fā)心血管活動(dòng)變化及呼吸活動(dòng)變化[5]。由此可見(jiàn)，術(shù)后疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度仍然很高，且疼痛感會(huì)使患者在術(shù)后康復(fù)中受到牽制[6]。在選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇不同的止痛方式。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)和價(jià)格的客觀差異，是臨床醫(yī)師選擇藥物的重要依據(jù)。本研究就這幾種鎮(zhèn)痛方式用于術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

PCIA、NSAIDs等是術(shù)后疼痛管理的常用方法，阿片類藥物在現(xiàn)階段中重度術(shù)后疼痛管理中占據(jù)著重要地位。PCIA（芬太尼+地塞米松+昂丹司瓊）中的芬太尼是純 μ-受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用無(wú)“天花板效應(yīng)”，隨著用藥劑量的增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率及程度亦隨之增加。其聯(lián)合使用昂丹司瓊和地塞米松可在有效緩解疼痛的同時(shí)，還能降低與芬太尼使用相關(guān)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐）。NSAIDs通過(guò)抑制前列腺素的合成，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)以及外周和中樞敏化所致的疼痛，但同時(shí)也抑制了對(duì)生理功能有重要保護(hù)作用的前列腺素，可能對(duì)血液系統(tǒng)（如可逆性抑制血小板功能）、消化道、腎臟和心血管等產(chǎn)生不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生與用藥劑量具有相關(guān)性。

本研究結(jié)果表明，多模式鎮(zhèn)痛組、NSAIDs組的疼痛總緩解率分別為96.03%、96.73%，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明我院骨科患者的術(shù)后疼痛管理效果較好；但在術(shù)后最初的2 d內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛組患者的疼痛控制效果優(yōu)于NSAIDs組，說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛方案的疼痛控制效果更好，可以幫助患者更加平穩(wěn)舒適的度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期。但從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果來(lái)看，多模式鎮(zhèn)痛組、NSAIDs組的成本-效果比為15.04、9.91，NSAIDs組具有較小的成本-效果比，即每獲得一份效果（疼痛緩解）所需的凈成本NSAIDs更低。從直接成本組成方面分析，PCIA中的芬太尼聯(lián)合輔助藥物如氟比洛芬酯、帕瑞昔布的多模式鎮(zhèn)痛方案藥物總成本與單獨(dú)使用NSAIDs相比較高，故鎮(zhèn)痛藥品成本是造成多模式鎮(zhèn)痛方案（PCIA+NSAIDs）成本-效果高的主要原因。在藥物治療期間，各組中部分患者在治療后出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，對(duì)癥治療后均逐漸消退，各組主要不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，多模式鎮(zhèn)痛方案（PCIA+NSAIDs）醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)成本高于 NSAIDs方案，但事實(shí)證明，除非有特殊情況，兩種方案的安全性是相似的。

綜上所述，單獨(dú)使用NSAIDs是確保有效鎮(zhèn)痛前提下最經(jīng)濟(jì)的方法，但對(duì)于高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、胃腸道出血或其他特殊情況的患者，其鎮(zhèn)痛效果及經(jīng)濟(jì)學(xué)分析有待進(jìn)一步探討。雖然在術(shù)后 1周內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后疼痛控制的總體效果與 NSAIDs相似，且成本略高于NSAIDs；但在術(shù)后最初的2 d內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛的疼痛控制效果優(yōu)于NSAIDs，說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛方法可以幫助患者更加平穩(wěn)舒適的度過(guò)術(shù)后急性疼痛期。因此在管理術(shù)后疼痛時(shí)，應(yīng)綜合有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等多方面進(jìn)行考慮，使患者以盡量少的花費(fèi)、更平穩(wěn)的度過(guò)術(shù)后疼痛期。

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Cost-effectiveness Analysis of two kinds of analgesic regimens in treatment of postoperative pain in orthopedics

Meng An’na Xie Han Yang Changqing Ge Weihong

Objective To investigate the cost－effectiveness of two programs in postoperative analgesic in orthopedics.Methods All 304 cases of patients with moderate to severe postoperative pain in Nanjing Drum Tower Hospital were randomly assigned to receive Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)+NSAIDs,NSAIDs for 7 days.A cost-effectiveness analysis was performed on two groups.Results The effective rates were 77.48%,82.35% respectively in the PCIA,NSAIDs groups,and the total remission rate was 96.03%,96.73% respectively.No serious adverse events occurred in each group.The cost-effectiveness ratios were 15.04,9.91 respectively.Conclusions There was no significant difference in the total remission rate between the two groups after one week.The cost of NSAIDs group were the less,but the pain control effect in t he Multimodal analgesia group was significantly better than in NSAIDs group during the first two days after surgery.

PCIA;NSAIDs;Postoperative analgesic;Orthopedics;Cost-effectiveness analysis

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.004

1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇南京 210008

2中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇南京 211198

孟安娜（1992-），在讀研究生，臨床藥學(xué)專業(yè)。Email:445603172@qq.com

葛衛(wèi)紅（1962-），主任藥師，研究生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥學(xué)。Email：383006724@qq.com.cn